Periduralanästhesie

• Conus medullaris: Conusförmiges, kaudales Ende des Rückenmarks etwa auf Höhe von LWK 1

• Cauda equina: Ausläufer des Rückenmarks (bzw. lumbale und sakrale Spinalnerven)

• Verlauf im Bereich der Brustwirbelsäule steiler als im Bereich der Lendenwirbelsäule (längerer Weg)

Fettgewebe und Venen (Kollateralen der V. cava inferior)

—> Bei intraabdomineller Druckerhöhung (Aszites, Gravidität) sind diese Kollateralen ggf. erweitert, was das Risiko für blutige Punktion erhöht.

• Anzahl der Spinalnerven

  • Insg. 31 (bis max. 33) paarige Nerven

  • 8 zervikal, 12 thorakal, 5 lumbal, 5 sakral, 1–3 coccygeal

• Aufbau der Spinalnerven

  • Hinterwurzel enthält v.a. somato- und viszerosensible Fasern

  • Vorderwurzel enthält v.a. somato- und viszeromotorische Fasern

• Innervationsgebiete der Spinalnerven

  • Somatische Innervation: Segmentale Anordnung der Dermatome

  • Vegetative Innervation

    • Sympathikus liegt zwischen C8 und L2 (thorakolumbal)

      • Th2–5: Organe des Thorax

      • Th5–12: Organe des Abdomens

      • L1–2: Organe des Beckens

    • Parasympathikus liegt im Kerngebiet des N. vagus und zwischen S2 und S4 (kraniosakral)

      • Kranialer Anteil: Leber, Gallenblase, Milz, Niere, Nebennierenrinde, Pankreas, Magen, Teile des Darms

      • Sakraler Anteil: Teile des Darms , Harnblase und -röhre, inneres und äußeres Genital

Absolut

• Ablehnung des Verfahrens durch Patient:in

• Bekannte oder vermutete Allergie gegen Lokalanästhetika

• Lokale Infektion oder Tumorerkrankung an der Punktionsstelle

• Zeitkritische Notfallsituation (bspw. notfallmäßige Sectio caesarea, akute Extremitätenblutung)

• Störung der Blutgerinnung (angeboren oder medikamentös bedingt)

Relativ

• Eingeschränkte Kooperations- bzw. Kommunikationsfähigkeit der zu behandelnden Person

• Vorbestehendes neurologisches Defizit

• Systemische Infektion bzw. Sepsis [96]

• Akutes Extremitätentrauma mit Gefahr eines Kompartmentsyndroms

• Bei alleiniger Anwendung zur intraoperativen Analgesie: Lange oder laparoskopische

  Eingriffe, unbequeme Lagerung

  
  

Spinalanästhesie und Periduralanästhesie

• Erhöhter intrakranieller Druck

• Höhergradige Herzvitien (insb. Aortenklappenstenose), ausgeprägte Hypovolämie bzw. Schock

• Deformitäten bzw. Voroperationen der Wirbelsäule

• Virämie bei primärer genitaler Infektion mit HSV-2 bei Schwangeren

• Langjährige Kopfschmerzanamnese

• Mehrfache frustrane Punktionsversuche (insb. bei Periduralanästhesie)

• Tethered-Cord-Syndrom (nur bei Spinalanästhesie)

Synonym: Epiduralanästhesie

Zentrale Nervenblockade durch Injektion des Lokalanästhetikums in den lumbalen oder thorakalen Periduralraum

• Unterbrechung der Erregungsleitung an den Wurzeln der Spinalnerven (ca. 20–45 min bis zum max. Wirkeintritt )

• Sensible, motorische und sympathische Blockade im Vergleich zur Spinalanästhesie typischerweise etwas weniger stark ausgeprägt

• Ausbreitungsgebiet abhängig von der Punktionshöhe und der Menge des Lokalanästhetikums

• Intensität bzw. Qualität der Wirkung abhängig von der Konzentration des Lokalanästhetikums (Differenzialblock)

Vorteile

• sowohl Single-Shot- als auch Kathetertechnik möglich

• sehr gut zur intraoperativen und postoperativen Schmerztherapie

• Analgesie in der Geburtshilfe

Nachteile:

• im Vgl. zur SPA anspruchsvollere Technik und größeres Gewebetrauma

• teilweise nur einseitige Wirkung trotz korrekter Anlage

• Haut

• subkutanes Fettgewebe

• Lig. supraspinale

• Lig. intraspinale

• Lig. flavum

• —> Periduralraum

• Periduralkanüle

  • Tuohy-Nadel mit gebogener Spitze [1][2]

  • Größe 17–18 G, Länge 9–10 cm

• Basismonitoring: NiRR, 3-Kanal EKG, Pulsocymetrie

• PVK

• Lagerung: sitzend oder liegend (Kissen unter Kopf und zwischen Beine)

• Vertebra prominens: HWK 7

• Unterrand Scapulae: BWK 7

• Unterrand 12. Rippe: BWK 12

• Tuffier-Linie: LWK 4

Aufklärung

Infiltrationsanästhesie der Punktionsstelle: Mepivacain 1% 1-2ml oder Lidocain 1% s.c.

Zuganswege: median (erschwert bei Kalzifikationen, thorakal -> dann ggf. paramedian)

Loss-of-Resistance-Technik [1][2]

1. Punktion des Periduralraumes

   1. Einstich der Periduralkanüle (mediane oder paramediane Punktion)

   2. Vorschieben um ca. 2–3 cm bis ins Lig. interspinale

   3. Entfernen des Mandrins

   4. Aufsetzen einer Spritze mit NaCl 0,9%

   5. Langsames Vorschieben der Periduralkanüle

      • Unter stetigem, leichtem Druck auf den Spritzenkolben

      • Korrektur der Stichrichtung bei Parästhesien oder Muskelkontraktionen

   6. Abrupter Widerstandsverlust bei Erreichen des Periduralraumes

      • Lumbale Periduralanästhesie: 2,5–5 cm

      • Thorakale Periduralanästhesie: 4–8 cm

   7. Merken der Eindringtiefe der Periduralkanüle (wichtig für Katheteranlage)

2. Aspirationskontrolle

   • Dient zur Kontrolle der Lage im Periduralraum [2]

   • Pathologische Befunde siehe: Periduralanästhesie - Problemmanagement

3. Single-Shot-Technik

   • Einmalige Gabe eines Lokalanästhetikums (z.B. Ropivacain), ggf. in Kombination mit Sufentanil

   • Alternativ: Anlage eines Periduralkatheters

Anlage eines Periduralkatheters (PDK)

1. Fixierung der Periduralkanüle in ihrer Position (mit der nicht-führenden Hand)

2. Vorschub des Periduralkatheters über das Lumen der Periduralkanüle in den Periduralraum

3. Rückzug der Periduralkanüle unter gleichzeitigem Fixieren des Periduralkatheters , bis dieser max. 3–5 cm im Periduralraumzum Liegen kommt

4. Fassen des Periduralkatheters, sobald er zwischen Nadelspitze und Hautniveau erscheint

5. Vollständiges Entfernen der Periduralkanüle und Anschluss des Filtersystems

6. Erneute Aspirationskontrolle

7. Lagekontrolle des Periduralkatheters durch PDK-Testdosis zum Ausschluss einer intrathekalen Fehllage

   • Applikation der Menge Lokalanästhetikum, die bei einer Spinalanästhesie verabreicht werden würde

   • Bspw. Bupivacain 0,5% 3 mL (15 mg) oder Bupivacain 0,15% 10 mL (15 mg)

   • Zeichen einer intrathekalen Fehllage: Klinisches Bild einer Spinalanästhesie nach 5 min Wartezeit

• Ropivacain 0,2 - 1%

• Bupivacain 0,125 - 0,5%

• Adjuvanzien: Sufentanil und Morphin zugelassen

Punktionshöhe bzw. Injektionsort: Geschätzte Menge des benötigten Lokalanästhetikums pro betäubtem Segment [2]

• Lumbal: 2–2,5 mL

• Thorakal: 1,5–2 m

• Intraoperativ als Kombi mit Allgemeinanästhesie: thorakolumbal 10ml Ropivacain 0,75% ggf + 10qg Sufentanil

• Intraoperativ als alleinige PDA: lumbal 20ml Ropivacain 0,75% ggf. mit 10qg Sufentanil

  • Allgemein: thorakal 5-15ml, lumbal 15-25ml

  • Wirkbeginn 10-20Min, Wirkdauer 3-5h

• Postoperativ

• Schmerztherapie: Bedarfsgerechte Bolusgabe 10-15ml Ropivacain 0,2%, kontinuierliche Infusion 6-14ml/h