Innere: HRST

= PQ-Zeit ist auf > 200 ms verlängert

• Sinusknotenfrequenz = HF

• kann auch bei Gesunden auftreten (z.B. Sportler mit erhöhtem Vagotonus) und hat allein genommen keinen pathologischen Wert

= “Wenchebach”

• PQ-Zeit nimmt mit jeder Herzaktion zu

• Zunahme der PQ-Zeit setzt sich bis zum vollständigen Fehlen einer Herzaktion nach einer regulären Vorhoferregun (normale P-Welle) fort

• Sinusknotenfrequenz > HF, meist rhyhtmisch mit plötzlicher Pause, dadurch häufig Reduktion der HF auf bradykarde Werte

= “Mobitz”

Vereinzelter oder regelmäßiger Ausfall eines QRS-Komplexes nach vorangegegangener P-Weller, die PQ-Zeit bleibt dabei konstant

• 2:1-Überleitung: regelmäßige AV-Blockierung, bei der jede zweite Vorhoferregung (P-Welle) auf die Kammer übergeleitet wird -> HF = 1/2 Sinusfrequenz

• 3:1-Überleitung: regelmäßige AV-Blockierung, bei der nur jede dritte Vorhoferregung auf die Kammer übergeleitet wird -> HF = 1/3 Sinusfrequenz

Die Pause entspricht einem doppelten PP-Intervall

Da der AV-Block II° Typ 2 “Mobitz” in einen AV-Block III° übergehen kann, stellt er einen Notfall dar

= “totaler AV-Block”)

• komplette Unterbrechung der Überleitung von Vorhof zur Kammer

• P-Wellen und ORS-Komplexe kommen unabhängig voneinander, aber regelmäßig im EKG vor

• Bradykarder Kammerersatzrhythmus:

  • sekundär (AV-Knoten): ca. 40-50/min

  • tertiär (His-Bündel oder Tawara-Schenkel): ca. 20-30/min

• je peripherer das Autonomiezentrum:

  • desto langsamer der Ersatzrhythmus

  • desto derformierter (verbreiteter) der QRS-Komplex

  • desto schlechter die Prognose

• ein akut auftretender AV-Block III° kann aufgrund einer langen präautomatischen Pause zu einem Adams-Stokes-Anfall führen

• i.d.R. keine Therapie notwendig

• ggf. kausale Therapie

  
  

  II° Typ 1

• bei symptomatischem AV-Block oder Hinweisen auf inta-/infrahisären AV-Block: ggf. Implantation eines Herzschrittmachers

Implantation eines Herzschrittmachers (meist DDD)

Akut bei kardiogenem Schock

• Reanimation

• Primär: Atropin 0,5 - 1,0 mg i.v. (kontraindiziert bei infrahisärem AV-Block)

• Sekundär: Adrenalin

Subakut nach Stabilisierung

• Anlage eines temporären Herzschrittmachers auf der Intensivstation

Nach erfolgreicher Stabilisierung

• Permanente Herzschrittmacherversorgung (meist DDD)

350-600/min

• Frequenz: 250-450/min

• typisches kontinuierliches “Sägezahnmuster” in II, III, aVF anstelle von P-Wellen, meist rhythmisch

• KF: 140/min (bei Bradykardy V.a. AV-Block)

• Rhythmische Kammeraktion: 2:1, 3:1, und 4:1-Überleitungen

• Typisch (ca. 85%): arrhythmogene Erregungsausbreitung erfolgt als Makro-Reentry-Kreislauf des rechten Vorhofs

• Atypisch (ca. 15%): Sägezahnmorphologie der Vorhofaktivität, die nicht in das Polaritätenmuster des typischen Vorhofflatterns passt

Therapie

Medikamentös wie VHF, bei typischem Vorhoffflattern ist jedoch eine Katheterablation (Isthmusablation) zur Rhythmuskontrolle erfolgsversprechend

= zur Einordnung von Symptomen, die durch VHF verursacht werden

Ziel: Entscheidungshilfe bezüglich des angestrebten Therapieziels (Rhythmuskontrolle oder Frequenzkontrolle)

EHRA I: Asymptomatisch

EHRA II: Leichte Symptome, Alltagskompetenz erhalten

EHRA III: Schwere Symptome, Alltagskompetenz eingeschränkt

EHRA IV: Massive Symptome, keinerlei Alltagskompetenz

—> statt VHF zu beenden wird ein normofrequentes VHF angestrebt

Indikation: Basistherapie bei jeder Form des tachykarden VHF

-> i.d.R. reicht > 110/min zur Symptomkontrolle aus, eine strikere Frequenzkontrolle ( < 80/min) sollte nur bei fortbestehenden Symptomen durchgeführt werden

Therapeutische Optionen

1. Wahl: Betablocker (z.B. Metoprolol 25-100mg 2xtgl. , Bisoprolol 2,5-10 mg 1xtgl. )

2. Calciumantagonisten vom Verapamil-Typ bei Kontraindikationen für Betablocker

! dürfen nicht kombiniert werden aufgrund der Gefahr von AV-Blockierungen

1. TAA aufgrund Hyperthyreose: Propranolol (10-40 mg 3xtgl.)

2. Wenn Monotherapie nicht ausreichend Kombination mit Digitalis

Ultima ratio:

Implantation eines Herzschrittmachers und Katheterablation des AV-Knotens

• Atropin

• Ocriprenalin

• Anlage eines temporären Herzschrittmachers, ggf. mit Anschluss einer definitiven Herzschrittmacherimplantation

• Kardioversion

= Kardioversion

Indikation: bei Symptompersistenz trotz Frequenzkontrolle bzw. Aussicht auf lange Rezidivfreiheit nach Kardioversion

Notfallindikation: TAA mit kardialer Dekompensation und hämodynamischer Instabilität, i.d.R. als elektrische Kardioversion

Möglichkeiten:

• Elektrisch: nach Sedierung des Patienten mit der Herzaktion synchronisierte transthorakale Applikation von biphasischem Gleichstrom über einen Defribrillator - es erfolgt ein kontinuierliches EKG-Monitoring

• Medikamentös:

  • Ic: Flecainid, Propafenon

  • III: Amiodaron, Dronedaron, Sotalol

• Interventionell: Herzkatheteruntersuchung mit elektrischem Mapping der Erregungsleitung und -ausbreitung, nach Identifikation von Bildungszentren für ein Vorhofflimmern erfolgt eine Ablation

C: Chronische Herzinsuffizienz (auch Mitralklappenvitium)/linksventrikuläre Dysfunktion (LVEF ≤ 40%)

H: Hypertonus (arterielle Hypertonie)

A2: Alter ≥ 75 Jahre

D: Diabetes mellitus

S2: Schlaganfall/TIA/Thrombembolie

V: Vaskuläre Vorerkrankung, KHK, pAVK, Aortenplaque

A: Alter 65-74 Jahre

Sc: Weibliches Geschlecht

H: Hypertonus

A: Abnorme Funktion der Niere oder Leber (jeweils 1 Punkt falls zutreffend)

S: Schlaganfall

B: Blutungsneigung (z.B. bekantte Hämophilie)

L: Labile INR-Werte (unter Therapie mit Vitamin-K-Antagonist)

E: Elderly, Alter > 65 Jahre

D: Drugs, Einnahme von Thrombozytenaggregationshemmern, NSAR (1 Punkt) oder Alkoholabusus (1 Punkt)

Ab mehr als 2 Punkten besteht ein hohes Blutungsrisiko: keine Kontraindikation für Antikoagulation, optimierbare Risikofaktoren sollten optimal behandelt bzw. eingestellt werden. Die Einstelllung und Überwachung einer Antikoagulation erfordert besondere Sorgfalt. Alternativ kann bei VHF ein Vorhofohrverschluss in Erwägung gezogen werden.

• schenkelartig veränderte, reglmäßig breite (≥ 0,12 s) QRS-Komplexe

• HF 100-120/min

• mehr als 4 aufeinanderfolgende VES

• monomorph: identischer Ursprung

• polymorph: multiple Ursprungsorte im Ventrikel

• anhaltend: > 30s

• AV-Assoziation: P-Wellen erfolgen unabhöngig von QRS-Komplexen

Kausaltherapie

• Überprüfen der Digitalismedikation

• Ausgleich des Elektrolytstatus (z.B. Kalium)

• Revaskularisation bei KHK

Akuttherapie

• Gute Pumpfunktion: Ajmalin

• HI: Amiodaron

• Kardiogener Schock, Lungenödem, Therapieversagen -> elektrische Kardioversion

• Torsade de Pointes -> Magnesiuminfusion

• Pulslose ventrikuläre Tachykardie -> Defribrillation

Prophylaxe

• Beta-Bloker

• Antitachykarde Schrittmachertherapie bzw. ICD

• Katheterablation

Kammerfrequenz 250-320/min, meist fließender Übergang zu Kammerflimmern

• arrythmische hochfrequente Flimmerwellen > 320/min

• unregelmäßige Undulationen, keine einzelnen QRS-Komplexe mehr abgrenzbar

Reanimation bei Kammerflimmern

• Defribrilaltion mit mind. 150 Joule biphasisch (360 Joule monophasisch)

• zweiminütige Herzdruckmassage (30:2)

• Kontrolle, ggf. wiederholen

• Gabe von Adrenalin i.v./intraossär (1 mg alle 3-5 min)

• Falls initiale reanimationsmaßnahmen ohne Erfolg: Gabe von Amiodaron i.v. (intraossär (300 mg nach der 3. Schockgabe, nach 5. Schock evtl. nochmal 150 mg)

Beseitigung potenziell reversibler Ursachen

• Ausgleich von Elektrolytstörungen (Kalium, Magnesium)

• Therapie der Grunderkrankung (z.B. Myokardinfarkt, LAE)