VL 7 - Dissoziative Störungen

• Störung und/oder Unterbrechung der normalen Integration von Bewusstsein, Gedächtnis, Identität, Emotionen, Wahrnehmung oder Verhalten

• Dissoziation = Mechanismus, der es ermöglicht, verschiedene mentale Prozesse und Inhalte voneinander getrennt zu halten.

• Auftreten in/ nach extremen/ traumatischen Situationen

• Funktionale Sichtweise: Dissoziationspotenzial erlaubt Individuen bei Lebensgefahr die Aufrechterhaltung eines Minimums an Handlungskontrolle, Selbstsicherheit und Identitätsgefühl

Beispiele

• Ein Mensch hat noch während eines traumatischen Ereignisses das Gefühl, sich in eine "agierende" und "beobachtende" Person zu spalten.

• Ein Vergewaltigungsopfer hat noch nach Jahren psychogene Schmerzen im Unterleib, obwohl das auslösende Ereignis aufgrund einer traumatisch bedingten Amnesie nicht erinnerbar ist.

• Verlust der psychischen Integration des Erlebens und Handelns

• Gestörte Erfahrung der Ganzheitlichkeit der eigenen Person

• Selten als Einzelstörung, häufig eingebunden in komplexe Prozesse der Verarbeitung traumatischer Erfahrungen

• Teil anderer Traumafolgestörungen und anderer psychischer Störungen

• PTBS, Depression, Schizophrenie, Borderline-Persönlichkeitsstörung

1. Unfähigkeit, sich an wichtige autobiografische Informationen zu erinnern, die in der Regel traumatischer oder belastender Natur sind, und die nicht als gewöhnliche Vergesslichkeit zu werten ist

2. Symptome verursachen in klinisch bedeutsamer Weise Leiden oder Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen

3. Keine Folge von Substanzwirkung oder Krankheitsfaktor (z.B. Schädel- Hirn-Trauma oder neurologische Erkrankung)

4. Störungsbild nicht besser erklärt durch Dissoziative Identitätsstörung, Posttraumatische Belastungsstörung, Akute Belastungsstörung, Somatische Belastungsstörung oder Neurokognitive Störung

Bestimme ob: Mit dissoziativer Fugue

• Lokale Amnesie: vollständiger Gedächtnisverlust einer zeitlich eingrenzbaren Periode

• Selektive Amnesie: umfasst nur bestimmte Ereignisse eines umgrenzten Zeitabschnittes

• Generalisierte Amnesie: kompletter Gedächtnisverlust für die eigene Lebensgeschichte, auch der eigenen Identität (selten!)

• Kontinuierliche / Andauernde Amnesie: ein noch fortbestehender anterograder Amnesieprozess (Unfähigkeit, neu aufgetretene Ereignisse kognitiv zu integrieren und zu erinnern).

• Systematisierte Amnesie: Erinnerungsverlust von bestimmten Kategorien von Informationen (z.B. Erinnerungen an die eigene Familie oder an bestimmte Personen).

A. Das Vorliegen andauernder oder wiederkehrender Erfahrungen der Depersonalisation, Derealisation oder von beidem:

1. Depersonalisation: Erfahrungen der Unwirklichkeit, des Losgelöstseins oder Sich-Erlebens als außenstehender Beobachter bezüglich eigener Gedanken, Gefühle, Wahrnehmungen, des Körpers oder Handlungen

2. Derealisation: Erfahrungen der Unwirklichkeit oder des Losgelöstseins bezüglich der Umgebung

1. Intakte Realitätsprüfung während Depersonalisations-/Derealisationserfahrung

2. Symptome verursachen in klinisch bedeutsamer Weise Leiden oder Beeinträchtigungen in

   sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen

3. Keine Folge von Substanzwirkung oder Krankheitsfaktor (z.B. Schädel-Hirn-Trauma oder neurologische Erkrankung)

4. Störungsbild nicht besser erklärt durch andere psychische Störung (z.B. Schizophrenie, Depression, Panikstörung, Posttraumatische Belastungsstörung, Akute Belastungsstörung)

• Vorhandensein von zwei oder mehr unterscheidbaren Persönlichkeitszuständen

• Verändertes Bewusstsein des eigenen Selbst: Gefühl, depersonalisierter Beobachter ihrer „eigenen“ Sprache und Handlung zu werden, auch Wahrnehmung von Stimmen oderunabhängige Gedankenströme, die nicht kontrollierbar sind

• Verändertes Bewusstsein des eigenen Handelns: starke Affekte, Impulse, Sprache und Handlungen, die nicht als eigene erkannt oder kontrolliert werden können, als ich-dyston und verwirrend erlebt

• z.B.Körper kann sich unterschiedlich anfühlen (wieder eines Kindes oder anderen Geschlechts)

• Bruch der Identität wird meist nicht offen gezeigt

• Teils sind Bewusstseinsbrüche und Amnesien nicht vollständig bewusst

1. A: Störung der Identität, gekennzeichnet durch zwei oder mehr unterscheidbare Persönlichkeitszustände (in einigen Kulturen auch als das Erleben von Besessenheit beschrieben)Deutliche Diskontinuität des Bewusstseins des eigenen Selbst und des Bewusstseins des eigenen Handelns, begleitet von damit verbundenen Veränderungen des Affekts, des Verhaltens, des Bewusstseins, des Gedächtnisses, der Wahrnehmung, des Denkens und/oder sensorisch-motorischer Funktionen Merkmale und Symptome können von anderen beobachtet oder von der Person selbst berichtet werden

2. B: Wiederkehrende Lücken bei der Erinnerung alltäglicher Ereignisse, wichtiger persönlicher Informationen und/oder traumatischer Ereignisse, nicht als gewöhnliche Vergesslichkeit zu werten

3. C: Symptome verursachen in klinisch bedeutsamer Weise Leiden oder Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen

4. D: Kein normaler Bestandteil breit akzeptierter kultureller oder religiöser Praktiken

5. E: Keine Folge von Substanzwirkung oder Krankheitsfaktor

• PTBS: Im Rahmen der PTBS Amnesien, Depersonalisierungs- / Derealisationserleben möglich  Komorbide Diagnose einer Dissoz. Stö. bei umfassender Symptomatik

• Neurokognitive Störungen: Gedächtnisverlust (im Gegensatz zu dissoziativer Amnesie) in Verbindung mit kognitiven, sprachlichen, affektiven, Aufmerksamkeits- oder Verhaltensstörungen

• Substanzkonsumstörungen: amnestische Episoden nur im Kontext von Intoxikationen • Oft schwierig, da auch bei dissoziativer Amnesie Alkoholkonsum

• Psychotische Störungen: gerade bei DIS schwierige Differenzialdiagnose, da auch Auftreten von Stimmen und Halluzinationen.

• Bei DIS: Symptome durch alternierende Identitäten verursacht, keine wahnhaften Erklärungen und formalen Denkstörungen

• Borderline-Persönlichkeitsstörung: häufig dissoziative Symptome und Instabilität des Selbstbildes->Komorbide Diagnose möglich

• Insgesamt: Häufigkeit der Störungen ist schwer einschätzbar • Dissoziative Amnesie

• 12-Monats-Prävalenz: 1,8%

• Lebenszeitprävalenz: 7,5%

• Depersonalisations-/Derealisationsstörung

• Lebenszeitprävalenz: 2,5%

•

Dissoziative Identitätsstörung

• Lebenszeitprävalenz:1 %

• Inpsychiatrischen Settings bis zu 5%

• Große Prävalenzschwankungen, kulturelle Variabilität

Dauer vergessener Ereignisse: Minuten bis Jahrzehnte Generalisierte Amnesie: meist plötzlicher Beginn Wiedererinnerung (schrittweise) auch nach Jahren möglich

• Bei Wiedererinnern erhebliche Belastung, Suizidalität oder PTBS-Symptome möglich Einflussfaktoren für Verlauf:

• Herausnahme austraumatischen Umständen-> kann Wiedererinnerung fördern

Biographisch bei 90% multiple Formen interpersonellen körperliche und sexuellen Missbrauchs in Kindheit / Adoleszenz

Häufig selbstverletzendes und suizidales Verhalten, >70% Suizidversuche in Vorgeschichte

Auslöser für psychische Dekompensation und offensichtliche Identitätsveränderungen

• Herausnahme aus der traumatisierenden Situation

• die Kinder der Person erreichen dasselbe Alter, indem die Person ursprünglich missbraucht oder traumatisiert wurde

• Spätere traumatische Ereignisse scheinbar belangloser Art, wie kleinere Autounfälle

• der Tod oder das Auftreten einer tödlichen Erkrankung bei den missbrauchenden Personen

Enger Zusammenhang mit subjektiv extrem belastenden Ereignissen und Traumatisierungen der unterschiedlichsten Art:

− Dissoziation als ein Weg, Situationen mit nicht entrinnbarem schweren Stress zu bewältigen (Protektionshypothese)

− Dissoziation ist oft begleitet von Analgesie und Gedächtnisstörung

• Psychotherapie

• Methode der Wahl, cave: wenig systematische empirische Evidenz

• Cochrane Review: Positive Wirksamkeitsbelege für Hypnose und KVT1

• ZentraleAspekte:

  • Diagnosevermittlung

  • Copingstrategien für dissoziative Symptome

  • Verbesserung der Emotionsregulation

  • Traumafokussierte Therapie

    • Pharmakotherapie

  • Cave: wenig empirische Belege

  • Systematischer Review (k = 5 Studien): positive Wirksamkeitsbelege für Paroxetin (SSRI) und Naloxon (Opioid-Blocker)2

• Dissoziative Störungen sind durch eine Störung / Unterbrechung der normalen Integration von Bewusstsein, Gedächtnis, Identität, Emotionen, Wahrnehmung oder Verhalten gekennzeichnet.

• Insgesamt sind sie vermutlich eher selten und werden oft nicht erkannt.

• Dissoziative Alltagsphänomene und Dissoziative Symptome bei anderen psychischen Störungen (z.B. Emotional-instabile Persönlichkeitsstörung, PTBS) sind häufig, was die Diagnose / Differenzialdiagnose erschwert.

• Unser Wissen zur Ätiologie ist ad dato begrenzt.

• Es gibt einige positive Wirksamkeitsbelege für Psychotherapie und Pharmakotherapie, es sind jedoch mehr gute Studien notwendig.