Pankreas
Funktionen
Endokrine Funktion
= Produktion von Glucagon und Insulin (Blutzuckerregulation)
Exokrine Funktion
= Produktion von Verdauungsenzymen und Pankreassekret
Pankreassekret täglich 1,5 - 2 Liter
Symptome treten erst auf, wenn 90 % der exokrinen Pankreasfunktion ausgefallen sind
Pankreassekret
Wasser und Ionen (HCO3- und Cl-)
HCO3- und Cl- werden in umgekehrten Verhältnis sezerniert
Sekretmenge ↑ = HCO3- ↑ = Cl- ↓
Verdauungsenzyme
Proteolytische Enzyme: Trypsin, Chymotrypsin, Elastase, Carboxypeptidase
werden als inaktive Zymogene sezerniert (Eigenschutz)
Proteaseinhibitoren
Amylase, Lipase, Nuklease
werden in aktiver Form sezerniert
können körpereigenes Gewebe nicht angreifen
Nervale und Hormonelle Regulation
Nervale Regulation: N. vagus
Hormonelle Regulation:
Reizung der Duodenalschleimhaut durch HCl, Gallensäure, Nahrungsmittel = Hormonsekretion
Sekretin = Sekretion von H2O und HCO3-
Pankreozymin (CCK) 0 Sekretion von Enzymen
Akute Pankreatitis
Definition und Inzidenz
Primär sterile Entzündung der Bauchspeicheldrüse
gekennzeichnet durch unphysiologische Enzymaktivierung
Bis zu 20/100.000 / pro Jahr in Deutschland
Höher in USA und Finnland
Ätiologie
Gallenwegserkrankung (biliäre Genese) 55%
Alkoholabusus 35%
Andere Ursachen:
Medikamente
Post ERCP Pankreatitis (5 - 10%)
Hereditäre Pankreatitis
Hypertriglyceridämie
Infektionen (z.B. Mumps, Coxsackie B)
Autoimmun Pankreatits
Pancreas divisum
Wurmbefall mit Ascariden in den Gallengängen
Pankreastransplantation (Abstoßungsreaktion o. Infektion)
Klinik
Leitsymptome:
Oberbauchschmerzen + Anstieg von Pankreasenzymen
Akuter Beginn mit heftigen Abdominalschmerzen (90 %),
Ausstrahlende Schmerzen in alle Richtungen
Weitere Symptome:
Übelkeit, Erbrechen
Meteorismus, paralytischer Ileus
Aszites, Ikterus
Fieber, Hypotonie, Schockzeichen
EKG Veränderungen
Gesichtsrötung
Pleuraerguss (links), Blaue periumbikale Flecken
Klassifikation
Atlanta Klassifikation
Diagnose auf der Basis von mind. 2 der 3 Kriterien zu stellen:
Bauchschmerzen
Lipase Erhöhung (> 3 fach der Norm)
Pathologischer Befund bei Ultraschall oder KM CT Abdomen
Pankreatitis
Diagnostik (Akut, biliär, nekrotosierend)
Verlauf
Phase: Pankreasödem /-nekrose: Pankreasenzyme, CRP, Leukozyten ↑
Phase: Ausheilung
Phase: Fakultativ bei Nekr.: Sepsis, Abszess, Leukozytose, CRP↑
Pathogenese
Gallenwegserkrankung: z.B. Gallenstein verursacht Stau und somit Rückfluss durch ductus pancreaticus = Entzündung in Pankreas; am häufigsten, bedingt durch Stau der Gallenwege
Schweregrad
Formen der Pankreatitis
Pankreasenzymdiagnostik
Amylase: nicht pankreasspezifisch; kein Zusatznutzen
Lipase und Elastase: pankreasspezifisch
idR. Lipase Wert über dem 3 fachem Normwert
max. Wert ist idR. nach 24h erreicht
Bestimmung der Lipase im Serum bei akuter Pankreatitis genügend
Bestimmung der Lipase reicht zur Diagnosenstellung nicht aus
Ursachen falsch positiver Ergebnisse
Makroamylasämie = Komplexbildung von Amlylasen und Polysacchariden; nicht renal eliminierbar
Familiäre idiopathische Hyperamylasämie = Autosomal dominant vererbt; meist ohne Krankheitswert
Gullo Syndrom = seltene benigne Pankreas Hyperenzymämie
Niereninsuffizienz = Erhöhte Lipase-/ Amylasewerte (werden renal eliminiert)
Bildgebende Verfahren
Sonografie und Endosonografie
Vergrößerte, unscharf begrenzte Pankreasloge
Nekrosen
Abszesse
Pseudozysten
Nachweis eines Peritoneal-/ Pleuraergusses
Nachweis von Gallensteinen
Abdomenübersicht (kein Standard mehr)
Pankreasverkalkungen (chronische Pankreatitis)
Gallensteinschatten
Luftgeblähte Magen Darm Abschnitte, bes. im linken Ober-/Mittelbauch
CT mit Kontrastmittel
Nach 3 - 5 Tagen bei fehlender klinischer Besserung des Patienten
Leichte Pankreatitis: Interstitielles Pankreasödem
Schwere Pankreatritis: Pankreasnekrosen, evtl. Abzessstraßen
Thorax-Röntgen: Plattenatelektasen, Pleuraergüsse, basale Pneumonie
MRCP und ERC
Sonografiegesteurte Feinnadelpunktion
Nekroseverdächtiger Pankreasareale mit Zytologie (Nachweis nekrotischer Zellen)
Mikrobiologie (Nachweis infizierter Nekrosen)
Bakterien und Pilzen der Darmflora:
E.coli, Enterokokken, Klebsiellen, Pseudomonas a.
Ein CT mit KM am ersten Tag der Symptomatik ist in der Aussagekraft unsicher und erhöht das Risiko
für ein Nierenversagen. Nekrosen lassen sich jedoch nur im KM unterstützten CT sicher nachweisen.
Prognostische ungünstige Parameter
→ Verlegung auf die ITS
Laktatdehydrogenase: 350U/l
Vigianzstörung, Pleuraerguss (meist links)
Anstieg der Nierenretentionsparameter Harnstoff und Kreatinin
Alter > 60 Jahre, BMI > 30
Vorliegen eines SIRS: > 2 der folgenden Kriterien:
Serum Kalziumkonzentration < 2 mmol/l, Hyperglykämie
Hämatokrit: > 50 % Volummangel
SIRS
Parameter
Puls > 90/min
AF > 20/min oder pCO2 < 32 mmHg
Temperatur > 38°C
Leukozyten > 12.000/μl oder < 4.000/μl
Allgemeines Vorgehen bei Akutem Abdomen
Anamnese: Ulkus? Gallensteine?
Entwicklung des Schmerzes (perakut: Perforation)
Schmerzcharakter, Ausstrahlung (z.B. bei Ureterstein)
Bruchpforten (Leisten, Nabel)
Auskultation (paralytische „Grabestille“ oder klingende Geräusche)
Rektale, gynäkologische Untersuchung
Temperatur (rektal, axillär)
Labor (Troponin, Lipase, Blutzucker, Harnstatus, Blutbild, Kreatinin, Elektrolyte)
EKG, Echokardiografie
Sonografie, Röntgen Thorax + Abdomenübersichtsaufnahme, Spiral-CT
Konservative Therapie (ink. AB Namen)
iv. Hydrierung innerhalb der ersten 24 h, Elektrolyt- und Glukosesubstitution
Indikation: Hypovolämie
idR. mind. 3 - 4 Liter/24 h erforderlich (innerhalb der ersten 24h!!)
Erhebliche Prognose Verbesserung!
Kostaufbau so früh wie möglich (oral)
Übelkeit/ Brechreiz kurzfristig enterale Ernährung
Nahrungskarenz ist nicht indiziert
Analgetika nach Bedarf
Thromboembolieprophylaxe
Prophylaxe eines Stressulkus bei schweren Verlaufsformen
Antibiotika: Carbapeneme, Ciprofloxacin, Cephalqsporine der 3. Gen
Therapie von Komplikationen (z.B. akutes Nierenversagen)
Relevanz des Nahrungsaufbaus
Mangelnde Ernährung: Rückgang der Darmflora
Verlust der intestinalen Barriere = Angriff der Mucosa = Komplikationen
dh. Nahrung = Zottenpflege
Zeitpunkt der Ernöhrung: so schnell wie möglich: 3 stufiger Kostaufbau
Stufenweiser Nahrungsaufbau
Antibiotikatherapie Indikation
Carbapeneme, Ciprofloxacin, Cephalqsporine der 3. Gen
Nicht zwanghaft indiziert
Schafft vermeidbare Probleme, Multiresistente Keime, Kompl.
Patienten mit:
(Peri)pankreatischem Verhalt (AFC, ANC, WON, Pseudozysten)
+ klinischer Verschlechterung
+ Fieber (> 38.5° C)
oder bei Hinweis auf anderen Fokus wie pulmonalen, urogenitalen Fokus z.B. Katheterinfektion
Minimal invasive Therapie
Choledochussteine: endoskopische Papillotomie (EPT) + Steinextraktion in Rahmen einer ERCP
Pankreaspseudozysten
50 % d.F. bilden sich spontan zurück
Symptomatische Pseudozysten > 5 cm: interventionelle Drainage
Infizierte Nekrosen und Pankreasabszesse: „Step-up“ Vorgehen
CT gesteuerte perkutane oder endoskopische Drainage
bei ausbleibender Besserung: retroperitoneale Nekrosektomie
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