6. Sitzung Zwangsstörungen

• Zwangsstörungen sind umgebaut wurden im DSM5 (bei DSM4 bei Angststörungen angesiedelt)

• Angst, dass mir oder anderen Menschen was schlimmes zustößt, wenn ich die Handlung nicht durchführe

• Befürchtung, das ich jemanden überfahren haben könnte (Radfahrer usw.) Muss die Strecke 10x abfahren schließend -> von Ängsten und Befürchtungen geprägt

• müssen Zeitaufwendig sein (mehr als eine Stunde am Tag)

• Sollte spezifizieren, das Menschen gute Einsicht über Zwangsgedanken Impulse haben

• kann mit oder ohne Ticstörung klassifiziert werden (Häufige Komorbidität)

• evl. Im Kindes Alter Ticstörung und später Zwangsstörung usw.  

• Körperdysmorphe Störung: Befürchtungen bzgl. vermeintlichen körperlichen Makels (oft Haut, Haare, Nase, Gesicht) & repetitives Verhalten (z.B. Kontrolle im Spiegel, Rückversicherung bei anderen)

• Pathologisches Horten: Schwierigkeiten beim Entsorgen von Besitztümern unabhängig von (Nutz-)Wert, oft Einschränkungen Wohnraum; oft Sammeln, ggf. Kaufen, Mitnehmen, Stehlen (Wohnung manchmal sehr voll -> können nicht mehr abwaschen, sich nicht mehr pflegen, weil Bad zugestellt ist)

• Trichotillomanie: Störung der Impulskontrolle mit wiederkehrendem Ausreißen von Haaren, das Pat. nicht/unzureichend stoppen können (wurde mit dazu genommen, nicht selten; gibt Spektrum auch hier: wenig bis hin zu mehr leidvoll; Betroffene die keinen leidensdruck haben und andere mit starker Ausprägung usw.)

• Dermatillomanie: Störung der Impulskontrolle mit sichtbaren, teils schwerwiegenden Manipulation der Haut, oft Versuch der Verheimlichung („schlechte Angewohnheit“) -> kann sich entzünden usw.: Eher der Versuch dies zu verheimlichen vor anderen

• Substanzinduziert: Symptome im Kontext von Substanz (oft Amphetamine oder Kokain) -> wichtig dies abzurenzen von Zwangsstölrung im engeren Sinne -> wenn es im dem Kontext auftritt kann man es nicht als Zwangsstörung im engeren Sinne diagnostizieren

• Im Zusammenhang mit anderer Erkrankung: z.B. striatale Hirnläsionen, Chorea minor Sydenham, Infektionen Streptokokken der Gruppe A, Pedriatric Acute Onset neuropsychiatric Syndrome -> orgnaische Erkrankungen teilweise zeitlich korreliert

-> Abgrenzen oft notwendig

-> z.B. Körper Dismoprhe Störung ist was anderes als die körper chema Störung bei Essstörung

-> Hohen Leidensdruck häufig, mit unter auch starke Überschenidung mit Wahrnhaften Pfänomenen usw.

-> Diagnose Manuale stehen immer vor der Herausforderung, wie bringen wir Störungsbereiche anhand ihrer Phänomene zusammen

-> Änderungen über die Jahre: Experten Meinen das es hilfreich ist, diese besser dort abzubilden als an anderer Stelle

Für die Diagnose sollen wenigstens 2 Wochen lang an den meisten Tagen Zwangsgedanken oder Zwangshandlungen oder beides  nachweisbar sein; sie müssen quälend sein oder die normalen Aktivitäten stören:

1. Sie müssen als eigene Gedanken oder Impulse für die Pat. erkennbar sein

2. Die Gedanken, Vorstellungen oder Impulse müssen sich in unangenehmer Weise wiederholen; mindestens 1 Gedanke / Handlung als unangemessen / „unsinnig“ erkannt

3. Wenigstens einem Gedanken oder einer Handlung muss noch,  wenn auch erfolglos, Widerstand geleistet werden, selbst wenn  sich die Pat. gegen andere nicht länger wehren (-> bei chronischen Patienten schwieirg, weil häufig nicht mehr erkennbar)

4. Der Gedanke oder die Handlungsausführung dürfen nicht an sich angenehm sein (einfache Erleichterung von Spannung und Angst wird nicht als angenehm in diesem Sinne betrachtet)

ICD-10 Unterscheidet zwischen diesen Arten von Zwangsstörungen

-> Einteilungen werden mit Faktorenanalysen, Clusteranalysen usw. gemacht

-> aber auch inwiefern sie auf Behandlungen ansprechen

-> Diagnose: Patienten, die bestimmte Aspekte haben und nicht auf Therapie/ Medikamente ansprechen, deshalb brauchen sie eigene Kategorie für angemessene Behandlung

Zwangsgedanken: was ist daran herausfordern (z,B. im Gegensatz zu Zwangshandlungen?)

• Z.B. Schwester, die Angst davor hat, Schwester weh zu tun -> Personen kommen in innere Not, allein wegen dem Gedanken, der Schwester was anzutun

• Handlungen leichter kontrollierbar als Gedanken (kann bei Handlung am Symptom arbeiten; bei Gedanklicher Ebene Schwierig)

• Zwangsspezifische Handlungen wie z.B. ich darf den Boden usw. nicht berühren: Kann das besser behandeln, z.B. etwas bauen, sodass ich Boden nicht berühre usw.

• Kann auf Gedanken Ebene schwieriger Verhindern, das Person Gedanken ausführt (Gegengedanken usw. trainieren)

• Zwangshandlungen sichtbar (Gedanken für Außenstehende nicht sichtbar)

Zwangshandlung:

• Unterdrückung etc./ Gegendeanken von Zwangsgedanken

  
  

• Zahlen nicht auswendig lernen

• Kommen häufig vor

• gibt weniger Geschlechtsunterscheide insgesamt in gesamt Prävalenz (auch wenn es möglicherweise Geschlechterunterscheide gibt in Bezug auf z.B. Kontroll- oder Wachszwänge)

• Zwangsstörung ohne was anderes (Komorbidität) i.d.R. selten

• Kein Einfluss von sozialer Schicht

• Prävalenzraten kulturunabhängig (aber kulturspezifische Inhalte von z.B. Zwangsgedanken)

• Familiäre Häufung (besonders bei Beginn im Kindesalter)

• Zwillingsstudien: erhöhte Konkordanzrate bei eineiigen vs. zweieiigen Zwillingen, aber (wie oft) keine/kaum eindeutigen genetischen Risikomarker (eher individuelle komplexe Gemängellage von versch. Risikofakoren)

• Neurobiologisch: Modell der frontostriatalen Hyperaktivität (siehe Pauls et al., 2014); aber unklar, ob Korrelation oder Kausalität (-> WSK hoch, dass ich in Experimenten mit Zwnagsstörungen auch Veränderungen/Aktivierung bestimmter Areale habe)

• Weitere mögliche Risikofaktoren: Komplikationen um die Geburt herum, höheres Alter der Eltern, Infektionen im Kindesalter etc. —> aber eher unspezifisch (noch relativ offen, braicht noch viel Forschung)

• Immer erfragen, da oft nicht spontan berichtet (z.B. Scham); normalisierend, taktvoll & offen

  -> wird selten von den Betroffenen selbst erkannt/ berichtet -> Scham, Angst vor Diagnose usw.)

-> Offenheit: Zwnagsstörungen abgrenzen zu anderen Störungen, z.B. Wahnstörungen

-> oft Fehldiagnose

-> Person wahnhaft -> muss nicht zwangsläufig an Wahnstörung leiden

• Tendenz zur Bagatellisierung & vermeintlichem Unwillen, darüber zu sprechen (therap. Arbeitsbeziehung beachten!)

• Am besten: Interview, Fragebögen & Verhaltensbeobachtung (bzw. fremdanamnestische Informationen)

  -> Multimodal am besten; Familien Mitglieder mitdazuholen -> betroffen oder halten das Zwangsverhalten teilweise aufrecht, Wollen Personen entlasten, indem sie AUfgabne übernehmen, aber auf Dauer nicht wirksam

• Symmetriebedürfnis: In Fußgängerzone z.B. Kennen viele auch aus eigenen Alltag

• häufig beides: Zwnagsgedanken & Handlungen

Typische dysfunktionale kognitive Annahmen

• Perfektionismus („Unvollkommenheit & Fehler inakzeptabel“)

• Gefahrenüberschätzung („Überschätzung von Wahrscheinlichkeit und Intensität negativer Ereignisse“)

• Überbewertung von Gedanken („Gedanke ist genauso wie Handlung“)

• Überhöhte Verantwortungsüberzeugung („Überschätzung eigener Verantwortlichkeit und Kontrolle in Bezug auf Ereignisse“)

• Unsicherheitsintoleranz („vollkommene Sicherheit ist notwendig“)

• Unvollständigkeitserleben („irgendetwas stimmt nicht“)

• Ambivalenz (Bhar& Kyrios, 2007)

• Unsichere, eher vermeidende Bindungsmuster (Ivarssonet al., 2010)

• Ekel und disgustsensitivity(Berle& Phillips, 2006; Williams et al., 2021)

• Ärger & Aggression, ggf. mit geringem Ärgerausdruck, Misstrauen (Moscovitchet al., 2008; Moritz et al., 2011)

• Zudem sowohl oft Vorläufer im Kindesalter im Verhalten, zudem Beginn oft mit auslösendem Ereignis

• Drängende „unmoralische“ Impulse (aus dem Es) bei sehr strengem Über-Ich (Moralvorstellungen, Verbote)

• Überforderung des Ich, das z.B. mit „Reaktionsbildung“ und „Ungeschehenmachen“ reagiert

-> wie bekomme ich Wünsche/ Bedürfnisse auf sozial akzeptierte Weise befriedigt? Kann in Konflikt geraten

• Neuere Modelle betonen die stark ambivalenten Selbst-und Objektrepräsentanzen bei Pat. mit Zwangsstörungen (z.B.  Levy et al., 1998).

• Das Ich ist mit der Verarbeitung dieser starken Ambivalenz zwischen liebenden und hassenden Tendenzen überfordert, sodass es diese durch Rigidität, starkes Bemühen um Kontrolle und Autonomie sowie der Ausschaltung von Gefühlen zu bewältigen versucht.

• Menschen mit Zwängen wurden daher auch als die „gehemmten Rebellen“ (Lang, 1986) bezeichnet.

-> gehemmter Rebelle: möglicherweise als Ursachenbeschreibung eher weniger gültig, eher als Phänomen

-> Zwänge: Grundüberzeugungen, tiefe Befürchtungen usw. damit verbunden  

Zwangsdynamik:

• Zeremoniell-und Zwangshandlungen dienen teils der Abwehr der Versuchung, teils zum Schutz gegen das erwartete Unheil (Erwartungsangst)

  -> das dies erst gar nicht eintritt; finde jemanden attraktiv -> aufdränegnder gedanke, muss Rituale machen, damit ich nicht mehr daran denke oder nicht tatsächlich übergriffig werde

• Symptome (Zwangshandlungen) = Kompromiss: Im Verlauf der Erkrankung nähern sich die der Abwehr dienenden Handlungen immer mehr den verpönten Aktionen an (was erneute Abwehr erforderlich macht)

  -> Bsp.: Kleine Schwester -> habe Angst, diese zu erstechen; wenn sie zu Besuch kommt, muss ich immer Messer weglegen (muss jedes Mal wenn ich vermeiden möchte, Schwester zu erstechen, immer mehr Messer in die Hand nehmen -> nah dran an der befürchteten Handlung)

• Zwangshandlungen = Verschiebungen vom Eigentlichen auf läppische, kleine Alltagshandlungen, die das Eigentliche symbolisieren. Durch Verschiebung kann sich auch das Krankheitsbild verändern (immer Kleineres wird zum Wichtigsten -> Zwänge sind nicht immer groß, sondern können auch alltägliches umfassen)

• Weitere Verschiebungen notwendig, wenn Symptomhandlungen zu sehr in die Nähe der abgewehrten Triebbefriedigung geraten, die Befriedigungskomponenten der Handlung also zu deutlich wird

• Reaktionsbildung: Die Impulse zu Unordnung, Beschmutzung und  Aggression werden durch besondere Sauberkeit, Ordnung und Höflichkeit im Schach gehalten. Die Zwangsgedanken spiegeln das temporäre Durchbrechen dieser Impulse wider.

• Die Affektisolierung ermöglicht es, Vorstellungen ohne die dazu  gehörenden Affekte zu erleben (z. B. sehr aggressive Szenen, ohne einen eigenen aggressiven Affekt), was die Impulse vor dem Durchbruch auf die Handlungsebene schützt; erst sekundär entsteht Angst angesichts dieser aggressiven Gedanken, ebenso Schuld.

• Durch Verschiebung werden die Impulse auf andere Objekte abgelenkt.

• Das Ungeschehenmachen dient der magischen Rücknahme oder Tilgung der verpönten Gedanken: Die Zwangshandlungen und -rituale haben häufig ebendiese Funktion (z.B. „Hände in Unschuld waschen“).

• Zwänge werden klassisch konditioniert

• Aufrechterhaltung / Chronifizierung wird durch Vermeidung/ Zwänge begünstigt

-> besser in der Theorie

• Kognitive / Bewertungsmodelle

• aufdringliche Gedanke in diesem Modell nicht das Problem (alle haben mal solche Gedanken)

• wenn Bewertung Katastrophe ist dann kommen Personen in Zwangsmuster rein (normale Personen: Gedanken streifen weiter)

• starke Kognitive Veränderung/ Anreicherung

Intrapsychische Funktionalitäten von Zwängen (Ambühl& Meier, 2003;  S. 128ff.):

• Zwänge schützen vor stark negativen Gefühlen (Angst, Unbehagen etc.) bzw. beruhigen diese kurzfristig. In manchen Fällen hat Angst eine „Deckfunktion“ und dahinter verbergen sich andere schmerzhafte Gefühle wie z. B. Trauer, Wut, Hilflosigkeit oder traumatische Erfahrungen.

• Zwänge können auch Entwicklungsdefizite (z. B. in den Bereichen Selbstwert, soziale Kompetenzen, Toleranz für intensive Emotionen etc.)  kompensieren bzw. deren Wahrnehmung vermeiden helfen

Interpersonelle Funktionalitäten von Zwängen:

• Zwänge können als „Waffe in interpersonellen Machtkämpfen“ dienen, sie zwingen bspw. andere Personen zur Unterwerfung im Sinne eines Tolerierens oder gar Mitmachens (wer setzt sich durch? Machtkämpfe  Zwang setzt sich meistens durch)

• Zwänge können als „Ventil für unterdrückte Aggressionen“ fungieren, indem z. B. Bezugspersonen über die starke Reglementierung ihres Verhaltens aufgrund der Zwänge „bestraft“ werden

Nicht eindeutig oder spezifisch, aber z.B. untersucht:

• High Expressed Emotions (Renshawet al., 2003)

• Überfürsorglichkeit und Ängstlichkeit der Eltern -> Kindern werden nicht für unabhängiges, selbstsicheres Verhalten verstärkt (Barrett et al., 2002)

• Soziale Isolierung, strenge und rigide Moralvorstellungen der Familie