2.3 Affektive Störungen und Suizid

• die unipolaren Störungen

• die bipolaren Störungen

Die Major Depression ist wohl die bekannteste affektive Störung

• eine deutlich deprimiert und hoffnungslose Stimmungslage

• Der Verlust von Freude und Interesse an Aktivitäten, die die betroffene Person vor Beginn der depressiven Episode gerne unternommen hat

—> Familienmitglieder oder Freunde nehmen zunächst oft war, dass ich die Person aus sozialen Unternehmungen zurückzieht und Ausreden dafür findet, warum sie bestimmten Aktivitäten nicht mehr nachgehen kann (zum Beispiel Fußballtraining)

• sie fühlen sich den äußeren Umständen hilflos ausgeliefert

• Hoffnungsverlust

• Extreme Schuldgefühle wegen vermeintlicher eigener Fehler und Unzulänglichkeiten

• Die Gedanken sind stark negativ gefärbt und kreisen um das empfinden von Wertlosigkeit

• Entwicklung vager, lebensmüde Gedanken bis hin zu sehr spezifischen, suizidalen Vorstellungen

• Deutlicher Energieverlust

• Konzentrations und Gedächtnisschwierigkeiten

• Diverse somatische Beschwerden (zum Beispiel Schmerzen am ganzen Körper), ein Ausdruck von den Gefühl der Traurigkeit jva in Kulturkreisen, die psychische Krankheiten nicht anerkennen)

• Verlangsamung ihres Denkens und ihrer Bewegungsabläufe (psychomotorische Hemmung)

• Unruhe, kaum still sitzen können (psychomotorische Agitiertheit)

Circa 50 %, zeigen versch Untersuchungen

Durch einen Suizid zu sterben, ist bei Depressiven um das 20 fache erhöht

Die selbsttötung betreffende Gedanken werden als Suizidal bezeichnet

Veränderungen, die sowohl die Psyche als auch die Motorik betreffen,werden als psychomotorisch bezeichnet

Der Fachbegriff für Unruhe lautet Agiertheit

Manche Betroffene berichten von diversen somatischen Beschwerden (zum Beispiel Schmerzen am ganzen Körper), anstatt von den Gefühlen der Traurigkeit, was eine akkurate Diagnose erschweren kann

(das gilt vor allem für Personen aus Kulturkreisen, in denen psychische Störungen weniger akzeptiert werden als körperliche Erkrankungen)

1. mind 5 der 9 Symptome bestehen während derselben 2-Wochen-Periode und stellen eine Änderung gegenüber dem vorher bestehenden Funktionsniveau dar, mind eines der Symptome ist entweder

   • depressive Verstimmung

     ODER

   • Verlust an Interesse oder Freude

2. Die Symptome verursachen die klinisch signifikante Leiden oder Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen

3. Die Episode ist nicht auf die physiologischen Wirkungen oder auf eine andere Krankheit zurückzuführen

1. depressive Verstimmung, für die meiste Zeit des Tages an fast allen Tagen

   (kann bei Jugendlichen auch reizbare Stimmung sein)

2. Deutlich vermindertes Interesse oder Freude an allen oder fast allen Aktivitäten, von fast allen Tagen, die meiste Zeit des Tages

3. Deutlicher Gewichtsverlust ohne Diät oder Gewichtszunahme (mehr als 5 % des Körpergewichtes in einem Monat) oder verminderte oder gesteigerte Appetit an fast allen Tagen

   (Beachte: bei Kindern ist das ausbleiben, der zu erwartenden Gewichtszunahme zu berücksichtigen.)

4. Insomnie oder Hypersomnie an fast allen Tagen

5. Psychomotorische Unruhe oder Verlangsamung an fast allen Tagen (auch durch andere berichtet)

6. Müdigkeit oder Energieverlust an fast allen Tagen

7. Gefühle von Wertlosigkeit oder übermäßige oder unangemessene Schuldgefühle anfasst eintragen (die auch ein wahnhaftes Ausmaß annehmen können)

8. Verminderte Fähigkeit zu denken oder sich zu konzentrieren, oder verringerte Entscheidungsfähigkeit an fast allen Tagen

9. Wiederkehrende Gedanken an den Tod (nicht nur Angst vor dem Sterben), wiederkehrende Suizidvorstellungen ohne genauen Plan, tatsächliche Suizidversuche oder genaue Planung eines Suizids

—> bei allen gilt selbst berichtet und von anderen beobachtet!

F32:

einen verminderten Antrieb bzw eine gesteigerte Ermüdbarkeit

• Schweregrad der Episode

• Das (Nicht-) Auftreten psychotischer Symptome

• der Remissionsstatus

• Das wiederholte auftreten einer depressiven Episode

Das DSM-5 erlaubt außerdem weitere mögliche Spezifizierung:

• Ängstliche Symptome

• saisonale Einflüsse (zum Beispiel Winterdepression)

• 4-5 Symptome: leichte Depression

• 6-7 Symptome: mittelgradige Depression

• ab 8 Symptomen: schwere Depression

• Eine Dysthemie ist gekennzeichnet durch eine andauernde depressive Stimmung für einen Gesamtzeitraum von mehr als 2 Jahren

• In dieser Zeit tritt die depressive Stimmung die meiste Zeit des Tages an den meisten Tagen im Jahr auf

Eine andauernde depressive Störung

Welche Symptome zeigen sich bei einer Dysthymie nach DSM-5?

mind 2 der folgenden Symptome ohne größere Unterbrechungen (Max 2 Monate):

• verringerter/gesteigerter Appetit

• Gestörter Schlaf

• Vermindertes Energieniveau

• Geringes Selbstwertgefühl

• Schwierigkeiten in der Konzentration

• Gefühle der Hoffnungslosigkeit

Es darf keine manische oder hypomanische Episode auftreten, da ansonsten eine bipolare Störung vorliegt

Depressive Störungen

Bei 28,2%

• die Prävalenz der 18-29 jährigen ist 3-Mal so hoch wie die der 60+ jährigen

• Frauen sind in etwa doppelt so häufig von Depressionen betroffen wie Männer

• (ca 60-70%) Angststörungen

• Substanzbezogene Störungen

• Somatoforme Störungen

Studien zeigen auch erhöhte Komorbidität für…

(Hier ist aber einer wechselseitige Bezigung zw Körper und Psyche gemeint)

• körperliche Erkrankungen (zb Diabetes mellitus)

• Koronare Herzerkrankungen

• Schlaganfälle

• Neurodegenerative Erkrankungen (zb Parkinson oder Demenz)

Der Verlauf einer depressiven Störung kann sehr versch aussehen und hängt zb davon ab…

- wie der Schweregrad (leicht/Mittel/schwer) einzuordnen ist und

- ob weitere psychische Erkrankungen (zb generalisierte Angststörung) vorliegen

Verlauf der Betroffenen…

• 1/3 : nur eine einzige depressive Episode

• 1/3: durchläuft mehrere Phasen, zwischen denen eine vollständige Remission der Symptomatik auftritt

• 1/3: chronischer, langjähriger Verlauf, der nicht oder nur teilweise remittiert

(Siehe Abbildung S.53)

Je mehr depressive Episoden bereits durchlebt wurden, desto höher steigt die Wahrscheinlichkeit für eine weitere Episode

Das durschnittliche Erkrankungsalter liegt bei über 18-jährigen im jungen bis mittleren Erwachsenenalter, ca zw 25 und 35 Jahren

• junges Alter bei Erstmanifestation

• Schwere depressive Episoden

• Unvollständige Remissionen zwischen den Episoden

• Vorausgehende des dysthyme Störung (Double Depression)

• Eine familiär bedingte Prädisposition

• Komorbide Angststörung, Substanzstörungen und medizinische Krankheitsfaktoren

• Dysthyme Störungen verlaufen eher chronisch als die Major Deoression und dauern meist über mehrere Jahre an

• Spontane Remissionen treten nur bei ca 10% der Betroffenen auf (Dysthymie)

• Risiko erhöht im weiteren Lebenslauf an einer Major Depression zu erkranken

• Armut

• Arbeitslosigkeit

• Stressreiche Lebenserignisse (zb Tod nahestehenden Person)

• Körperliche Erkrankung

• Probleme, die durch den Konsum von Alkohol und Drogen entstehen

Anhand eines Vulnerabilitäts-Stress-Modells

Siehe S.54!!!

—> Bestimmte intraindividuelle und soziale Faktoren begünstigen die Vulnerabilität für eine depressive Störung + stressteiches Ereignis etc

Was sind ätiologische Faktoren depressiver Störungen (va Major Depression), für die gute wissenschaftliche Evidenz vorliegt?

• biologische Komponente

  • Genetik

    (Erblichkeit Depression liegt bei ca 35%)

  • Neuroendokrinologie

    (Störung der Regulation der HPA-Achse -> vermehrte Cortisolausschüttung, Veröndeubg Schilddrüsenfunktion)

  • Neuropsychologie

    (veränderte Aktivität in Hirnarealen der Emotionswahrnehmung und regulierung (Amygdala, anteriores Cingulum, Hippocampus), verringerte Aktivitöt des Belohnubgszentrums)

• Soziale Komponente

  • kritische Lebenseriegnisse (Verlust, Missbrauch)

  • Mangelnde soziale Unterstützung

    (Depressionsrisiko dadurch ums 10 fache erhöht)

  • Verlust von positiven Verstärkern

• Psychologische Komponente

  • verzerrte/negative Kognitionen

    Hilf und Hoffnungslosigkeit

Siehe S.55

• Diese kognitiven Schemata beeinflussen aus der Kindheit, wie wir Dinge, die um uns herum passieren, interpretieren

• automatische Kognitionen auftauchen, die wiederum die ursprüngliche Überzeugung weiter festigen (Teufelskreis)

  katastrophierenden Denkprozessen und malen sich beispielsweise den Ausgang schwieriger Situationen sehr negativ aus oder würdigen positive Erfahrungen und Erfolge nicht genügend

• Kognitive Triade (die negativen und verzerrten Gedanken betreffen sowohl das selbst, die Umwelt als auch die Zukunft der Betroffenen)

Durch seine Shuttle-Box-Experimente mit Hunden:

-> sie reagierten trotz Fluchtmöglichkeiten mit Hilfslosigkeit, wenn sie zuvor unkontrollierbaren Stromschlägen ausgeliefert waren

• durch Beobachtungen der Shuttle-Box von Seligman entwickelt

• Später von Abramson, Seligman und Teasdale erweitert:

  • zeigten, dass depressive Personen die Ursachen negativer Ereignisse auf internale, globale und stabile Ursachen zurückführen (Attributionsstil)

  • Daraus entwickelt sich eine negative Erwartungshaltung bzgl der eigenen Kontroll und Handlungsfähigkeit, die depressive Kognitionsmuster begünstigt

• Erweiterung der Komponente der Hoffnungslosigkeit durch Abramson, Alloy und Metalsky, welche mittlerweile als bedeutsamer Auslöser einer depressiven Episode angesehen wird

• das geringe Auftreten positiver Verstärkung durch soziale Interaktionen

Gründe hierfür…

• geringe Erreichbarkeit/ Verfogbarkeit von Verstörkern (zb Arbeitslosigkeit, Scheidung)

• Depressive Treiben auf Dauer andere von sich weg (jammern, negative Bemerkungen)

-> Entstehung einer Negativspirale

• übersteigertes Selbstwertgefühl oder Größenideen

• vermindertes Schlafbedürfnis

  (z. B. fühlt sich die Person nach nur drei Stunden Schlaf ausgeruht)

• vermehrte Gesprächigkeit oder Rededrang

• Ideenflucht oder subjektives Gefühl des Gedankenrasens

• erhöhte Ablenkbarkeit wird berichtet oder beobachtet

  (z. B. Aufmerksamkeit wird zu leicht auf unwichtige oder irrelevante äußere Reize gelenkt)

• Zunahme zielgerichteter Aktivität (im sozialen, beruflichen, schulischen oder sexuellen Bereich) oder psychomotorische Unruhe (z. B. planlose, nicht zielgerichtete Aktivität)

• übermäßige Beschäftigung mit Aktivitäten, die mit hoher Wahrscheinlichkeit unangenehme Konsequenzen nach sich ziehen (z. B. ungezügeltes Einkaufen, sexuelle Abenteuer oder törichte geschäftliche Investitionen).

Personen, die von einer bipolaren Störung betroffen sind, erleben zeitlich begrenzte Episoden, in denen sie die meiste Zeit des Tages eine abnormale, anhaltend erhöhte, expansive oder gereizte Stimmung (Manie) sowie ein anhaltend erhöhtes Aktivitätsniveau aufweisen

(hypo = unter, darunter) hier: weniger stark ausgeprägt als eine Manie

Bei einer Hypomanie ist die Symptomatik weniger stark ausgeprägt als bei einer Manie, sodass für die Betroffenen keine größeren beruflichen, finanziellen oder gesundheitlichen Probleme entstehen

Ein beschleunigter Redefluss, einhergehend mit häufigen Themenwechseln, wird als Ideenflucht bezeichnet.

In diesem Fall spricht man von einer gemischten Episode (s 58)

• depressive Episode

• Manische Episode

• Hypomanische Episode

• die Bioolar-I-Störung:

  • Auftreten von mindestens einer manischen Episode und mindestens einer depressiven Episode

  • Auch das alleinige auftreten manischer Episoden

• die Bipolar-II-Störung:

  • Auftreten von mindestens einer hypomanen Episode sowie mindestens einer depressiven Episode

  • Keine manischen Episoden

• die Zyklothymie:

  • Auftreten mehrerer affektiver (depressiver/manischer) Symptome über einen langanhaltenden Zeitraum (mind 2 Jahre)

  • Vollständige Kriterien einer depressiven bzw manischen Episode werden nie erfüllt

Das Auftreten von mind 4 depressiven, manischen oder hypomanischen Episoden pro Jahr wird als Rapid Cycling bezeichnet.

Es kann sowohl bei der Bipolar-I- als auch bei der Bipolar-II-Störung auftreten

• bipolare Störungen treten deutlich seltener auf als depressive Erkrankungen

• Werden häufig erst als unipolaren Störung diagnostiziert

  • weil bis dahin evtl keine manische oder hypomane Episode vorlag

  • weil die Erfassung hypomaner bzw. manischer Symptome manchmal nicht berücksichtigt wird, da das klinische Bild des Patienten deutlich erscheint

Die Bipolar-II-Störung wird aufgrund der Nichtbeachtung hypomaner u manischer Symptome häufig gar nicht oder erst zu spät erkannt und ist daher unterdiagnostiziert

• eine detaillierte Erhebung der bisherigen Krankheitsgeschichte

• Das hinzuziehen von Angehörigen

Eine Erstmanifestation liegt meistens in der Adoleszenz bzw im jungen Erwachsenenalter, zwischen 15 und 20 Jahren

Insgesamt wird die Lebenszeitprävalenz für die bipolaren Störungen auf circa 4,4-6,5 % geschätzt, wobei Männer und Frauen gleich häufig betroffen sind

Mind 50% der Betroffenen weisen eine weitere psychische Störung auf (vs Substanzerkrankungen, Angst- und Persönlichkeitsstörungen)

Das Suizidrisiko ist bei einer Bipolar-I-Störung um das 15-fache erhöht im Vergleich zur restlichen Bevölkerung:

Ca 1/4 aller Suizide werden mit dem Störungsbild assoziiert

Welche biologische Faktoren gehören zu der Ätiologie der bipolaren Störungen?

• eineiige Zwillinge zeigen ein 4-Fach erhöhtes Lebensrisiko (ca 40-70%) für die Entwicklung einer bipolaren Störung im Vergleich zu zweieiigen Zwillingen

• Zwillingsstudien ergaben Erblichkeitssctzu gen um die 80%

• Veränderungen im Bereich von Ionenkanälen, Neurotransmittern, neuroendokrinen Faktoren (Glukokortikoide, HPA-Achse) und neuroanatomischen Strukturen scheinen zur Entstehung des Störungsbildes beizutragen

• Studien weisen außerdem darauf hin, dass bei Betroffenen erhöhte Aktivierungen des Belohnungssystems und des Behavioral-Activation-System (BAS) vorliegen, die mit euphorischer Stimmung, erhöhter Energie sowie mit der Erreichung von Zielen und Erfolgen assoziiert werden

• Störung des zirkadianen Rhythmus löst (hypo) manische Episoden aus

  • reduziertes Schlafbedüfnis

  • ausgelöst durch kritische oder stressige Lebenserignisse

Unter einem zirkadianen Rhythmus versteht man die endogenen Rhythmen von Organismen, die eine Periodenlänge von ca. 24 Stunden haben

Die Lehre von krankhaft veränderten Körperfunktionen wird als Pathophysiologie bezeichnet.

Unter Suizidalität wird ein psychischer Zustand verstanden, bei dem sich Gedanken und Verhaltensweisen, je nach Schwere der Suizidalität, mehr oder weniger ausdifferenziert um die Herbeiführung des eigenen Todes drehen

Unter einem Suizid wird absichtliches und zielgerichtetes Verhalten verstanden, welches den eigenen Tod sowie ggf. den Tod anderer Menschen (erweiterter Suizid) herbeiführt

Nicht suizidales, selbstverletzendes Verhalten tritt häufig, aber nicht nur, bei Personen mit Borderline-Persönlichkeitsstörung auf

Das Ziel der Selbstverletzung ist in diesem Falle häufig nicht das Herbeiführen des eigenen Todes, diese ist jedoch risikoreich (z. B. bei Schnitten in die Unterarme).

• Laut Berichten der WHO (2016) sterben weltweit jährlich ca. 800.000 Menschen durch Suizid

• In Deutschland sind es jährlich rund 10.000 Menschen

• Das sind mehr als durch Unfälle im Straßenverkehr, HIV und Drogen bedingte Todesfälle zusammen

• In den vergangenen Jahren ist insgesamt ein rückläufiger Trend zu beobachten

• Es wird jedoch davon ausgegangen, dass die Dunkelziffer noch höher ist, da vermutlich nicht alle Suizide als solche erkannt werden

• Männer begehen drei Mal häufiger einen Suizid als Frauen

• Aber Frauen versuchen etwa drei Mal so häufig, sich selbst das Leben zu nehmen.

  • Vor allem junge Frauen zwischen 15 und 30 Jahren gehören der Risikogruppe an

• Jeder 2.-3. unter 18-jährige hat schon mind einmal über Suizid nachgedacht

• Jugendliche mit einer Transidentität berichten eine 4-5-Fach höhere Rate an Suizidversuchen (ca 40-50%) verglichen mit Cis-geschlechtlichen Personen (ca 10-18%)

• Insgs. ist Suizid die zweithäufigste Todesursache für Personen zw 15 und 29 Jahren

1. Ein Suizidversuch in der Personengruppe der jungen Frauen kann in einigen Fällen als ein „Hilferuf“ verstanden werden.

2. Männer verwenden tendenziell eher „harte“ Methoden (z. B. Sturz, Erschießen, Erhängen), während Frauen tendenziell eher „weiche“ Methoden (z. B. Medikamente, Gas) nutzen. Frauen haben daher eine höhere Chance, rechtzeitig gerettet zu werden

3. Neuere Forschungsergebnisse belegen, dass traditionelle Geschlechterrollen und damit verbundene Anforderungen an Männer („toxische Männlichkeit“) bereits bei männlichen Jugendlichen zu einer erhöhten Suizidrate führen

• Alter über 45 Jahre

• Männliches Geschlecht

• Ende einer Partnerschaft

• bestehende Arbeitslosigkeit

• Alleinlebende Personen

• Isolation und Kontakthemmung

• Suizidankündigung

• Frühere Suizidversuche

• Suizide in der Familie

Eine Abweichung der Geschlechtsidentität vom Zuweisungsgeschlecht wird als Transidentität bezeichnet

Entspricht die Geschlechtsidentität dem Zuweisungsgeschlecht, wird dies Cis-geschlechtlich genannt

Das Suizidrisiko ist bei folgenden psychischen Störungen erhöht

• bei affektiven Störungen

• bei der Borderline-Persönlichkeitsstörung

• der Schizophrenie

• bei Störungen der Impulskontrolle

• bei Substanzmissbrauch

• bei der posttraumatischen Belastungsstörung

Insgs sind 90% der Personen, die einen Suizidversuche begehen, von einer psychischen Störung betroffen

1. Stadium (Einengung)

   • Person zieht sich aus sozialen Kontakten zurück

   • Gefühle der Wertlosigkeit sowie der Verlust von Kontrolle über das eigene Leben stehen im Vordergrund

2. Stadium (Aggresionsumkehr)

   • die ursprünglich auf äußere Faktoren bezogene Aggression richtet sich zunehmend gegen das eigene Selbst

3. Stadium (Suizidfantasien)

   • Es entwickeln sich zunächst vage suizidale Ideen, die der betroffenen Person eine psychische Entlastung verschaffen

   • Im weiteren Verlauf entwickelt sich jedoch eine fortschreitende innere Distanz zum Leben

   • Aus vagen Suizidfantasien werden zunehmend konkrete Pläne

• Psychotherapeuten und Psychiater sind angehalten, im Rahmen des Erstgesprächs immer auch die Suizidalität des Klienten zu erfragen

• Bedeutsam ist hierbei, dass sich der Klient glaubhaft von dem Thema Suizid distanzieren kann

• Da keine festgelegten Kriterien zur Einschätzung des Suizidrisikos vorliegen, ist es Aufgabe des Diagnostikers bzw. Therapeuten, das individuelle Risiko des Patienten entsprechend seiner Fachkenntnisse und der bisherigen Kenntnisse über den Patienten (biografische Informationen, bisheriger Therapieverlauf, Diagnose) einzuordnen

• Bei Verhaltensänderung wird das Thema suizid erneut thematisiert

• Haben Sie in letzter Zeit einmal daran gedacht, nicht mehr leben zu wollen oder alles zu beenden?“

• „Haben Sie daran gedacht, sich etwas anzutun?“

• „Wüssten Sie schon, wie Sie es tun würden?“

• „Welche Gründe haben Sie dafür, weiterzuleben?“

• „Wie nahe sind Sie daran, die suizidalen Gedanken in Handeln umzuwandeln?”

• Der Einsatz von geeigneten Präventionsstrategien kann das Suizidrisiko belasteter Personen erheblich verringern

• Kriseninterventionen (z. B. Medikation) sowie die Stabilisierung des Patienten stehen an erster Stelle, wenn eine akute suizidale Krise vorliegt

• Eine Stabilisierung kann bspw. durch die Schaffung einer tragfähigen therapeutischen Beziehung geschehen

• Geeignete Interventionen sind bspw. „Gründe für das Leben sammeln“ sowie das gemeinsame Erarbeiten eines „Non-Suizid-Vertrags“

• Bei depressiven Patienten kann die Gabe von aktivierenden Medikamenten zur Umsetzung von suizidalen Gedanken führen.

• Die Medikation muss entsprechend angepasst und mit dem Patienten besprochen werden