7. SItzung - Somatische Belastungsstörungen

Somatisierung

• Konversion

• Funktionell

• Vegetative Neurose

• Organneurose

• Psychosomatik, Verhaltensmedizin

• Psychosomatische & psychische Störung

• Psychosomatosen

• Holy Seven

  -> (Idee von der man eine Zeit lang ausging, dass diese Psychogene Erkrankungen sind (Rheumatoide Atritis, Neurodermitis usw -> wissen heute, dass es eigentlich keine psychogenen Erkrankungen im enegren sinne sind

  -> Begriff Psychogen greift an dieser Stelle zu kurz)

• MUS (medically unexplained symptoms)

• Multisomatoform

• Alexithymie

• Larvierte Depression, somatisierte Depression

-> haben immer gesamtes Spektrum von körperlichen Beschwerden, die keine somatisch erkennbare Ursachen habne bis hin zu körperlichen Erkrankungen die somatische Ursachen haben, dern Verlaiuf usw. aber stark von psychologischen Faktoren beeinflusst werden

Briquet (1859): Briquet-Syndrom

• Polysymptomatisches Erscheinungsbild

• Ätiologische Risikofaktoren: junges Erwachsenenalter, weibliches Geschlecht, Temperament (affektiv/suggestibel), niedrige soziale Klasse, Migration, gestörte Sexualität, aktuelle Probleme, schlechte körperliche Gesundheit

• Behandlung: Verbesserung der Lebenssituation & Psychotherapie (Konsequenz: bei den menschen geht es primär um Verbesserung & Psychotherapie)

• „Briquet-Syndrom“ wurde es anfangs bezeichnet -> ein Erscheinungsbild von untersch. Somatisch Beschwerden -> hat über viele Jahre Verläufe/ Fallgeschichten gesammelt und aufgeschrieben (Krankengeschichten) -> versucht, ursächliche Risikofaktoren aufzuschreiben

Charcot (1872): Hysterie

• mit Schwerpunkt auf quasi-neurologischen Bereichen, eher neuro-degenerative Risikofaktoren

• Schwerpunkt auf quasi Neurologischen Bereichen (Anfangs eher bioogisches Krankheitsverständnis)

Janet (1889): Dissoziation

• Abspaltung von Automatismen des Psychischen unter traumatischen Bedingungen, die dann dissoziiert und eigendynamisch wirken; prämorbide Vulnerabilität

• Großen Bereich für körpernahes Erleben/ Symptome

Freud (1893, 1926):

• Traumamodell (aufgegeben, zugunsten des ) Konfliktmodell (äußere Bedrohung vs. innere Bedrohung)

-       F45.0 Somatisierungsstörung

-       F45.2 Hypochondrische Störung

-       F45.3 Somtaforme autonome Funktionsstörung

-       F45.4 Anhaltende Schmerzstörung

-       F44 dissoz. Störungen / Konversionsstörungen

-       F48 andere neurotische Störungen

-> somatoforme Störungen in verschiedenen Bereichen

Somatoforme Störungen i.w.S.: DSM-5

• Somatische Belastungsstörung

• Krankheitsangststörung

• Konversionsstörungen (Störung mit funktionellen neurologischen Symptomen)

• Psychologische Faktoren, die eine andere medizinische Erkrankung beeinflussen

• Vorgetäuschte Störung (Menschen mit Krankheitsbild, bei denen aber Täuschungsabsichten im Vordergrund stehen)

• Restkategorien

-> bringt Nomenklatur Änderung und Inhaltliche Veränderung mit

-> Fragestellung, ob es Somatisch begründet ist ja oder nein tritt in den Hintergrund

-> psychologischen Aspekte der Belastung der Pat. Tritt in den Vordergrund  

->ganz klar, das psychische Bewältigungsaspekte und Leiden und Umgang damit spielen eine wichtige Rolle nach wie vor

Somatoforme Störungen i.w.S.: ICD-11

• Somatische Belastungsstörung (BDD, BodilyDistressDisorder)

• Krankheitsangststörung

• Chronische Schmerzstörung mit psychosozialen Faktoren

-> wird im ICD11 neu Konzeptualisierung von Schmerzstörungen geben, die auch die Farge aufheben, ob psychisch oder körperlich

-> kann mitcodieren, dass psychosoziale Faktoren bei chronischen Schmerzstörungen Rolle spielen

-> revolutionär (neu Konzeptualisierung) -> weicht zum einen davon ab, das jeder Bereich eigene Schmerzstörung bekommt, und versucht Schmerzstörungen biopsychosozial zusammenzudemken (mit Einflussfaktoren, Auswirkung usw.)

-> viele Begrifflichkeiten und Störungskategorien (in jedem Organbereich eigene somatoforme psychologische Verhaltensorientierte Phänomene)

—> die auch alle Ärzte kennen , die aber psychischnn Aspekt stärker haben als somatische

—> für jeden Organberich eigene Symptome und Begrifflichkeiten

Eine extrem breite Beschreibung…

Somatoforme und verwandte Störungen versuchen all diejenigen Beschwerden zu erfassen, die

• sich in körperlichen Beschwerden ausdrücken, dabei

• nicht allein oder ausreichend durch somatische Grunderkrankungen erklärt werden können,

• und/oder primär auf den Körper bezogen sind,

• und/oder aus der Perspektive des Psychischen sehr engmaschig mit dem Verlauf einer somatischen Grunderkrankung verknüpft sind.

-> ICD11 starke Änderungen (Neuerungen)

-> Codes werden sich auch ändern

• 82 % der Bevölkerung mind. 1 nicht somatisch erklärbares Körpersymptom in letzter Woche (Hoedmanet al., 2010)

• 23 % mind. 1 Symptom + Funktionseinschränkung (Hiller et al., 2006)

• 4-10 % Prävalenz einer smtf. Störung in Bevölkerung

• mind. 20 % der Pat. in Hausarztpraxen

• ca. 50 % in somatischen Spezialambulanzen

• ca. 70 % komorbiden PSOM/PTR/PT Versorgung

-> jeder hat mal Beschwerden (somatische Körpersymptome, die keine schwere/klare Erkrankung haben

-> haben fast alle Leute mind. 1x in der letzten Woche (82%))

-> Körpersymptome stehen im Vordergrund oder werden erlebt bei Menschen, die keine diagnostizierte Grund Erkrankung dazu haben

->Menschen erleben körperliche Missempfindungen auch ohne das sie körperliche Erkrankungen die haben die diagnostiziert sind (z.B. Herzstolpern, Stressbedingte Symptome usw.)

->Übergänge fließend: bei Missempfindungen, Schmerzen ist Körper immer beteiligt 8sei es nur das Gehirn: auch Organ)

-> hat körperliche und seelische Seite (geht Hand in Hand)

-> haben hohen Prozentsatz von Menschen mit somatoformen Störungen in Hausarztpraxen usw.

-> Komorbidität häufig

-> Idee es ist entweder körperliche oder seelisch nicht haltbar (Leib Seele Vorstellung)

-> Stressbedingter Kopfschmerz, Herzrasen -> psychisch oder körperlich? -> gibt kein entweder oder

-> Wenn Pat. Überzeugt sind, das es somatische Grunderkrankung gibt

-> würden versuchen, Krankheitsverständnis der Pat. Zu erweitern um die psychische Komponente (nicht einfach: Pat. Fühlen sich abgestempelt als psychisch krank und suchen immer weiter nach somatischen Behandlern, verzweifelt)

• Dauer bis zur korrekten Diagnose & Einleitung einer spezifischen Behandlung: 3-5 J. (lang!)

• Ca. 60 % werden nicht adäquat „versorgt“ / behandelt

• Erhöhte Inanspruchnahme des Gesundheitssystems

• Hessel et al. (2005): jede/r Pat. mit smtf. Störung in letzten 2 J. durchschnittlich … (große Studie die zeigen konnte, das Menschen durchschnittlich..:)

• 18 x deswegen beim Arzt

• 20 Tage AU

• 16 % stat. Krankenhaus-Aufnahme

• 9 % Kur / Reha

• 9 % Berentung

-> hoher Belastungsfaktor aus gesundheitsökonomischer Perspektive

-> Menschen haben immer wieder große Sorge & Angst, das sie nicht diagnostiziert werden/ keine Behandlung bekommen (somatisch)

-> pat. Klar davon überzeugt, das sie körperliche Erkrankung haben, Ärzte beenden aber nach Zeit Untersuchung

-> starke Belastung -> fühlen sich allein gelassen

• Frauen > Männer (aber: Prävalenz Trauma, Rollen, Hilfesuchen, Leidensausdruck etc. bei Frauen oft höher -> Genderaspekte! -> starke Beeinflussung von Rollen)

• Insb. mehr Schmerzstörungen bei niedrigem sozioök. Status

• Kulturgebundene Unterschiede im Ausdruck von Symptomen

• ACEs, Belastungen (ACE -> aversive Kindheitserfahrungen/Belastungen)

• Frühe Lernerfahrungen bzgl. Krankheit & Gesundheit

• Eigene Vorerkrankungen (auch smtf. -> Prädiktor für weitere Erkrankungen dieser Art)

-> nicht jeder Person, die körperliche Beschwerden hat, hat auch somatoforme Störung, sondern möglicherweise das, was früher als somatisierte Depression bezeichnet wurde

• Psychische Komorbidität

• Aktuelle Belastungen & Konflikte

• Dysfunktionale Bewertungs-und Attributionsmuster

• Persönlichkeit (Neurotizismus, unsichere Bindung, ggf. Defizite in Affekterleben-/Verarbeitung, Mentalisierung)

• Längere AU (Arbeitsunfähigkeit), Rentenbegehren

• Einsamkeit

• Verstärkung von Krankenrolle (Krankheitsgewinn -> verstärkung von Krankheitsrollen)

Somatische & biologische Faktoren (Erkrankungen, Infektionen usw.)

• bestimmte Entzündungsparameter gehen mit Infektionen einher aber beeinflussen auch die Stimmung

• haben viele Verstärkersysteme, z.B. habe Infekt und muss mich schonen

• andere kümmern sich, ich muss die lästige Arbeit nicht machen

• Partner nimmt endlich Rücksicht usw.

• Verstärkt Aspekte der Krankenrolle

• Altersbedingte kognitive Veränderungen

• Konditionierung Körpers

Veränderungen der Reizwahrnehmung, „Schmerzgedächtnis“

• Tumorerkrankungen: bei Schmerzen muss man mit starken Schmerzmitteln reingehen

• Lebensqualität bleibt erhalten und Veränderung im Schm:Gedächtnis die mit starken Schmerz einhergehen in den Griff bekommen werden können

Psychoneuroimmunologische Regulationsstörungen (z.B. allostatic load)

• Allostatische Belastung: inwiefern der Körper in der Lage ist auf Stress angenehm zu reagieren aber auch wieder runterzuregulieren -> inwiefern die Systeme angemessen miteinander agieren können

• Belastung: wenn dies aus der Bahn läuft

• Wenn Stressachsen lange Zeit extrem sztrak aktiviert sind, könnte man auf anderen Seite extrem starker Gegenregulation von anderen körpereigenn Regulationssystemen haben

-> können mit der Zeit ausleiern, zu stark werden, sodass Stressreaktion sich über die Zeit hin verändert

->Kann weniger Energie bereitstellen, komme nicht mehr runter usw.

Ggf. genetische/epigenetische Variationen der Stressverarbeitung

• Vorsicht: Befunde häufig wenig spezifisch

Aber auch iatrogene Faktoren: (durch Behandelnde im medizinischen System Verschlimmerung der Beschwerden):

• Somatisierende Effekte ärztlichen Verhaltens

• Gesundheitssystem: Vergütung von Krankheit & Krankenversorgung, nicht Gesundheit; wenig Prävention

• Schwierige Begrifflichkeiten

• z.T. auch „Psychologisierung“ von Beschwerden

• Gesellschaftliche Bewertung: unklare Symptome = nicht akzeptabel, starke Symptome = behandlungsbedürftig

-> bei Menschen mit unklaren Körperbeschwerden: Ärzte psychologisieren die Beschwerden unangemessen oder sie wirken in der Interaktionsgestaltung deutlich stärker mit, als man dachte

-> auch Ärzte können zu schwierigen Kommunikation beitragen  

-> heißt nicht, das Ärzte nicht gut sind, sondern einfach auch nur Menschen

Wichtig: Mensch mit Diagnose einer somatoformen Störung hat ungefähr gleiche Risiko somatische Erkrankung zu entwickeln wie vergleichbarer Mensch ohne somatoforme Störung

• Menschen können auch beides haben

• ICD11 und DSM5 Klassifikation gehe mehr weg von entweder somatisch oder psychisch

• neueren Klassifikationen versuchen den Umgang/ Attribution/ Bewertung des psychischen in den Vordergrund zu stellen, sodass es mehr eine positiv Diagnose wird (! Ammer immer beides: gibt es somatische Grunderkrankungen, die nicht erkannt sind? -> muss somatische Diagnostik dafür machen und stark auf die Risikofaktoren und Verarbeitung des Betroffenen gucken)

hineinversetzen in Patienten

• Belastend immer wieder zurückgewiesen zu werden, wenn man Beschwerden hat und glaubt das man krank ist (Internet dazu nehmen -> Laie glaubt schnell, er habe Krebs z.B.)

• Deshalb: Klage usw. der Betroffenen anhören (ernsthaft) und hineinversetzen -> Kontakt aufbauen

Somatisierungsstörung (ICD-10 F45.0, F45.1)

• Mind. 2 J. anhaltende Klagen über multiple & wechselnde körperliche Symptome, die durch keine diagnostizierbare Krankheit erklärt werden können

• Ständige Beschäftigung mit Symptomen führt zu andauerndem Leiden & Konsultation von mind. 3 Zusatzuntersuchungen / Spezialuntersuchungen (oder Selbstmedikation & Laienheiler) -> normalerweise bringen Patienten Aktenordner ihrer Befunde mit, angucken

• Hartnäckige Weigerung, zu akzeptieren, dass keine ausreichende körperl. Ursache vorliegt (ggf. nur kurze Akzeptanz der Diagnose)

• Sechs oder mehr Symptome (gastrointestinal, kardiovaskulär, urogenital, Haut-oder Schmerzsymptome)

• Nicht ausschließlich während Schizophrenie usw., affektiver oder Panikstörung

• Wenn 6 Mo > Dauer < 2 J. oder nicht alle Kriterien, dann undiff. Somatisierungsstörung (F45.1)

-> zeitlich sehr hoch angesetzt (6 Monate bis 2 Jahre) -> wenn Störbild weniger als 2 Jahre vorhanden ist: dann undifferenzierte Somatische Störung.

Entweder 1. oder 2.:

1. Mind. 6 Monate anhaltende Überzeugung, an 1-2 schweren körperl. Erkrankungen zu leiden (mind. 1 benannt von Pat.) -> Krebs, Aids usw.

2. Anhaltende Beschäftigung mit einer von Betroffenen angenommenen Entstellung oder Missbildung (dysmorphophobe Störung) -> meine Nase ist komisch usw.

• Ständige Sorge um diese Überzeugung & Symptome verursacht andauerndes Leiden, Störung des allt. Lebens, Aufsuchen von Untersuchungen / Behandlern

• Hartnäckige Weigerung, zu akzeptieren, dass keine ausreichende körperl. Ursache vorliegt (ggf. nur kurze Akzeptanz der Diagnose)

• Nicht ausschließlich während Schizophrenie usw. oder affektiver Störung

Somatoforme autonome Funktionsstörung (ICD-10 F45.3, [.30-.39])

Symptome der autonomen/vegetativen Erregung, die von Pat. einer Erkrankung eines oder mehrerer Organsysteme zugeordnet werden:

• Herz/kardiovask. System, oberer Gastrointestinaltrakt, unterer Gastrointestinaltrakt, respiratorisches System, Urogenotalsystem

Zwei oder mehr der folgenden Symptome

• Palpitationen, Schweißausbrüche, Mundtrockenheit, Hitzewallungen oder Erröten, Druckgefühl, Kribbeln, Unruhe in Magengegend

Eines oder mehr der folgenden Symptome

• Brustschmerzen/Druckgefühl in Herzgegend, Atemnot/Hyperventilation, außergewöhnliche Ermüdbarkeit bei leichter Anstrengung, Luftüberschuss oder Schluckauf in Brustkorb oder Oberbauch, häufiger Stuhlgang, Harndrang/Schmerzen beim Wasserlassen, Überblähung & Völlegefühl

• Kein Nachweis einer Störung von Struktur oder Funktion dieser Organe/Organsysteme

• Nicht ausschließlich bei Phobien / Panikstörung

-> Jeder Medizinbereich hat eigen Beschwerden

-> Aber im Gegensatz zu Somatisierungsstörungen auf ein Organ festgelegt (z.B. Reizdarm)

-> geht bei SS meistens in die breite (in versch. Bereichne Beschwerden)

DSM-5: Somatische Belastungsstörung

A. 1 oder mehr somatische Symptome, die belastend sind oder zu erhebl. Einschränkungen der allt. Lebensführung führen

B. Exzessive Gedanken, Gefühle, Verhaltensweisen bzgl. somatischer Symptome und damit einhergehender Sorgen um Gesundheit

1. Unangemessene & andauernde Gedanken bzgl. Ernsthaftigkeit der Symptome

2. Anhaltende stark ausgeprägte Angst bzgl. Gesundheit / Symptome

3. Exzessiver Aufwand an Zeit/Energie, die für Symptome / Gesundheitsstörgen aufgebracht werden

   
   

C. Typischerweise > 6 Monate (können auch wechselnde Symptome sein, es geht um Symptombelastung)

D. Spezifizierung: überwiegend Schmerz; andauernd

Weitere „somatoforme“ Störungen I (ICD-10)

• Neurasthenie (F48.0)

• Erschöpfungssyndrom, chronic fatigue syndrom

Depersonalisations-& Derealisationssyndrom(F48.1)

• Entfremdungs-/Unwirklichkeitserleben von sich selbst oder der Umwelt

Dissoziative Amnesie (F44.0)

• Verlust bedeutsamer aktueller Erinnerungen

Dissoziative Fugue(F44.1)

• Zielgerichtete Ortsveränderung unter Amnesie, Verhalten wirkt völlig norma

Dissoziativer Stupor (F44.2)

• Verringerung oder Fehlen von willkürlichen Bewegungen oder Reaktion auf Reize

• Trance-und Besessenheitszustände (F44.3)

• Unfreiwilliger zeitweiliger Verlust der persönl. Identität oder Umgebungswahrnehmung

Dissoziative Bewegungsstörungen (F44.4)

• Kompletter/teilweiser Verlust der Bewegungsfähigkeit, Koordinationsstörung

Dissoziative Krampfanfälle (F44.5)

• Ähnlich epileptischer Anfälle, jedoch zumeist ohne Zungenbiss, Sturzverletzung, Urininkontinenz; kein Bewusstseinsverlust, sondern Stupor/Trance; keine lichtstarren Pupillen

Dissoziative Sensibilitäts-und Empfindungsstörungen (F44.6)

• Teilweiser / vollständiger Verlust einer oder aller Hautempfindungen; teilweiser / vollständiger Seh-, Hör-, Riechverlust; Grenzen der Hautareale eher subjektive Pat.-Theorien folgend

• Gemischte und andere dissoziative Störungen (F44.7/8)

• Ganser-Syndrom (Vorbeiantworten) -> vor allem bei Männern

• Multiple Persönlichkeit(sstörung)

• Freud hatte mit vielen Menschen gearbeitet mit somatoformen Beschwerden

• Wunsch-Abwehr/ Konflikt-Abwehr Modell -> wird ins unbewusste verdrängt

• Wenn Wunschthema aktualisiert wird: Psyche wird herausgefordert; wenn es nicht mehr geht: kann sein das es zu Umwandlung ins körperliche geht (seelisch nicht mehr zu erleben, zu heftig; Symbolischer Charakter —> Uexküll)

Alexithymiemodell (Nemiah& Sifneos)

• Unfähigkeit, Gefühle wahrzunehmen oder zu beschreiben

• Eher als Persönlichkeitszug bzw. strukturelles Merkmal einzuschätzen („Ich-Schwäche“)

• (Klinisch gerade im Erstkontakt relevant, aber in Studien nicht spezifisch für somatoforme Störungen.)

-> Menschen die etwas nicht psychologisieren können, erleben dies körperlich

-> psychologisieren: Gefühle nicht wahrnehmen, beschreiben können usw.

Resomatisierung (Schur, 1955)

• Die Entwicklungsleistung der De-Somatisierung (d.h., einer reiferen, vom Körperlichen sich entfernenden seelischen Verarbeitung von Informationen) wird unter Druck aufgehoben bzw. reduziert

• Das Erscheinungsbild ist hier nicht symbolisch zu verstehen, sondern als basale Form der Regression

->Idee der De-Somatisierung: Menschen unter starken Druck verlierne Fähigkeit und greifen auf frühere Sachen zurück, nämlich auf köpernahes Erleben

-> hat nicht mehr symbolischen Charakter (Symptom hat Funktion, sondern die Pat. Können etwas nicht mehr, deshalb wird es körperlich)

Weitere (psychodynamische) Modelle

Somatisierte Lösung des depressiven Grundkonfliktes (Rudolf, 2008)

• Vermischung von Regression und Aggression; Idealisierung und Wendung gegen das Selbst; Symptompersistenz durch Schwierigkeit, die Trias von Versorgungswunsch an die Objekte, Wut auf die Objekte, und Aufgabe „alter“ Rechnungen zu integrieren

• Konflikt & Struktur (OPD)

• Traumatisierung und Dissoziation (Janet, Nijenhuis)

• PISO-Arbeitsgruppe (Henningsen)

Rief:

• Katastrophisierende Bewertungen von Körpermissempfindungen

• Selbstkonzept körperlicher Schwäche und geringer Belastbarkeit

• Deutlich mehr somatische Missempfindungen

• Checking, Schonverhalten

-> vor allem auf Kognitionen bezogen

-> Personen haben Schmerz -> wird fehlinterpretiert/ katastrophisiert

• wird davon ausgegangen, das es Trigger gibt, die zu körperlichen Veränderungen führen

• werden als bedrohliche Krankheitsanzeichen kognitiv Fehlinterpretiert

• Symptome werden stärker durch erhöhte körperbezogene Aufmerksamkeit

• Angst -> Personen kommen in Arousal Zustand

• gehen ständig zu Ärzten (irgendwas finden die Ärzte, wenn man zu 30 geht)

• oder Medikamenten Einnahme: macht was mit dem Körper -> führt zur Verstärkung der Chronifizierung der somatoformen Beschwerden

Gesprächs-& Familientherapie

• Mangelnde Integration des Körper-Selbst ins Selbstkonzept

• Hohes Konformitätsideal, Anpassung, Perfektionismus

• Inkongruenz wird nicht mental erlebt, sondern in den Körper verlegt

• Körper = „Partner auf Lebenszeit“

• Traumatisierung

• Wettstreit um Erkrankung; „Sanatoriumsfamilie“ (alle sind somatsich belastet in Familie, scheint von außen so, als ob diese konkurrieren -> diese Person wird dann entlastete usw.

• nicht klausrrelevant