VL 8 - Persönlichkeitsstörungen

Persönlichkeit ist „die mehr oder weniger stabile und dauerhafte Organisation des Charakters, Temperaments, Intellekts und Körperbaus eines Menschen, die seine einzigartige Anpassung an die Umwelt bestimmt“

• Charakter = konatives Verhalten (Wille)

• Temperament = affektives Verhalten (Emotionen)

• Intellekt = kognitives Verhalten

• Körperbau = physische Gestalt und neuroendokrine Ausstattung

  „Abnorme Persönlichkeiten sind Abweichungen von einer uns vorschwebenden Durchschnittsbreite von Persönlichkeiten“

  Menschen mit Persönlichkeitsstörungen sind diejenigen, die unter ihren Symptomen leiden oder unter deren Symptomen die Gesellschaft leidet

• PS sind im Kern Störungen der Interaktion, der Beziehung oder Beziehungsgestaltung

• Personen mit PS haben ungünstige Überzeugungen (Schemata) im Hinblick auf

  Beziehungen

• Aufgrund Schemata entwickeln Personen dysfunktionale Strategien der Beziehungsgestaltung Verhaltensweisen, die andere Menschen dazu veranlassen, sich in bestimmter Weise ihnen gegenüber zu verhalten

• Beziehungsstörung hat weitreichende Konsequenzen für Denken, Aufmerksamkeit, Art der Informationsverarbeitung, Fühlen und Handeln

• PS entstehen in der Biographie einer Person als „Lösungen“ für schwierige Interaktionssituationen -> führen zu problematischem Interaktionsverhalten,

• Entstehung meist rekonstruierbar und nachvollziehbar

• Beispiel Histrionische Persönlichkeitsstörung: Bedürfnis nach Wichtigkeit („Du bereicherst uns“, „Wir nehmen Dich ernst“)

  • Falls Bedürfnis erfüllt->Entwicklung funktionaler Schemata->authentisches Verhalten->befriedigte Bedürfnisse verlieren motivationstheoretisch mit der Zeit an Bedeutung

  • Falls Bedürfnis nicht erfüllt -> (Botschaften wie: „Du störst uns“, „Was Du tust, interessiert uns nicht“) -> Entwicklung dysfunktionaler Annahmen (Selbstschemata und Beziehungsschemata)

• Personen mit unbefriedigten Bedürfnissen reagiert sensibel auf alle Signale in Richtung Schemata->suchen „Lösungen“

• Jede:r Interaktionspartner:in aktiviert unwillentlich höchstwahrscheinlich dysfunktionale Schemata

Grundannahme: PS sind Beziehungs- oder Interaktionsstörungen

• Kern der PS:

1. dysfunktionale Überzeugungen über Beziehungen (in Beziehungen wird man nicht respektiert)

2. dysfunktionale interaktionelle Intentionen (der Versuch möglichst gesehen zu werden in einer Beziehung)

3. dysfunktionale Beziehungsgestaltung (Art und Weise wie beziehung gestaltet ist - dramatische Beziehungsgestaltung)

1. Motivebene / Ebene der authentischen Handlungsregulation

2. Ebene der Schmeata oder Annahmen

3. Spielebene

1. Motivebene / Ebene der authentischen Handlungsregulation

Annahme: Personen haben interaktionelle

Grundbedürfnisse (=Motive):

• Anerkennung, Wertschätzung

• Wichtigkeit

• Verlässliche Beziehung

• Solidarische Beziehung

• Autonomie

• Unverletzlichkeit eigener Grenzen

  
  

• Menschen versuchen, zentrale Beziehungsmotive in ihren Beziehungen zu befriedigen

• Handeln auf Motivebene reflektiert Motive

->Merke: Nicht befriedigte Motive bleiben hoch in der Bedürfnis-Hierarchie!

2. Ebene der Schemata oder Annahmen

Grundlage: aus Biographie stammende Grundannahmen / Schemata in zwei zentralen Bereichen:

• Beziehungsschemata: Annahmen über Beziehungen

• Selbstschemata: Annahmen über das Selbst

  Bei Nichterfüllung zentraler Motive -> Diskrepanz zwischen Wichtigkeit des Bedürfnis und Schemata

3. Spielebene

• Annahme: Menschen versuchen aktiv, sich Motive in Beziehungen zu erfüllen

• Durch bestimmte Handlungsstrategien lassen sich interaktionelle Ziele erreichen

• Strategien sind intransparente „Lösungen“ der Motivbefriedigung, die Gegenüber zur Erfüllung der Bedürfnisse veranlassen sollen

  ->Verhalten ist „manipulativ“ (nicht wertend gemeint!) (auch als „Spiel“ bezeichnet)

• Funktioniert nur kurzfristig, bewirkt jedoch keine echte Motiverfüllung ->„more of the same“

Beziehung (v.a. auch in Therapie) wird durch Tests auf Probe gestellt!; werden getestet

unbewusste Prozesse

• Ich-Syntonie

• Repräsentation:

Personen mit PS haben keine Repräsentation davon, Teil des Problems zu sein

Patient:innen mit PS senden in Therapie Doppelbotschaft („Wasch mich, aber mach mich nicht nass“)

• Geringe Änderungsmotivation als logische Konsequenz

• Patient:innen mit PS kommen meist nicht wegen der PS in die Therapie

  
  

• Personen mit PS sind beziehungsmotiviert

Komplementäres Handeln zur Motivebene reduziert Verhalten auf Spielebene

• Verwicklung in „Spiele“

  Therapeuten sollten sich zur Motivebene komplementär verhalten, nicht aber zur Spielebene

• Persönlichkeitsstörungen sind in der Regel: Ich-Synton

• Ich-Syntonie

• Zustand, bei dem ein Person ihre Gedanken, Emotionen und Verhaltensweisen als zu ihrem Ich

  gehörend erlebt

• Werden nicht als fremd oder störend empfunden

• Bis auf Selbstunsichere Persönlichkeitsstörung und Borderline Störung gelten Persönlichkeitsstörungen als Ich-Synton

  
  

• Ich-Dystonie

• Zustand, bei dem eine Person ihre Gedanken, Impulse oder Emotionen als nicht zu ihrem Ich

  gehörend, sondern als fremd und störend erlebt

• Störungen der Achse – I gelten als Ich-Dyston (Ausnahme: Psychotische Störungen, teils bipolare Störungen)

  
  

  —>Ziel der Psychotherapie: Entwicklung von Ich-Dystonie bzgl. der Persönlichkeitsstörung; als Diskrepanz erleben!

• Persönlichkeitsstil

• Reaktionen und deren Interpretation auf eine bestimmten Weise in bestimmten Situationen

• Sich auf bestimmte Weise verhalten

• Häufigste Persönlichkeitsstile in der Psychotherapie: narzisstische, histrionische und dependente Stile

  
  

• Persönlichkeitsstörungen

• Ähnliche Merkmale mit dem entsprechenden Persönlichkeitsstil, jedoch in deutlich stärkerer

  Ausprägung

• Weniger Ressourcen, mehr Leidensdruck

• IDEE: Cut ab wann jmd eine PS hat!

• Beschreibung von übergeordneten prominenten Persönlichkeitsmerkmalen und Schweregraden von Funktionsbeeinträchtigungen

• Kritik:

• Eindeutige Kommunikation zwischen dem

  Psychotherapeuten und dem Patienten fehlt

• Reliabilitätsgrad dimensionaler Diagnostik im Vergleich zu kategorialer Diagnostik noch unklar

Stellen einer Diagnose erlaubt Verständnis der Schemata und Strategien eines/einer Patient:in (als eine Art „Heuristik“)

• Erleichtert den Beziehungsaufbau und Beziehungsgestaltung

• Ermöglicht die Antizipation und die Klärung therapeutischer Krisen

• Hilft realistische Ziele bzgl. Ausmaß und Dauer angestrebter Veränderungen zu verfolgen

• Diagnosen dienen Verständnis und sollten als veränderbare Hypothesen verstanden und stets überprüft werden!

• Die charakteristischen und dauerhaften inneren Erfahrungs- und Verhaltensmuster des Betroffenen weichen insgesamt deutlich von kulturell erwarteten und akzeptierten Vorgaben (»Normen«) ab

• Diese Abweichung äußert sich in mehr als einem der folgenden Bereiche:

  • Kognition

  • Affektivität

  • Impulskontrolle und Bedürfnisbefriedigung

  • Zwischenmenschliche Beziehungen und die Art des Umganges mit ihnen

• Die Abweichung ist so ausgeprägt, dass das daraus resultierende Verhalten in vielen persönlichen und sozialen Situationen unflexibel, unangepasst oder auch auf andere Weise unzweckmäßig ist

• Persönlicher Leidensdruck, nachteiliger Einfluss auf die soziale Umwelt oder beides sind deutlich dem oben beschriebenen Verhalten zuzuschreiben

A. Ein überdauerndes Muster von innerem Erleben und Verhalten, das merklich von den Erwartungen der soziokulturellen Umgebung abweicht. Dieses Muster manifestiert sich in mindestens zwei der folgenden Bereiche:

1. Kognition (d.h. die Art, sich selbst, andere Menschen und Ereignisse wahrzunehmen und zu interpretieren)

2. Affektivität (d.h. die Variationsbreite, Intensität, Labilität und Angemessenheit emotionaler Reaktionen)

3. Gestaltung zwischenmenschlicher Beziehungen

4. Impulskontrolle

Das überdauernde Muster...

1. ist unflexibel und tiefgreifend in einem weiten Bereich persönlicher und sozialer Situationen

2. führt in klinisch bedeutsamer Weise zu Leiden oder Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder

   anderen wichtigen Funktionsbereichen

3. ist stabil und lang andauernd, und sein Beginn ist mindestens bis in die Adoleszenz oder ins frühe Erwachsenenalter zurückzuverfolgen

4. lässt sich nicht besser als Manifestation oder Folge einer anderen psychischen Störung erklären

5. ist nicht Folge von Substanzwirkung oder eines medizinischen Krankheitsfaktors

Paranoide Persönlichkeitsstörung (F60.0)

• Muster von Misstrauen und Argwohn in dem die Motive von anderen Personen als böswillig wahrgenommen werden

Schizoide Persönlichkeitsstörung (F60.1)

• Muster von Distanziertheit in sozialen Beziehungen und von eingeschränkter Bandbreite emotionaler Ausdruckmöglichkeiten

Schizotypische Persönlichkeitsstörung (F21) (im ICD-10 Schizotype Störung) • Muster von starkem Unbehagen in nahen Beziehungen, von Verzerrungen des Denkens und

des Wahrnehmung und von Eigentümlichkeiten des Verhaltens

Antisoziale Persönlichkeitsstörung (F60.2)

• Muster von Missachtung und Verletzung der Rechte anderer Personen

Borderline-Persönlichkeitsstörung (F60.3/60.31)

(in ICD-10 emotional instabile Persönlichkeitsstörung mit 2 Subtypen (impulsiver Typ und Borderline-Typ)

• Muster von deutlicher Impulsivität und Instabilität in den zwischenmenschlichen Beziehungen, im Selbstbild und in den Affekten

Histrionische Persönlichkeitsstörung (F60.4)

• Muster von übermäßiger Emotionalität und von Heischen nach Aufmerksamkeit

Narzisstische Persönlichkeitsstörung (F60.81) (in ICD-10 unter sonstige PS)

• Muster von Großartigkeitsgefühlen, mangelnder Empathie und Bedürfnis danach bewundert zu werden

Vermeidend-selbstunsichere Persönlichkeitsstörung (F60.6)

• Muster von sozialer Hemmung, Unzulänglichkeitsgefühlen und Überempfindlichkeit gegenüber negativer Bewertung

Dependente Persönlichkeitsstörung (F60.7)

• Muster von unterwürfigem und anklammernden Verhalten, das in Beziehung zu einem übermäßigen Bedürfnis nach Umsorgt werden steht

Zwanghafte Persönlichkeitsstörung (F60.5)

• Muster von Perfektionismus und Kontrolle, sowie ständiger Beschäftigung mit Ordnen

Dysfunktionale Interaktionsgestaltung

• Patient:innen mit PS lösen oft Ärger oder Antipathie aus

• Es fällt schwer, relevante Informationen zu erhalten

• Es entsteht das Gefühl manipuliert zu werden

• Antizipation der Therapie als anstrengend und schwierig

• Unklare Problemdefinition durch den Pat.

• Oft Induktion starker Emotionen

  
  

  Biographische Daten

• Schwierige Sozialisationsbedingungen

• Außenseiter und/oder Mobbing-Erfahrungen

• Fehlender, wechselnde oder unbefriedigende Partnerschaften

• Das eher niedrige psychosoziale Funktionsniveau wird nicht durch Schwere der „Achse-I-Störung“ erklärt

• Unklare Achse-I-Diagnosen

  
  

  Diagnose des Vorbehandelnden

• SCID-5-SPQ

• Persönlichkeitsstörung-Screeningfragebogen

• Selbstbeurteilungsbogen vor der Durchführung des Interviews

• SKID-5-PD

• Halbstrukturiertes diagnostisches Interview, mit dem die zehn im DSM-5 enthaltenen Persönlichkeitsstörungen der Cluster A, B und C

• Selbstbeurteilungsverfahren

• Persönlichkeits-Stil und Störungs-Inventar (PSSI) (Kuhl & Kazén, 1997, 2009)

• orientiert sich an ICD/DSM, als Screening-Verfahren gut geeignet

• Persönlichkeitsinventar für DSM-5 (PID-5)

• Dimensionale Erfassung von Persönlichkeit mit 220 Items auf 25 Merkmalsfacetten, Kurzversion mit 100 bzw. 25 Items

Allgemeine Kriterien für eine PS nach alternativem Modell:

Charakterisierung einer PS anhand von zwei Hauptmerkmalen:

1. Mindestens mittelgradige Beeinträchtigungen im Funktionsniveau der Persönlichkeit (d.h. des Selbst und der interpersonellen Beziehungen)

2. Eines oder mehrere problematische Persönlichkeitsmerkmale

C. und D.: relativ unflexibel, relativ stabil, Beginn in Adoleszenz / frühem Erwachsenenalter

E,F,G: Keine alternativen Erklärungen für Auffälligkeiten der Persönlichkeit (Differenzialdiagnose, Substanzwirkung, Krankheitsfaktor, normale Entwicklung)

• Hybrid-Modell: Weiter Diagnose folgender spezifischer PS möglich: Antisoziale, Vermeidend-Selbstunsichere, Borderline-, Narzisstische, Zwanghafte und Schizotype Persönlichkeitsstörung

Emotionale Manifestationen

• Bandbreite und Angemessenheit emotionaler Erfahrungen und des emotionalen Ausdrucks.

• Tendenz, emotional über- oder unterreagibel zu sein.

• Fähigkeit, unerwünschte Emotionen zu erkennen und einzugestehen.

  
  

  Kognitive Manifestationen

• Richtigkeit situativer und zwischenmenschlicher Bewertungen, v. a. unter Stress.

• Fähigkeit, angemessene Entscheidungen in ungewissen Situationen zu treffen.

• Angemessene Stabilität und Flexibilität von Ansichten und Überzeugungen.

Verhaltensmanifestationen

• Flexibilität im Kontrollieren von Impulsen und in der Modulation von Verhalten abhängig von der

  Situation und in Abwägung möglicher Konsequenzen.

• Angemessenheit von Verhaltensreaktionen auf intensive Emotionen und stressvolle Umstände (z. B. Neigung zur Selbstschädigung und Gewalt).

• Geschlechtsspezifische Unterschiede

• Frauen > Männer: Borderline-, histrionische und dependente Persönlichkeitsstörungen

• Männer > Frauen: schizoide, schizotypische, narzisstische, paranoide, antisoziale und zwanghafte Persönlichkeitsstörungen

  • Komorbidität

• 6-fach erhöhtes Risiko für eine andere psychische Störung

• Bei Cluster-B-Störungen ist die Komorbidität insgesamt höher als bei Cluster A und C

• Cluster B: besonders häufig Dysthymie, bipolare Störungen und ADHS

• Cluster A und C: kaum Differenzierung

• Antisoziale, dependente und histrionische Persönlichkeitsstörung: höchste Komorbidität mit Substanzkonsumstörungen

• Prävalenz von PS am höchsten im jungen Erwachsenenalter, dann abnehmend

• 85-90% erfüllen nach 10 Jahren das Kriterium eine PS nicht mehr

• Schätzung der Remissionsrate bei aktiver Psychotherapie: ca. 26% / Jahr

  ¡Persönlichkeitsstörungen sind nicht annähernd so stabil, wie ihre Bezeichnung es vermuten lässt!

Menschen mit Persönlichkeitsstörungen...

• verändern sich nicht.

• sind schwierig zu behandeln.

• wollen sich nicht verändern.

• spalten.

• könnten sich zusammen nehmen,wenn sie nur wollten.

• ärgern mich persönlich.

• sind grenzüberschreitend und gefährlich.

Annahme 1: PS liegt eine Art genereller Faktor (p) zugrunde, der durch das Ausmaß an Problemen der Selbstregulation, Emotionsdysregulation und interpersonelle Probleme charakterisiert ist.

Annahme 2: Interaktion biopsychosozialer Faktoren im Sinne eines Teufelskreises. Je höher die Ladung auf p (PS), desto größer die Wahrscheinlichkeit, eine PS zu entwickeln.

• im Grunde auch ein Vulnerabilitäts Stress Modell sagte sie!

Im psychodynamischen Verständnis sind Persönlichkeitsstörungen

• Basale Störungen im Selbst- und Objektbezug

• Resultat von Entwicklungspathologien

• Triebtheorie: ungünstige Lösung zentraler Entwicklungsaufgaben in oraler, analer und/oder phallischer Phase

• Unbewusste Selbst- und Objektrepräsentanzen

• Zentral für die Repräsentanzen der Affekte

• Innere Realität ist keine reine Abbildung der äußeren Realität

• Frühe Beziehungserfahrungen sind von hoher Relevanz und prägen den Erwachsenen unbewusst

Grundannahme: Persönlichkeitsstörungen beruhen auf der Entwicklung von dysfunktionalen Grundannahmen und Schemata über das Selbst und Beziehungen

->Entstehung der Grundannahmen in der Kindheit

• Nichtbewusste, verinnerlichte (gelernte), meist abwertende Bemerkungen der Eltern oder anderer naher Bezugspersonen

• Aus diesen internalisierten Aussagen oder Erfahrungen entwickeln sich das Selbstbild sowie das Bild über andere und die Beziehungserwartungen

  Aktivierung der Grundannahme als Erwachsener

• Betroffene vermeidet die Gefühle

• Lösung: Vermeidungs- und Bewältigungsstrategien

• Problem: Leiden und Einschränkungen im psychosozialen Funktionsniveau

  
  

  —> Ziel Therapie: Identifizierung und Modifikation dysfunktionaler Schemata

4 evolutionär entwickelte Grundbedürfnisse von Menschen

• Bindung, Orientierung/Kontrolle, Selbstwerterhöhung und Lustgewinn/Unlustvermeidung

Nichtbefriedigung dieser Grundbedürfnisse->unangenehme Emotionen

Entwicklung motivationaler Schemata

• Annährungs- und Vermeidungsschemata

• Funktion: die Bedürfnisse zu befriedigen bzw. eine Bedürfnisfrustration zu vermeiden

• Als „Pläne“ gespeichert

• Führen zu Problemen in der Beziehungsgestaltung

Validierung: Vermittlung dem Gegenüber, dass dessen subjektive Sichtweise der Dinge nachvollziehbar und verstehbar sind

• Validierung heißt nicht gutzuheißen oder die Meinung des anderen zu teilen

Auswirkung der Validierung

• Aufbau von Vertrauen

• Stärkung der Selbstachtung

• Unterstützung der Beziehungen in schwierigen Situationen

  Was kann man validieren

• Eine andere Person

• Sich selbst

• Eine Beziehung

• Eine Situation

• Versetzen Sie ich in die Position des Gegenübers

• Hören Sie aufmerksam zu

• Fragen Sie nach

• Geben Sie Rückmeldung

• Angemessene Körpersprache

• Unterstützende Handlungen

• Persönlichkeitsstörungen sind Beziehungsstörungen.

• Menschen mit PS verfügen über negative Schemata über sich selbst und Beziehungen.

• PS entwickeln sich biographisch als Lösungen für schwierige Interaktionssituationen, die zu einem späteren Zeitpunkt im Leben vorrangig dysfunktionale Konsequenzen haben.

• Im Modell der doppelten Handlungsregulation wird ein authentisches Handeln auf der Motivebene von einem strategischen Handeln auf Spielebene unterschieden. Strategien auf Spielebene basiert auf negativen Selbst- und Beziehungsschemata, die sich durch die Nichterfüllung zentraler Beziehungsmotive entwickelt haben.

• Im ICD-10 und DSM-5 werden PS kategorial verstanden; dem ICD-11 und dem alternativen DSM- 5-Modell liegt ein dimensionales Verständnis zugrunde.

• Persönlichkeitsstörungen sind nicht annähernd so stabil, wie ihre Bezeichnung es vermuten lässt.

• Es gibt wirksame psychotherapeutische Ansätze zur Behandlung der PS.