Endodontie

• im Verhältnis zur Krone größer als bei bleibenden Zähnen

• unter jedem Höcker befindet sich ein Pulpahorn (v.a. mesiobukkal)

• dünner Kammerboden

• häufig akzessorische Kanäle in der Furkation (interradikuläre Infektion)

CAVE:

1. Schnell irreversible Pulpitis durch approximale Läsionen

2. Seltener durch okklusale Läsionen

1. Caries-Profunda-Therapie (indirekte Überkappung)

2. (direkte Überkappung)

3. Pulpotomie (Vitalamputation) -> häufigste

4. Pulpektomie

Nach DGZMK: MZ bis zur Exfoliation erhalten (untersch. Kriterien FZ und SZ)

1. Morphologie der Zahnkrone kann wiederhergestellt werden

2. Schmerzfreiheit, klinische und röntgenologische Symptomlosigkeit

3. keine Fistelbildung

4. keine erhöhte Zahnbeweglichkeit

5. keine internen oder externen Resorptionen

6. keine periapikalen oder furkalen Entzündungsprozesse

7. Spezielle Indikation: bei Nichtanlage des Folgekeims

• Fisteln

• Abszesse

• Erhöhte Lockerung

• Periapikale oder interradikuläre Transluzenz

• Symptomatik einer irreversiblen Pulpitis (Nachtschmerz/Dauerschmerz)

• Resorption über 1/3 der Wurzellänge (Resorption bei Milchfrontzähnen beginnt bereits im Alter von ca. 4 Jahren -> Sehr enges Zeitfenster für endodontische Therapie)

• Bereits physiologische Exfoliation des kontralateralen Milchmolaren

• Zähne, deren klinische Krone nicht wiederhergestellt werden kann

• Patienten mit schweren Allgemeinerkrankungen bei Behandlung in Sedierung (Verhinderung eines Zweiteingriffs)

Kontraindikation MZ Endo

Hohe diagnostische Unschärfe in der Kinderzahnmedizin!

Anamnese, Befragung der Eltern:

• Häufigkeit und Frequenz der Beschwerden

• Dauer der Schmerzen

• Schmerzen in der Nacht

• Aufbissbeschwerden

• Anzahl verabreichter Schmerzmittel

• momentane oder vorausgegangene Schwellungen

Klinische Untersuchung:

• Inspektion: Karies, Fistel, Schwellung ...

• Perkussionstest (Vorsicht: Schmerzprovokation!)

• Sensibilitätstest (Vorsicht: Schmerzprovokation!)

• Aussage von Sensibilitätstests erst mit zunehmendem Alter valide

• elektrische Tests und Wärmetests nicht valide bei Milchzähnen

• Milchzähne mit Schmerzanamnese, die aber „sensibel“ reagieren, haben in einigen Fällen im Pulpakavum eine Zone der Nekrose, die sich bis in die entsprechende Wurzelpulpa ziehen kann.

Bei pulpitischen Beschwerden:

• Röntgenbild zur Absicherung der Diagnose und des Behandlungsverlaufs

• Zahnfilme: OK CAVE Überlagerung der bleibenden Zahnkeime

• Bissflügel: auch zur Beurteilung der interradikulären/apikalen Situation geeignet

• interradikuläre Osteolyse durch akzessorische Kanälchen in der Furkation

• Auflösung dünner Knochenlamelle

• Störungen Entwicklung darunterliegenden Zahnkeims

• Kompakta im Milchgebiss dünner als bei Erwachsenen -> schnellere Fistulierung, sumbuköser Abszess im Verhältnis seltener

• Frühzeitiger Verlust Milchschneidezähnen ab Resorptionsbeginn meist ohne Folgen für bleibende Dentition

• CAVE: Verlust Milchzähne vor Durchbruch der Milch 3er -> Wachstumshemmung anterior

• Milchgebissprogenie

• ästhetischer, phonetischer und psychologischer Nachteil für das Kind

• Wichtigster Pfeiler für Steuerung der Wechselgebissphase

• (zum Glück) selten komplett zerstört

• Zahnerhalt extrem wichtig

• Milchmolaren bedeutsam für Gebissentwicklung

• regelrechte Einstellung der Nachfolger + Sicherung der Kaufunktion

• Besonders zweite Milchmolaren sollten möglichst bis zur Einstellung (nicht Durchbruch!) der Sechsjahrmolaren erhalten werden

• Vermeidung von Lückeneinengung/ Lückenschluss für Prämolaren

• Indikation: pulpanahes Dentin exponiert

• Voraussetzungen:

  • klinisch symptomlose Caries profunda

  • Vitaler Zahn

  • kein pathologischer Röntgenbefund

• Ziele:

  • Vitalerhaltung der Pulpa

  • Förderung der Reizdentinbildung sowie Sklerosierung (Verschluss der Dentinkanälchen)

• Materialien:

  • Ca(OH)2-Präparate

  • MTA

  • Biodentine

Früher: vollständige Kariesexkavation

• harter, unverfärbter Kavitätenboden, Sondenklirren

Heute: „selektive Kariesexkavation“

• Vollständige Kariesexkavation in der Peripherie

• in pulpanahen Arealen kann (ledriges) kariös-erweichtes Dentin belassen werden, um Pulpaexposition zu vermeiden

Voraussetzung: dichter Kavitätenverschluss (Seal is the deal)

• einzeitige Kariesexkavation vorziehen

• Kavitätenränder im kariesfreien Schmelz bzw. Dentin liegen

• Restdentinstärke am Kavitätenboden: 0,5 bis 1,0 mm (sonst prognostisch ungünstig)

• adäquate Trockenlegung (KD)

1. (Lokalanästhesie)

2. Kofferdam (kein Speichelzutritt)

3. Kariesentfernung

4. adäquates Präparat zur Überkappung (CaOH2)

5. dichter Verschluss

• Erfolgsraten von 75% - 90% bei Beobachtungszeit bis zu 5 Jahren

• Erfolgsrate in hohem Maß vom dichten Verschluss der Kavität abhängig (Klasse-I-Kavitäten erfolgreicher als Klasse-II-Kavitäten)

CAVE: OBSOLET

Indikation: punktförmige Freilegung der klinisch symptomlosen Pulpa im kariesfreien Dentin bei Kavitätenpräparation oder durch Trauma

Kontraindikation: (großflächige) Pulpafreilegung im Kariösen 

Voraussetzungen: Zahn Klinisch symptomlos, vital, kein pathologischer Röntgenbefund

Ziel:

• Förderung der Reizdentinbildung

• Zahnerhaltung und Vitalerhaltung bis zur physiologischen Exfoliation

Materialien:

• wässrige Kalziumhydroxid-Suspension

• MTA

Die Voraussetzung einer direkten Überkappung im Milchgebiss ist die punktförmige Freilegung der klinisch symptomlosen Pulpa im KARIESFREIEN Dentin

• Klinisch nie zu beobachten, Pulpafreilegung beim Milchzahn immer im Kariösen Dentin

• Eine Pulpotomie ist der direkten Überkappung immer vorzuziehen!

am häufigsten durchgeführte endodontische Maßnahme im Milchgebiss

Indiaktion:

• Eröffnung der Pulpa im kariösen Dentin bei klinischer Symptomlosigkeit (=reversible Pulpitis)

• Freilegung der Pulpa (z.B. durch Trauma)

Ziel

• Vitalerhaltung der radikulären Pulpa

• Ausbildung einer Hartgewebsbrücke zwischen Pulpa und Wundverband

Materialien:

• MTA, Zinkoxid-Eugenol-Zement (IRM),

• (Wässrige CaOH2-Suspension)

Einteilung:

• partiell

• vollständig

• hoch (=zervikal)

• physiologische Wurzelresorption <1/3 der Wurzellänge

• keine periapikalen und furkalen Entzündungsprozesse

  (Schwellung, Fistel, pathologische Beweglichkeit)

• keine internen und/oder externen Resorptionen

• Symptomfreiheit (im äußersten Fall vorübergehend Schmerzen)

• keine unkontrollierbare Blutung nach Amputation

• CAVE: prä-operatives Röntgenbild erforderlich!

1. Ausgangsröntgenbild

2. Lokalanästhesie

3. Kofferdam wenn möglich

4. Kariesexkavation

5. Abtragen des Pulpendachs und der Dentinüberhänge (b)

6. Amputation der Kronenpulpa (i.d.R. vollständige Pulpotomie) mit einem (sterilen) Diamanten

7. Blutstillung (d)

8. Applikation eines geeigneten Überkappungsmaterials (e)

9. Unterfüllung (bei MTA) (f)

10. definitiver dichter Verschluss, ggf. Stahlkrone (g, h)

Klinisch-röntgenologische Erfolgsraten 80-90% bei 2 Jahren Nachbeobachtungszeit

a)  Ausgangsröntgenbild: interradiukulär ohne pathologischen Befund

b)  Kariesexkavation und Pulpaeröffnung im kariösen Dentin unter absoluter Trockenlegung (Kofferdam)

c)  Hellrosa Blutung (spricht für reversible Pulpitis)

d)  Blutstillung mittels Eisen-III-Sulfat Pellet

e)  Blutung steht

f)  Abdeckung mittels MTA

g)  Unterfüllung (GIZ)

h)  Präparation für konfektionierte Stahlkrone

i)  Eingegliederte Stahlkrone

isotoner NaCl-Lsg. getränkten Wattepellets innerhalb von 4 Min zu ausreichenden Blutstillung führen.

• Sehr lang für Kinderbehandlung

• Schnellere Alternativen:

  1. Eisen-III-Sulfat

  2. NaOCl(0,1%)

  3. H2O2

  4. adrenalingetränkte Pellets

• Suboptimale Blutstillung:

  1. Ausbildung eines Koagulums

  2. Begünstigung einer Entzündungsreaktion

  3. keine Hartgewebsbarriere

  4. Resorptionsprozesse/ Pulpanekrose

• Keine adäquate Blutstillung nach 2 Durchgängen: Vorliegen einer irreversiblen Pulpitis -> (Pulpektomie oder) Extraktion

1. Applikation als 15,5%ige Lösung für circa 30 Sekunden auf die verbleibende radikuläre Pulpa

2. Abspülen mit Kochsalz

3. Ausbildung eines Eisen-Protein-Komplexes über der darunterliegenden vitalen Restpulpa; Herbeiführung eines mechanischen Gefäßverschlusses, der die Bildung eines Blutkoagulums verhindert

4. Bei unzureichender Blutstillung: ggf. erneutes Applizieren für 15-20 Sek.

• Einführung 1932, heute absolut kontraindiziert

• Klinische Symptomlosigkeit in 80-100% der Fälle

• Aber: zytotoxische, mutagene, kanzerogene und genotoxische Veränderung durch Formaldehyd-Exposition

CAVE: OBSOLET -> Resorptionsgefahr

Eigenschaften: alkalischer pH-Wert (pH 12)

• Aktivierung der alkalischen Phosphatase

• Induktion der Hartgewebsbildung

• Cave: bei Verwendung im Milchgebiss hohe Misserfolgsrate durch Koagelbildung (bei mangelhafter Blutstillung) -> Induktion von Osteoklasten -> interne Resorption

Eigenschaften:

1. Eugenol:Antiinflammatorische und schmerzlindernde Wirkung in geringen Konzentrationen

2. in höherer Konzentration zytotoxisch

3. Histologisch: keine Hartgewebsbildung, sondern chronifizierte Entzündung

4. Im Angloamerianischen Raum weit verbreitet

5. Auch in der deutschen Leitlinie noch empfohlen

6. IRM: Kunststoffverstärkter Zinkoxid-Eugenol-Zement -> „Geisterzähne“

Material:

• MTA (Unterfüllung mit GIZ/Harvard Zement notwendig)

• Biodentin (ohne Unterfüllung, aber teuer)

• -> Mittel d. Wahl für Pulpotomie

Eigenschaften

• biokompatibel und bioinduktiv (Freisetzung von Zytokinen)

• Induktion der Hartgewebsbildung unter einer Nekrosezone

• Abbindung in Gegenwart von Wasser

• gute Abdichtung

• komplette Aushärtung

• im Gegensatz zu CaOH2 keine Nekrosezone

Problem:

• (Zahnverfärbungen)

• teuer

Erfolgsrate: 90-100%

-> Wurzelkanalbehandlung am MZ

Indikationen:

• kariös bedingte, irreversible Pulpitis

• Pulpanekrose

• Trauma mit Pulpaeröffnung und bakteriell infizierter Pulpa

Ziel:

• komplette Entfernung der irreversibel entzündeten oder nekrotischen Pulpa

• Reinigung und Formgebung des Kanalsystems

1. Erhaltungswürdiger Milchzahn > 2 Jahre

2. abgeschlossenes Wurzelwachstum

3. keine apikale/furkalen Entzündung

4. keine Fistel/Abszess etc.

5. keine physiologischen oder pathologischen Resorptionen

6. Restaurationsfähige Zahnkrone

7. Mitarbeit Kind/Eltern

-> sehr limitierte Indikation

a) Milch FZ (I-II), da hier partielle Pulpotomie klinisch nicht/kaum umsetzbar

b) Milchmolaren ohne bleibenden Nachfolger

Klinische Befunde:

1. erhöhte Zahnbeweglichkeit

2. physiologische Resorption von mehr als 1⁄3 der Wurzellänge

3. Perkussionsempfindlichkeit

4. vestibuläre Druckdolenz

5. submuköses Infiltrat, Abszess, Fistel

6. akute apikale Parodontitis

Röntgenologische Befunde:

1. Aufhellung in apikalen/bifurkalen Region

2. Vollständige Resorption des Knochens zwischen MZ und Zahnkeim

3. interne und externe Resorptionen

4. internes Granulom

5. geringe Dentinstärke im Wurzelbereich

6. CAVE: präoperatives RÖ bei klinischer Symptomlosigkeit erforderlich

1. Ausgangsröntgenbild

2. Lokalanästhesie

3. Kofferdamm wenn möglich

4. Pulpaexstirpation

5. (elektrische) Arbeitslängenbestimmung (AL 1-2 mm vor Apex)

6. Reinigung/Desinfektion des WK-Systems (NaOCl, CHX)

7. Applikation eines resorbierbaren Wurzelkanalfüllmaterials

8. röntgenologische Kontrollaufnahme

9. definitiver dichter Verschluss (direkte Füllung/konfektionierte Krone)

Klinisch-röntgenologische Erfolgsraten liegen bei 31-96%

1. Resorptionszeit gleich der Wurzelresorption

2. schneller Abbau bei Überstopfung

3. biokompatibel – unschädlich für den bleibenden Zahnkeim

4. leicht applizierbar

5. keine Zahnverfärbung

Kalziumhydroxid-Jodoform-Pasten

Eigenschaften:

1. resorbierbar

2. antibakteriell

Präparate:

• Magipex (Endomagic)

• Vitapex (Diadent)

Kontraindiaktionen:

• Iod Allergie