Schulter

• vor allem ein System aus Bändern + Muskeln

  = muskuläre Sicherung überwiegt

Schulterhauptgelenk

• Humeroskapulargelenk

Schulternebengelenke

• Acromioclaviculargelenk (ACG)

• Sternoclaviculargelenk (SCG)

• Scapulothorakalgelenk: kein echtes Gelenk, sondern Gleitschicht zwischen Schulterblatt und Brustkorbwand

• Subacromialgelenk (SAG): kein echtes Gelenk, sondern Gleitschicht zwischen Schulterdach und Oberarmkopf; bestehend aus zwei Schleimbeuteln

• Labrum Glenoidale

• Kapsel-Band-Apparat

  • Lig. glenohumerale superius, medium und inferius

  • Lig. coracohumerale

  • Recessus Axillaris

Ligamentum glenohumerale (superius, medium, inferius)

• Stabilisiert hauptsächlich in der Frontalebene

• Abduktion -> Unteres und mittleres Band geraten auf Spannung

• Außenrotation -> Alle 3 Bandanteile geraten gleichzeitig auf Spannung

• Bei 90° Abduktionsstellung und Außenrotation besitzt das Schulterhauptgelenk seine Close-Packed-Position

Ligamentum coracohumerale (Besteht aus zwei Bandzügeln)

• Stabilisiert in der Sagittalebene

• Retroversion -> vorwiegende Spannung des vorderen Bandzügels

• Anteversion -> vorwiegende Spannung des hinteren Bandzügels

Trunkoskapulare Muskelgruppe

• rhomboideus major + minor

• pectoralis minor

• serratus anterior

• levator scapulae

• subclavius

• trapezius pars. ascendens/transversus

von Rumpf auf Oberarm

• pectoralis major

• latissimus dorsi

von Kopf auf Schultergürtel

• trapezius pars descendens

• sternocleidomastoideus

Von Schulterblatt auf Oberarm

• deltoideus

• teres major

• biceps brachii

• coracobrachialis

• triceps brachii (caput longum)

• Rotatorenmanschette

  • supraspinatus

  • subscapularis

  • infraspinatus

  • teres minor

• Pars clavicularis

• Pars acromialis

• Pars spinalis

• Zweiköpfiger Muskel des Oberarms

• Kontrahiert der Biceps gegen eine schwere Last, so sichern beide Köpfe den Flächenkontakt der Gelenkpartner = Agonisten bei Traktion (Zug)

Caput breve

• U: Tuberculum supraglenoidale

• A: Tuberositas radii 

• hebt Humerus

• schiebt Humeruskopf in Richtung des Schulterdaches

Caput longum

• U: Processus coracoideus 

• A: Tuberositas radii 

• zentrierende Wirkung, d.h. er presst den Humeruskopf in die Schulterpfanne

M. supraspinatus:

• Ursprung: Fossa Supraspinata der Scapula

• Ansatz: Tuberculum majus des Humerus

M. subscapularis:

• Ursprung: Fossa subscapularis des Scapula

• Ansatz: Tuberculum minus des Humerus

M. infraspinatus:

• Ursprung: Fossa Infraspinam des Scapula

• Ansatz: Tuberculum majus des Humerus

M. teres minor:

• Ursprung: Margo medialis der Scapula

• Ansatz: Tuberculum majus des Humerus

• Ist mit Schulterkapsel verwachsen

• Kann M.deltoideus bei Abduktion über gesamte RoM unterstützen

• Hauptfunktion: Stabilisation des Schulterhauptgelenks

• Upper: T2-T4 —> obere Anteil Trapezius, Rhomboideen, Levator Scapulae, Pectoralis minor + major (obere Fasern)

• Lower: T5-T7 —> mittlere Anteil Trapezius, untere Anteil der Rhomboideen, Pectoris Major (untere Fasern)

• Below Scaps T8-T12 —> Latissimus dorsi, quadratus lumborum, ISA (internal sternum angle)

• Bewegung: z.B. Reach

• levator scapulae

• rhomboideen

• pec minor

• triceps (langer Kopf)

• Bewegung: z.B.: Flexion

• oberer und unterer Anteil Trapezius

• serratus anterior

• Muskelverlauf sehr tief

• nah am Gelenk -> kürzerer Kraftarm im Vergleich zu globalen Mobilisatoren

• Trägt maßgeblich zur Gelenkstabilisierung bei (wirkt anti-translatorisch)

= Verhältnis der Bewegung von Humerus und Scapula bei der Armabduktion

• Bis 90 Grad Armhebung: Humerus 4 x schneller als die Scapula

• ab 90 Grad Armhebung: Humerus 2x schneller als die Scapula

• notwendiger Platz für Humemrus: Schulterblatt macht eine Innenrotation und posteriore Kippung

• M. deltoideus

• M. supraspinatus

• M. serratus anterior

• M. trapezius pars descendens

• Upper posterior Expansion (oberer Rücken) —> Scapula in Depression ermöglicht Luftfluss nach oben

• Lower posterior Expansion (unterer Rücken) —> Scapula in Abduktion und Innenrotation (wird verstärkt durch die Außenrotation des Humerus - Supination Hand)

• Upper anterior Expansion (Brustkorb) —> Scapula in Depression ermöglicht Luftfluss nach oben

• Aufwärtsrotation fast ausgeschöpft —> Scapula muss nach hinten klappen („post tipping“)

• Abwärtsrotation der Skapula

• Schließt lower post compartment

  -> Pumphandle ↑: Pumphandle Mechanismus (T1-T7)

• Übungsbeispiel: Crab hold

• unwillkürliche Außenrotation des Armes, nach hintereinander ausgeführter Anteversion, Abduktion und Adduktion

• Training Impingement-Syndrom: das Tuberculum majus wird nach hinten rotiert, was den subakromialen Raum vergrößert und einer Engpassproblematik entgegenwirkt

• veränderte Stellung des Schulterblatts in Ruhe und Bewegung

• Hemmung der trunkoskapularen Muskeln

• Störung des scapulo-humeralen Rhythmus beim Anheben des Arms

Therapie

• Sensomotorische Übungen für M. trapezius und M. serratus anterior zur Reaktivierung und Bewegungsanbahnung

• Kraftdefizite des M. Trapezius, der M. rhomboiden sowie des M. serratus anterior isoliert verbessern

• Schulter-, Rumpf- und Rückentraining

  • z.B. Scapula-Rudern, Serratus-Druck- bzw. Liegestützvarianten)

• Atembübungen

• Eher eine Symptombeschreibung als eine Diagnose

• z.B. Impingement-Syndrom, Rotatorenmanschettenruptur, Kalkschulter, Schädigung der langen Bizepssehne

= Oberarmkopf stößt ans Schulterdach und engt z.B. die Supraspinatussehne ein

• häufigste Ursachen für Schulterbeschwerden

• Interne Impingement-Syndrome = Einklemmung von im Gelenk liegenden oder mit dem Gelenk in Kontakt stehenden Weichteilen (eher selten)

• Externe Impingement Syndrom = Einklemmung + Entzündung der Bursa subacromilais, des M. suprasoinatus + langen Bizeossehne

  • Subakromiales Impingement-Syndrom (SAIS)

• ein Schulterschmerz bei der Abduktion zwischen ca. 60 + 120°

• Genetik

• Alter

• unzureichende Durchblutung

• Form des Schulterdachs (Typ II + Typ III)

• Ungünstige kraniale Translation des Humeruskopfes

• Skapuladyskinesie + Haltungsschwächen

• Abschwächungen der Schultergürtelmuskulatur

Ziele

• Erweiterung des subacromialen Raums

• Zentrierung des Oberarmkopfes in der Gelenkspfanne

• Verbesserung der Schulterblattstellung durch das Trainieren der Schulterblattstabilisatoren

Inhalte

• vorsichtige Mobiübungen

• Rotations- + Abduktionsübungen für RM + deltoideus

• Push & Pull-Übungen in horizontaler + vertikaler Ebene (Lat + Pec)

• Sensomotorische Übungen: Slingtrainer, Flexi-Bar oder Partner

• Krafttraining für trunkoskapulare Muskelgruppen

• Ergänzendes Ausdauertraining (Oberkörperergometer, Rudern)

= Teil- oder Komplettriss eines oder mehrerer der Rotatorenmanschettenmuskeln

• Junge Patienten: als Folge eines Sturzes und/oder Luxation

• Ältere Patienten: als Folge eine Impingementsyndroms

Symptome

• Bewegungsabhängige Schmerzen

• Schmerzen in Ruhe (häufig nachts)

• Bewegungseinschränkung im Schultergelenk

• Verlust von Muskelmasse

• Bildung von Narbengewebe

= Verletzungen des superioren Labrum Glenoidale am Ursprung der Sehne des langen Kopfes des M.biceps brachii

= Superior Labrum Anterior to Posterior Lesion

• Betrifft vor allem jüngere, sportlich aktive Personen (bis 40J.)

Ursachen

• Stürze auf ausgestreckten Arm

• Anheben schwerer Last

• Übermäßig kombinierte ARO + ABD -> Griff in Wurfarm beim Handball

• Repititive Mikrotraumata bei Überkopfbewgungen (Tennis, Speerwurf)

• Übermäßige superiore Translation des Oberarmkopfes (n. RM-Ruptur)

Symptome

• Schmerz im Bereich des Schulterhauptgelenks

• Schnappen oder Klicken im Gelenk

• Überkopfaktionen beim Sport schmerzhaft

• Wurfgeschwindigkeit eingeschränkt

Typ 1: degeneratives Ausfransen am superioren Labrumanteil ohne Ablösung des Bizepssehnenankers

Typ 2: Ablösung des Bizeps-Labrum-Komplexes vom superioren Tuberculum des Glenoids + Verlagerung nach cranial

Typ 3: Korbhenkelriss des superioren Labrums mit intaktem Bizepssehnenmarker

Typ 4: Korbhenkelriss, mit Längsspaltung bis in die Bizepssehne + kausaler Dislokation eines Teils bis in den Gelenkspalt

Entzündungsphase:

• Immobilisation in Schlinge (max. 4 Tage)

• Vorsichtige Mobiübungen in allen Bewegungsrichtungen

• Isometrische submaximale + schmerzfreie Kräftigungsübung für RM (mit angelegtem Arm)

  —> KEINE isometrische Bizepsaktivität (Armflexion, Supination)

Proliferationsphase:

• Dynamische Kräftigung für gesamte Schultergürtelmuskulatur

• intensive Mobi

• dynamisches Bizepstraining erst ca. 2 Wochen post-OP

Remodellierung:

• Kontrolliertes Ganzkörpertraining ab 4.Woche post-OP

• Plyos erst ab 6.Woche post-OP

Nach Refixation

• Nachbehandlung deutlich vorsichtiger

• Hauptziel: Schonung der refixierten Strukturen

• Übungsprogression verläuft langsamer, umso mehr Nahtanker zur Refixierung der Strukturen

• Schultergelenkspfanne ist im Vergleich zum Oberarmkopf sehr klein

• Die Schulterpfanne ist ca. 30° nach vorne ausgerichtet

• Minimaler, knöcherner Widerstand

• hauptsächlich muskulär gesichert

Ursachen

• unvorhergesehene Abduktion und Außenrotation (z.B. bei einem Griff in den Wurfarm beim Handball)

• Kontaktsportarten

• Sturz auf den ausgestreckten Arm

Folgen

• Läsion der Gelenkkapsel

• Schädigung des Oberarmkopfes

• Abriss des vorderen Labrum Glenoidale (Bankart-Läsion)

• Verletzungen von Gefäßen und Nerven

• Verletzungen der Sehnen der Rotatorenmanschette oder der Sehne des langen Kopfes des M. biceps brachii

= aktiv als auch passiv eingeschränkte Beweglichkeit der Schulter (insbesondere in der Außenrotation)

= Versteifung der Schulter

• eine Atrophie der Mm. supra- und infraspinatus -> durch eine lokale Störung des Stoffwechsels mit Entzündungsreaktion der Gelenkkapsel des Schulterhauptgelenks

• Schmerzen im Ansatz des M.deltoideus

1. Freezing phase (Phase 1): zunehmende Schmerzen, zunehmende Bewegungseinschränkung

2. Frozen phase (Phase 2): Schmerzen rückläufig, aber weiter zunehmende Bewegungseinschränkung; Muskelatrophie (insbesondere Außenrotatoren)

3. Thawing phase (Phase 3): Schmerzen verschwinden, Beweglichkeit kommt spontan zurück

• Frustration mit ständiger Aufklärungsarbeit verringern

• Zumeist gutartiger Verlauf

• sie heilt ohne große Folgen aus

• ABER lange Verlaufsdauer von durchschnittlich 2,5 Jahren

• In der Regel nur langsam voranschreitende Beschwerdeverbesserung!

Anatomische Schulter-TEP = Humerus (konvex), Glenoid (konkav)

Inverse Schulter-TEP = Humerus (konkav), Glenoid (konvex)

• Rotatorenmanschette kann nicht mehr zur Gelenkstabilisierung beitragen -> M. deltoideus Sonderrolle

  • Die Verlängerung seines Hebelarms wirkt sich günstig auf die Kraftentwicklung aus

  • kann die fehlende Rotatorenmanschette kompensieren

• in den meisten Fällen die Folge eines Trauma (z.B. Sturz auf Schulter oder Arm)

• Einteilung von Instabilität des ACG basiert auf Rockwood I-VI

Entzündungsphase:

• Immobilisation in Schlinge oder Gilchrist-Verband (mit oder ohne Abduktionskissen)

• Vermeiden von Bewegungen des Schultergürtels

• Schmerzmittel, Eisanwendung („skillfull neglect“)

Proliferationsphase:

• Schmerzfreie Pendelübungen

• Übungen für RM mit eingeschränkter RoM (<70°

• Passive Abduktion bis max. 90°

Remodellierungsphase:

• Kräftigung der aktiven ACG-Stabilisatoren (M.deltoideus + M.trapezius), sowie der trunkoskapularen Muskeln

führt im Vergleich zum Hüftgelenk und zum Kniegelenk ein Schattendasein

• Prothese ist schwer einzusetzen, weil die Verankerung der Pfanne in dem kleinen Knochenlager und die

• Stabilisierung des Kopfes in der flachen Pfanne schwierig sind

Entzündungsphase:

• Pendel-/Wischübungen

• CPM (continuous passive motion) -Schiene bei 45° Abduktion ab dem 2. Tag post-OP

Proliferationsphase:

• Beweglichkeit über die CPM-Schiene

• Pendelübungen

• 90° Abduktion ausbauen

• Kraftausdauertraining mit leichten Widerständen für die trunkoskapulare Muskelgruppe, die Rotatorenmanschette und den M. deltoideus

Remodellierungsphase:

• Erreichung des vollen ROM mit scapulo-humeralen Rhythmus

• Muskelaufbautraining für die gesamte Schultergürtelmuskulatur