V04 Autismus

• Eugen Bleuler (1911): Autismus als Symptom der Zurückgezogenheit bei Schizophrenie

  (-> erstmals Begriff; Zurückgezogenheit = Symptombeschreibung)

• Leo Kanner (1943):

  • Angeborene Auffälligkeiten in der sozialen Entwicklung

  • Fehlen des kindlichen Bedürfnisses nach Interaktion, elterliche Besonderheiten

• Hans Asperger (1944):

  • „Autistische Psychopathen“

  • Angeborene Auffälligkeiten in Kommunikation und Interaktion

• Autismus als Kindliche Psychose (ICD-9, DSM-III)

  • „Typische Psychose im Kindes- und Jugendalter“

  • Ätiologie: „Kühlschrankmutter“ (-> unterkühlte Mutter, geht nicht auf Bedürfnisse von Kind ein)

• Tiefgreifende Entwicklungsstörung (DSM-IV, ICD-10)

  • Autismus, Asperger Syndrom, ...

• Autismus-Spektrum-Störung (DSM-V, ICD-11)

  -> Kategorien aufgegeben, eher Schweregradeinteilung

  • Fraglich, ob Störungen qualitativ oder quantitativ unterschiedliche sind

  • Unterscheidungen im klinischen und wissenschaftlichen Kontext nicht sicher möglich

=> Heute dimensional (Autimus-Spektrum-Störung)

=> Prognose, Verlauf & Therapie ähnlich, deswegen ergibt es keinen Sinn Kategeorien zu unterscheiden

ICD-11

• Prävalenz aller autistischen Störungen: 0,6-1%

  -> unterschätzt

• Anstieg der Prävalenzahlen weltweit:

  • Ausweitung der diagnostischen Kriterien

  • Verbesserung der Diagnostik

  • Vermehrte Wahrnehmung

  • Vermehrtes therapeutisches Angebot

• Starke Jungenwendigkeit: 4-5:1

  • Frühkindlicher Autismus: 3:1

  • Asperger-Syndrom: 8:1

  • Atypischer Autismus: 3:1

• Kognitive Auffälligkeiten

  • Intelligenzminderung (IQ<70): ca. 50%

  • Überdurchschnittlicher IQ: 3%

    (-> Normalbevölkerung 16%)

  • (-> Inselbegabung gibt es auch in Normalbevölkerung,; nur bei Autismus fällt es mehr auf, wenn sie nichts weiter können)

Frühkündlicher Autismus (F84.0)

• A: Vor 3. Lebensjahr auffällige und beeinträchtigte Entwicklung von Sprache, Interaktion oder Spiel

• B: 1. Qualitative Auffälligkeiten der gegenseitigen Interaktion (Gestik, Mimik)

  2. Qualitative Auffälligkeiten der Kommunikation

  3. Repetitive, stereotype Verhaltensmuster

  (-> B1 & B2 in ICD-11 zusammengefasst)

• C: DD (andere tiefgreifende Entwicklungsstörung, rezeptive Sprachstörung, soz.-emo. Verhaltensprobleme, Bindungsstörungen, Intelligenzminderung, Schizophrenie)

  • -> Autismus: Wutausbrüche/ Aggression = Ausdruck von Not

  • -> Wenn Sprache gestört, mit Gesten kommuniziren -> findet bei Autimus nicht statt

=> B-Kriterium ausführlicher:

1. Qualitative Auffälligkeiten der gegenseitigen Interaktion

   • Blickkontakt, Mimik, Gestik und Körperhaltung werden nicht zur Regulation soz. Interaktionen eingesetzt

   • Unfähigkeit, Beziehungen mit Gleichaltrigen aufzunehmen

   • Mangel an sozial-emotionaler Wechselseitigkeit

   • Verhalten wird nicht dem Kontext angepasst

   • Freude, Interessen, Tätigkeiten können nicht spontan mit anderen geteilt werden

2. Qualitative Auffälligkeiten der Kommunikation

   • Verspätung/Störung der Sprachentwicklung (keine Kompensation durch Gesten) -> DD: Sprachstörung

   • Unfähigkeit, einen sprachlichen Kontakt zum Kommunikationsaustauch zu beginnen oder aufrecht zu erhalten

   • Stereotype oder repetitive Verwendung der Sprache (Echolalie, Neologismen) -> overfocus (Vs. ADHS underfocus)

   • Mangel an Sozialen Imitations- und „So-tun-als-ob“-Spielen

3. Repetitive, stereotype Verhaltensmuster

   • Umfassende Beschäftigung mit begrenzten, stereotypen Interessen

   • Zwanghafte Anhänglichkeit an nicht funktionale Handlungen oder Rituale

   • Stereotype und repetitive motorische Manierismen

   • Ungewöhnliches Interesse an nicht-funktionalen Teilobjekten

Asperger-Syndrom (F84.5)

1. Qualitative Auffälligkeiten der gegenseitigen Interaktion

   • Auffälligkeiten im non-verbalen Verhalten (Gestik, Mimik, Blickkontakt)

   • Deutliche Defizite im Beziehungsaufbau zu Gleichaltrigen

2. Qualitative Auffälligkeiten der Kommunikation

   • Meilensteine der Sprachentwicklung werden regelhaft erreicht

   • Dennoch Auffälligkeiten in der Sprachmelodie, Intonation, Ausdruck („altmodisch“)

   • Sprache als Kommunikationsmittel gestört

3. Repetitive, stereotype Verhaltensmuster

   • Entwicklung von Sonderinteressen

   • Auffälligkeiten in der Motorik, Koordinationsstörungen (Ungeschicklichkeit)

Aytpischer Autismus (F84.1)

Atypisch in Bezug auf

• Erkrankungsalter: Auffälligkeiten beginnen erst ab dritten Lebensjahr, B-Kriterium erfüllt

• Symptomatologie: Auffälligkeiten nur in einem Bereich, A-Kriterium vollständig erfüllt

• Erkrankungsalter und Symptomatologie: Auffälligkeiten beginnen erst ab dritten Lebensjahr und nur ein Bereich ist auffällig (-> Gefahr Fehldiagnose)

• Tritt häufig mit komorbider Intelligenzminderung und/oder ADHS auf

Weitere tiefgreifende Entwicklungsstörungen (ICD-10):

• F84.2 Rett-Syndrom*

  • Genetische Störung/ Defekt, bisher nur bei Mädchen beschrieben

  • Nach scheinbar normgerechte Entwicklung im Alter 7-24 Monaten teilweiser oder vollständiger Verlust bereits erworbener Fertigkeiten

  • Auffälligkeiten in Sprache, Sozialverhalten und Motorik (Stereotypie), schwere intellektuelle Beeinträchtigung

  -> wird im ICD-11 den “Zuständen mit Störungen der Intelligenzentwicklung” zugeordnet

  -> 0,1% Prävalenz (fällt früh auf)

• F84.3 Andere desintegrative Störung des Kindesalterns

  • Nach scheinbar normgerechter Entwicklung im 1.-2. Lebensjahr Phase der Unruhe, Irritierbarkeit, Ängstlichkeit, Hyperaktivität

  • Dann Verlust von Fertigkeiten mit Auffälligkeiten in Sprache, Motorik und IQ

• F84.4 Überaktive Störung mit Intelligenzminderung und Bewegungsstereotypien

Ätiologie

• Genetische Faktoren: Heritabilität ca. 0,8

  • Schnittmenge in Studien 0 -> Gibt kein Gen, auf das sich alle einigen können (Coi & An, 2021)

  • Gibt Gene, die sich spontan verändert haben

  • Viele verschd. Gene, bei Autismus verändert => Erklärt hohe Heterogenität

  • Overgrowth/ Großer Kopfumfang vorgeburtlich

    -> Mehr Zellen, geringere Konnektivität & geringere Spontanaktivität

• Pränatale Einflüsse

  • Infektionen und Medikamente (z.B. gegen Epilepsie)

  • Feinstaub, Pestizide

  • Starke Frühgeburtlichkeit (<27 SWS)

  • Erhöhtes Alter der Eltern (um 10 Jahre -> erhöhte Autimsus W-keit um 20%)

• Psychosoziale Faktoren

  • spielen für Ätiologie keine Rolle

  • max. Einfluss auf Symptomausprägung und Funktionsniveau

• Mikrobiom?

=> Bei Autismus geringere Konntektivität => erklärt neurokognitive Defizite

=> Insb. in Gehirnarealen: Theory of mind, Gesichtswarhnehmung & Belohnung (Studie Müller & Fishman et al., 2018)

Neurokognitive Defizite:

• Nonsocial cognition (z.B. Problemlösung)

• Attention & vigilance (breiter Bereich/ unsicher)

• Social cognition: Theory of mind & emotion perception and processing (-> ToM relativ sicher, dass es dort Auffälligkeiten gibt)

=> Implikation für Therapie: hohe Heterogenität

Aufmerksamkeitsprobleme:

• Aufmerksamkeitsfilterung (s. Bild)

• Joint attention (= traidische Aufmerksamkeit -> Rückversicherung, dass Berzugsperson auch wahrnimmt?

• zentrale Kohärenz (= Abstrahieren nicht)

=> Implikationen für die Therapie:

• Informationen vorfiltern, Störungen vorbeugen

• Sicherstellung der (gemeinsamen) Aufmerksamkeit

• Unmittelbare, klare Botschaften

Theory of mind:

= Fähigkeit, sich selbst und dem Gegenüber mentale Zustände zuzuordnen, zu erfassen und zu nutzen (Premack & Woodruff, 1978)

1. Kognitiv (z.B. Was denkt eine andere Person über mich? Was denkt eina andere Person, was ich über sie denke?)

   => Zum Testen:

   • False Belief: Annahmen über falschen Einschätzung anderer über einen Sachverhalt

   • Change-of Location Task: z.B. Sally & Anne Test (Kind kann sich nicht in Person hineinversetzen, dass SAlly nicht weiß, wo der Ball sich befindet) s. Bild

   => Implikationen für Therapie:

   • Intuitive Fähigkeit zur Perspektivübernahme kann nicht vorausgesetzt werden

   • Konkrete verhaltenstherapeutische Methoden vorziehen (Nicht systemisch: Was denkst du, was deine Mutter denkt?)

   • Vorhersagbarkeit fehlt -> Braucht klare Strukturen/ Routinen

2. Affektiv (in Emotionswelt des Anderen hineinversetzen -> ähnlich Empathie)

   => Zum Testen:

   • Reading Mind in the Eye z.B. FEFA (Gesichtsbilder dargeboten; welche Emotion ist das?) => Defizite in Emotionserkennung (Prehn-Kristensen et al., 2019)

   • Eyetracking Studie -> Emotionsrelevante Areale (Mund & Auge) werden nicht angeschaut

   => Implikationen für Therapie:

   • Emotionserkennen kann nicht vorausgesetzt werden

   • soziale Anreize haben veränderte Bedeutung

Belohnung:

• geringere Aktivierung in Gehirnarealen f. soziale Verstärker & monetäre Anreize als bei Gesunden

• vermehrte Aktivierung in Gehirnarealen (rechter Accumbens) f. individuelle Verstärker

=> Implikationen für Therapie:

• Anreize haben veränderte Bedeutung (z.B. Lob, Zuspruch, Lächeln = soz. relevante Verstärker wirken nicht) => trotzdem arbeitet man nicht komplett anders!

• individuelle Verstärker herausarbeiten! (nicht einfach aus dem Manual übernehmen)

Sensorische Überempfindlichkeit (akustisch & haptisch):

Zum Beispiel

• Ggü. lauten und/oder unvorhergesehene Geräuschen (Hyperakusis)

• Restriktives oder selektives Essverhalten

• Bevorzugung bestimmter Kleidungsstücke

• Schmerzschwelle verändert (erhöht o. erniedrigt)

=> Implikationen für Therapie:

• Therapieraum ggü. unvorhergesehenen Störeinflüssen schützen

• Für Pausen eigene Snacks mitbringen lassen

• Erhöhte Schmerzschwelle zur Verletzungsvermeidung beachten

Motorik:

• Manierismen (z.B. kann Ball nicht entsprechend Fangen)

• Eigentümlicher Gang/Lauf (z.B. Zehenspitzen)

• Hypotoner Muskeltonus

• Visuo-motorische Ungeschicklichkeiten

=> Implikationen für Therapie:

• Aktivierungsspiele oder Ballfangen eine echte Herausforderun

• Anamnese

• Fragebogenscreening

  • FSK*, MBAS, AQ/EQ

• Diagnoseinstrumente

  • ADOS-2*

  • ADI-R*

• Leistungsdiagnostik (mehrdimensionaler IQ)

• Medizinische Untersuchungen

• Differenzialdiagnostik

  • CBCL, DISYPS, SDQ

=> klinische Konsens-Diagnose

* Goldstandard

Autism Diagnostic Observation Schedule (ADOS) - 2

Diagnostische Beobachtungsskala für Autistische Störungen - 2

• Autoren

  • Original: Lord, Rutter, DiLavore, Risi, Gotham, Bishop (Module 1-4); Lord, Luyster, Gotham, Guthrie (Kleinkind-Modul)

  • Deutsche Version: Poustka, Rühl, Feineis-Matthews, Poustka, Hartung, Bölte

• Kleinkind- Modul: für Kleinkinder* (12 bis 30 Monaten)

• Modul 1: Vorsprachlich für Kinder ab 31 Monaten* (*Kinder, die nicht durchgängig Sätze benutzen)

  • Bsp.: Seifenblasen, Reaktionen auf Lenken der Aufmerksamkeit (reagiert Kind auf Namen rufen?), Snack

• Modul 2: Sprache in Sätzen

  • Bsp.: Beschreiben eines Bildes (Geht um wechselseitige Kommunikation), “So-tun-als-ob”, Demonstrationsaufg, Erzählen einer Geschichte (hat Kind Geschichte emotional durchstiegen?)

• Modul 3: Fließende Sprache für Kinder und junge Jugendliche

  • Bsp.: Cartoon (Kind soll Geschichte selbstständig anhand von Cartoons erzählen -> z.B. werden Emotionen nicht beschrieben), Freunde & Beziehungen (wird das Konzept Freundschaft verstanden? z.B. Hast du Freunde?, was unterhemnt ihr?), Einsamkeit, Erfinden einer Geschichte

• Modul 4: Fließende Sprache für ältere Jugendliche und Erwachsene

  • Bsp.: Zukunftspläne, Momentane Arbeitssit./Schule

• Dauer: ca. 30-45 min.

• Antwortkodierung: Dann ADOS-2 Diagnose (nicht klinisch)!

  • Sozialen Affekt: Berichte über Erignisse, wechselseitige Kommunikation (Dialoge), Gesten, Blickkontakt (z.B Fehlen o. Anstarren), mimischer Ausdruck, gemeinsame Freude an Interaktion

  • Restriktive & repetitive Verhaltensweisen: stereotyper/eigentümlicher Sprachgebrauch, ungewöhndliches sensorisches Interesse, Manierismen, Sonderinteressen

=> Mit Kind in Interaktion treten (Beobachten & entscheiden)

=> z.B. wenn Kind nichts anbietet (Spielzeug) ist es Hinweis, aber nicht hinreichend (kein Symptom ICD)

Autism Diagnostic Interview - Revised ADI-R

Diagnostisches Interview für Autismus – Revidiert

• Autoren:

  • Original: Rutter, Le Couteur & Lord

  • Deutsche. Version: Bölte, Poustka, Rühl, Schmötzer

• Strukturierte Befragung der Eltern zur Erfassung von Symptomen im Autismus-Spektrum und zur Differenzialdiagnostik

• Fragen zu den Bereichen Interaktion, Kommunikation und repetitiven, restriktiven und stereotypen Verhalten (offen gestellt)

  => Bewertung mit Cut-Off Werten

• Fokus auf abnorme Entwicklung bis 3 Jahre

• Dauer 1,5-4 Std.

• Insgesamt 93 Items zu den Bereichen:

  • Entwicklungsgeschichte

  • Spracherwerb und Verlust von Fähigkeiten

  • Kommunikation und Sprache

  • Soziale Entwicklung und Spielverhalten

  • Interessen und repetitives Verhalten

  • Allgemeines Verhalten / Komorbidität

  • Datierung der abnormen Entwicklung

  • Besondere isolierte Fertigkeiten

[“Billiardtherapie”: Dreieck aus Kind, Therapeut & Eltern]

Eingliederungshilfe bei Autismus: Hilfe zur Teilhabe am Leben

Autismus keine psych. Erkrankung, sondern Behinderung in DE (= chr. Erkrankung) => keine Therapie beantragen, weil KK nicht bezahlt (nur Diagnostik)

=> Aber Kinder haben Recht auf “Therapie”, weil Recht auf Teilhabe

-> Nicht heilbar, nur Funktionsniveau kann verbessert werden

(Gibt High Functioning Autism bzw. HFA : IQ > 70)

S3-Leitlinie

Übergeordnetes Ziel: Verbesserung von Lebensqualität und Teilhabe

-> Spezifische Ziele:

• Verbesserung Autismus-spezifischer Symptome

  => Zielsymptome:

  • soziale Interaktion, Kommunikation

  • Restriktive, repetitives Verhalten, Interessen & Aktivitäten

  • Belastende sensorische & Sonderinteressen

• Verbesserung komorbider Entwicklungsstörungen (z.B. Einnässen, Sprachst.)

  -> Förderung der rezeptiven und expressiven sprachlichen Fertigkeiten, & motorischer Funktionen (eigene Leitlinie)

• Kognitive und alltagspraktische Fertigkeiten

• Behandlung komorbider psychischer Störungen (z.B. Depression)

  -> Autismus-spezifische, Autismus-adaptierte und allgemeine Programme für Kinder und Eltern zur Behandlung von z.B. ADHS, Ansgst., Zwang, Depression, Schlafstörung, aggressives Verhalten etc.

  => Genauso arbeiten, wie ohne Autismus; Wichtig: Berücksichtigung indiv. Verstärker

Verfahren: “Soziale Interaktion & Kommunikation”

• Verhaltenstherapeutischen Trainings zur nachweisbarer Verbesserung der. Aufmerksamkeitskontrolle, gemeinsame Aufmerksamkeit, Imitation, Repräsentationsfähigkeiten, Handlungsplanung, Selbstwahrnehmung, soziale Kompetenz

• Andere Verfahren: Training in virtueller Umgebung, computerbasierte Trainings, künstlerische Therapien (Musik, Singen, Theater), tiergestützte Verfahren (Pferde, Hunde), Sporttherapie

-> Bsp.: Soziales Kompetenz Training für Autismus – Frankfurt (SOSTA-FRA)

• Gruppentherapie für 4-6 Kinder und Jugendliche (8-19J.), 2 Therapeuten

• Ziel: Förderung sozialer Motivation, Kognition, Selbstregulation und sozialer Interaktion

• Methode basiert auf KVT, soziales Lernen durch

  • geführter Exploration und Diskussion

  • individuelles Erleben

  • strukturiertes und systematisches Üben von Fertigkeiten auch in Rollenspielen – Video-Feedback

• Dauer: 12 wöchentliche Sitzungen á 90 min

• Inhalte:

  • Kommunikation (2 Sitzungen) -> (z.B. Psychoedukation, Grundlagen Kommunikation)

  • Emotion (3 Sitzungen) -> (Lernen, Gefühle zu benennen & Funktion/Kontext verstehen u.a. welche Gefühle gibt es? Verknüpfen d. Emotion mit Sit.; FEFA, Rollenspiele, Diskussionen, Videoanalyse)

  • Impulskontrolle und Selbstregulation (1 Sitzung) -> (So entsteht meine Wut: Umgangsstrategien bei Wut z.B. aus der Sit. gehen, Selbstinstruktionen, Skills; Entspannungsverfahren z.B. PMR)

  • Soziale Interaktionen und Problemlösen (2 Sitzungen) -> (Wann ist ein Fehler wirklich schlimm? => Ziel: Stärkung der Fähigkeit zur Empathie & Perspektivübernahme, z.B. Verständnis schaffen f. soziale Konflikte, Fehlernanlyse durchführen, soziale Fertigkeiten üben durch Rolenspiele, Cued-Cards)

  • Soziale Wahrnehmung (1 Sitzung) -> (Verbesserung Selbstwahrnehmung im soz. Kontext; Unterschied im Auftreten im soz. Kontext reflektieren durch z.B. Rollenspiel, Videoanalyse)

  • Selbst- und Fremdwahrnehmung (2 Sitzungen) -> (Erkennen eigener Stärken & Stärken anderer & Benennen; SODA = Stop-Observe-Deliberate-Act -> Stopp: Unterbrechung automatischer Handlungsmuster, Observe: Beobachten der Situation, Deliberate: Bewusst über nächsten Schritt nachdenken, Act: Ausführen der Handlung)

  • Abschluss (1 Sitzung)

  • Elternabende (3 Sitzungen)

Verbesserung komorbider Entwicklungsstörungen

-> Bsp.: Bildaustusch-Kommunikationssystem (PECS)

• Einzeltherapie für 6 Monate 3x wöchentlich

• Ziel: Aufbau spontaner funktionaler Kommunikation

• Ablauf: Kind, Jugendliche Erwachsener mit Autismus lernt

  • zunächst non-verbal über Karten Wünsche zu äußern,

  • dann sollen Worte hinzugenommen werden und

  • schließlich sollen Wünsche überwiegend verbal geäußert werden

Kognitives und alltagspraktische Fertigkeiten

• Förderung allgemeiner kognitiver Funktionen

  • Nur ergänzend zu anderen Therapiezielen

  • bei Kindern bis Grundschulalter und

  • bei Kindern mit niedriger Intelligenz oder Intelligenzminderung

• Alltagspraktische Fertigkeiten

  • Förderung möglichst hohe Selbständigkeit und Teilhabe

  • Wird in vielen Programmen zur Verbesserungen der Kernsymptomatik adressiert