Hypertonie

• häufige Erkrankung

• weitesten verbreiteter kardiovaskulärer Risikofaktor (über Hälfte aller >50-Jährigen in Deutschland)

• Erkrankung häufig symptomfrei

• ab Ruheblutdruck von 140/90 mmHg = hypertone Blutdrucksituation

• durch weiterere Risikofaktoren (Adipositas, Diabetes mellitus oder Nikotinkonsum) steigt Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder Schlaganfall

• Langfristige Folgen: Endorganschäden

  • Hirn (Schlaganfall)

  • Auge (hypertensive Retinopathie)

  • Herz (hypertensive Kardiomyopathie, KHK, Myokardinfarkt)

  • Niere (hypertensive Nephropathie)

• Häufigster kardiovaskulärer Risikofaktor

• Durchschnittliche Prävalenz bei Erwachsenen etwa 50%

• Prävalenz bei Adipositas bis 75%

1. Essenzielle (primäre) Hypertonie

   • >90% der Hypertoniker

   • Hypertonie-Risikofaktoren

     • Höheres Lebensalter

     • Rauchen

     • Hoher Alkohol- und/oder Koffeinkonsum

     • Hohe Kochsalzzufuhr

     • Adipositas

     • Dyslipidämie

     • Insulinresistenz

     • Positive Familienanamnese

     • Hohe psychische Belastung

2. Sekundäre Hypertonie

   • Ca. 10% der Hypertoniker

   • Schlafapnoe-Syndrom (sehr häufig)

   • Renale Hypertonie: Jede Nierenerkrankung kann eine Hypertonie auslösen

     • z.B. Niereninsuffizienz (renoparenchymatöse Hypertonie): Jede Nierenerkrankung mit Einschränkung der GFR

   • Aortenisthmusstenose

   • Endokrine Hypertonie

     • z.B. Hyperthyreose

• Generell: <140/90 mmHg

• Bei guter Verträglichkeit: Senkung auf Werte <130/80 mmHg

• Besondere Patientengruppen

  • Patienten mit Diabetes mellitus: 130/80 mmHg

    • Gute Verträglichkeit oder hohes kardiovaskuläres Risiko (insb. diabetische Nephropathie): <130/80 mmHg

  • Patienten zwischen 65–80 Jahren: <140/90 mmHg, aber ≥130/80 mmHg

  • Patienten >80 Jahre mit syst. Blutdruck ≥160 mmHg: <140/90 mmHg wenn toleriert

• Minimalwerte: 120/70 mmHg

1. Nicht-Medikamentöse Therapie

2. Medikamentöse antihypertensive Therapie

• Lifestyle-Änderung

  1. Reduktion des Alkoholkonsums

  2. Reduktion des Salzkonsums (Reduktion insb. von Pökel- und Fertigwaren, Käse, Brot)

  3. Mediterrane Diät

  4. Einstellen des Rauchens

  5. Bewegung

  6. Gewichtsreduktion

  7. Regelmäßige Selbstmessungen durch den Patienten, Dokumentation der Werte

• Grundprinzip: Indikation abhängig von Höhe arteriellen Blutdrucks und kardiovaskulären Gesamtrisiko

• Hypertonie Grad I oder höher: Medikamentöse Therapie indiziert

• Hochnormaler Blutdruck : Im Allgemeinen keine medikamentöse Therapie indiziert

  • Ausnahme: Sehr stark erhöhtes kardiovaskuläres Gesamtrisiko

• Bei Hypertonie Grad I und sehr niedrigem kardiovaskulären Gesamtrisiko: zunächst nicht-medikamentöse Therapie

• medikamentöse Therapie sonst bei jeder Hypertonie indiziert

Zweifachtherapie

• Empfohlene Kombination: ACE-Hemmer oder Sartane, plus Thiaziddiuretikum oder Calciumantagonist vom Dihydropyridin-Typ

  • Betablocker (in Kombination mit einer der anderen Wirkstoffklassen) nur bei spezieller Indikation

    1. Z.n. Myokardinfarkt

    2. Z.n. Angina pectoris

    3. Z.n. Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion

    4. tachykarde HRST

• Vorgehen: Intensivierung bis Zielblutdruck erreicht

• Intensivierung der Zweifachkombination:

  • Ausreizen der Dosierung

  • ggf. Wechsel auf eine andere Zweifachkombination

  • bei ausbleibender Wirkung -> Dreifachkombination

• Dreifachkombination

• z.B. Diuretikum + Calciumantagonist + ACE-Hemmer oder Sartan

• bei ausbleibender Wirkung → Weitere Eskalation

• Betablocker nicht mit Calciumantagonisten vom Verapamil- oder Diltiazem-Typ kombinieren

• Gefahr: lebensgefährliche Verstärkung der kardiodepressiven Wirkung

• Medikamente der Reserve: Zusätzliche Gabe eines Wirkstoffs der folgenden Gruppen möglich

  • Aldosteron-Antagonist (1. Wahl): Spironolacton - Osyrol®

    • Alternativ: Eplerenon

  • Weitere Alternativen bei Spironolacton-Unverträglichkeit

    • Renin-Inhibitoren: Aliskiren

    • Kaliumsparendes Diuretikum: Amilorid (in D. nur als Kombinationspräparat mit HCT erhältlich)

    • Periphere α1-Blocker: Urapidil

• fünf Medikamentengruppen:

  1. Thiazide-Diaretikum

  2. ACE-Hemmer

  3. Sartane

  4. Calciumantagonisten

  5. Betablocker

• Wahl anhand Begleiterkrankungen

• Betablocker nur bei spezieller Indikation (z.B. KHK, Z.n. Myokardinfarkt, tachykarde HRST)

Hydrochlorothiazid - Disalunil®

Ramipril - RAMILICH

Valsartan - Valsacor®

Metoprolol - Metohexal®

Amlodipin - Amlodipin-ratiopharm®

1. Renin-Inhibitoren

2. ACE-Hemmer

3. AT1-Antagonisten

• Aliskiren - Rasilez®

• W: Peptidometikum, das Protease Renin hemmt

• WW: Vermeidung gleichzeitige Gabe P-gp-Induktoren/Inhibitoren (z.B. Ciclosporine)

• Ramipril - Ramilich

• W: Hemmung Angiotensin-Konversionsenzyms, das (für Umwandlung Angiotensin I -> Angiotensin II

  1. Abnahme Bildung blutdrucksteigernden Angiotensin II

  2. peripherer Widerstand sinkt und verringerte Freisetzung von Aldosteron (schwach diuretisch)

• CAVE: verzögern Abbau der vasodilatierenden Kinine (z.B. Bradykinin)

• Valsartan - Valsacor

• W: Hemmung des Angiotensin II-Typ-1-Rezeptors

• WW: Hemmstoffe der Prostaglandinsynthese schwächen Wirkung ab, keine Kombi mit Kalium-sparenden Diuretika

• Dihydropyridine: Nifedipin

• Phenylalkylamine: Verapamil

• Benzothiazepine: Diltiazem

• in drei Gruppen unterscheiden:

  1. Nifedipin-Typ (Dihydropyridine): glatten Muskulatur von Gefäßen (Dilatation)

  2. Verapamil-Typ: Myokard sowie negativ inotrop, dromotrop und chronotrop

  3. Diltiazem: Zwischenstellung -> Einfluss auf alle relevanten Zielorgane

• Wirkung:

  1. Blockade von L-Typ-Calciumkanälen

  2. gehemmter Ca2+-Einstrom

• CAVE: Gabe mit Nitraten -> vital-bedrohlicher Hypotonien

• Alle Ca2+-Kanalblocker binden an α1c-Untereinheit des L-Typ-Ca2+-Kanals

• abhängig vom Subtyp des Ca2+- Kanalblockers an unterschiedlichen Bindungsstellen

• Nifedipin oder Amlodipin - Amlodipin-ratiopharm

• W: Blockade des L-Typ-Ca2+-Kanals➔ Dilatieren v.a. großer Arterien, Widerstandsgefäße und Koronararterien ➔ senken somit v.a. die Nachlast

Verapamil - Veranorm®

Diltiazem - Dilzem®

W: beeinflusst inhibitorisch den AV- und den Sinus-Knoten und verzögert AV-Überleitung (antiarrhythmisch)

1. Carboanhydrase-Hemmer: Hemmung der Carboanhydrase → Bikarbonatausscheidung↑

2. Osmodiuretika: Osmotischer Effekt auf den gesamten Tubulus, Hauptwirkung auf die Pars recta des proximalen Tubulus (absteigender dicker Teil der Henle-Schleife)

3. Schleifendiuretika: Hemmung Na+/K+-2Cl--Cotransporter im aufsteigenden Ast der Henle-Schleife

   • Torasemid - Unat®

4. Thiaziddiuretika: Hemmung Na+/Cl--Cotransporter im distalen Tubulus

   • Hydrochlorothiazid (HCT): Disalunil

5. Kaliumsparende Diuretika: Verminderte Natriumresorption und Kaliumsekretion im distalen Tubulus und proximalen Sammelrohr

   • Amilorid - Amiloretik®

• Kurze Wirkdauer: Nach kurzer Zeit geht die Diurese in Antidiurese über (4-6h), Akuttherapie gut

• Effekte von Furosemid im Tagesmittel aufheben

• Ursache:

  • Inhibition Na/K/2Cl Transporters an Makula Densa

  • Aktivierung RAAS

  • Aktivierung des Sympathikus und RAAS durch Hypovolämie

• Abhilfe:

  • Thiazide verwenden

  • Furosemid Dosis aufteilen

  • Alternativ: Schleifendiuretika mit längerer Halbwertzeit (Torasemid)

• Spironolacton - Osyrol®

• W: Kompetitive Hemmung der Bindung von Aldosteron an dessen zytoplasmatischen Rezeptor

  • Veränderung der Genexpression, daher verzögerter Wirkungseintritt

  • Reduktion von Na-Kanals in der Zellmembran und Reduktion der Na+-K+-ATPase-Expression

  • Reduktion lumennegativen Potentials und wegfallende Triebkraft für K+ Sekretion

  • antifibrotische Effekte in Herz und Nieren

• Zustand höchster Leistungsfähigkeit herzustellen

• „Fight-or-Flight“-Reaktion

• Starke Skelettmuskeltätigkeit

• Zunahme Frequenz und Kontraktionskraft des Herzens und des Blutdrucks ➔ mehr Blut wird durch Kreislauf gepumpt

1. Präganglionär Neurotransmitter Acetylcholin freigesetzt

2. Nervenimpuls auf postganglionäre Neuron

3. Depolarisation Axoplasmamembran

4. Freisetzung von Noradrenalin in synaptischen Spalt

• Adrenalin und Noradrenalin zentralen Neurotransmitter des Sympathikus

• Stress- und Notfallsituationen: aus Nebennierenmark in Blutbahn -> Erfolgsorgan

• Kompetitive Antagonisten an β-adrenergen Rezeptoren

• Blockade β1-adrenergen Rezeptoren

  • Aufhebung: positiv inotrope und chronotrope Wirkung

• Blockade β2-adrenergen Rezeptoren

  • Aufhebung relaxierende Wirkung auf glatten Muskulatur

• Unterdrückung: Stoffwechseleffekte (Glykogenolyse, Lipolyse) und Hemmung Renin Reninausschüttung in Niere

1. nicht selektive: Propranolol - Dociton®

2. ß1-selektiv: Metoprolol - Metohexal®

3. ß1 + Vasodilatation: Nebivolol ➔ Gefäßerschlaffung durch NO - Nebilet®

• Terazosin - Teranar®

• W: vasodilatierend

  • Stellenwert zurückgegangen, da häufiger kardiovaskuläre Ereignisse ➔ nur noch in Dreifachkombination oder als Option bei therapie- resistenter Hypertonie

• Clonidin - Clonistada®

• Mittel der zweiten Wahl bei arterieller Hypertonie

• W: senken Blutdruck, Herzfrequenz und Herzzeitvolumen

• Methyldopa - Presinol®

• W: durch aktiven Transport ins ZNS aufgenommen -> dort zu α- Methylnoradrenalin umgewandelt -> hohe Affinität zu α2-Adrenozeptoren

1. NO / NO-Donatoren

2. Nitrtate

• Arzneistoffe, die NO freisetzen

• Unterscheidung:

  1. enzymatischer NO-Freisetzung (organische Nitrate: Glyceroltrinitrat) - Nitrolingual®

  2. nichtenzymatischer NO- Freisetzung (Molsidomin) - Molsibeta®