VL3: Einführung in die psychodynamische Psychotherapie

• Unterschied hinsichtlich des Verständnisses der Entstehung von psychischen Erkrankungen als auch hinsichtlich des Therapiekonzeptes (der Interventionen und angenommenen Veränderungsprozesse) und der Haltung des Psychotherapeuten

• Gesetzliche Krankenkasse erstattet

– Verhaltenstherapie

– Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

– Systemische Therapie (für Erwachsene)

– Analytische Psychotherapie

Oberbegriff

– umfasst alle analytisch begründeten Vorgehensweisen

» wie z.B. Analytische Psychotherapie (AP) oder auch Tiefenpsychologisch fundierte

Psychotherapie (TP)

– bezieht sich damit auf alle Therapieformen, die sich aus psychoanalytischen Wurzeln heraus entwickelt haben

– international gängiger Begriff für TP

– TP wird am häufigsten praktiziert und als die am besten untersuchte Therapieform mit belegter Wirksamkeit (Rudolf & Rüger, 2001)

• Dynamik

– wie manche anderer aus Freuds Zeit gebildeter Begriffe aus der Physik entlehnt

– beschreibt eine psychische Kräftelehre, etwa analog zur Thermodynamik

– Metapher: Veranschaulichung des Psychischen durch physikalische Fachtermini

– Vorstellung, dass verschiedene Kräfte einander entgegenwirken und eine Dynamik entfalten

die im Verborgenen, d.h. im Unbewussten wirken

Dynamik

– wie manche anderer aus Freuds Zeit gebildeter Begriffe aus der Physik entlehnt

– beschreibt eine psychische Kräftelehre, etwa analog zur Thermodynamik

– Metapher: Veranschaulichung des Psychischen durch physikalische Fachtermini

– Vorstellung, dass verschiedene Kräfte einander entgegenwirken und eine Dynamik entfalten

die im Verborgenen, d.h. im Unbewussten wirken

Psychodynamisches Konzept

– im nicht wahrnehmbaren Untergrund wirken unterschiedliche Kräfte

– einander entgegenwirkende Kräfte/Strebungen/Sehnsüchte/Ängste, die Spannungen erzeugen

– Spannungen sind bedrohlich, verbunden mit unlustvollen Affekten

– Ressourcenverbrauch, da diese mühsam unter Kontrolle gehalten werden müssen

– Folge: Gegenregulation, Notlösungen

– Dysfunktional, da sie als körperliche oder psychische Symptome imponieren

Naheliegendes therapeutisches Konzept

– Patient wird ermutigt, zusammen mit dem Therapeuten hinzuschauen, welche „Kräfte“ in seinem Untergrund wirksam sind und sich mit ihnen auseinanderzusetzen

– Identifikation und Konfrontation mit diesen „unbewussten Kräften“

„Eisberg“-Modell (topographisch)

Was sind das nun für „Kräfte“, die da wirken?

– anfänglich: sexuelle und aggressive Triebimpulse

– allgemeine Vorstellungen von Bedürfnissen und Wünschen, die auf wichtige Objekte

gerichtet sind

– Abwehrkräfte (Abwehrmechanismen), die im Dienst des inneren Gleichgewichts Handlungen

und Wahrnehmungen steuern

– auch Affekte, wie Trauer, Schuld, Scham, Wut

Aus heutiger Sicht werden all diese Motivationen als

• unbewusste, objektgerichtete Schemata mit

• gleichermaßen kognitiven, emotionalen und handlungsbereiten Aspekten

• die sich aus prägenden und intrapsychisch unbewusst aufbewahrten Beziehungserfahrungen bilden

Starke Beziehungsorientierung

– Spiegelung der pathologischen Erlebens- und Verhaltensweisen

– Chance für lernende Neuerfahrungen

• Annahme von Unbewusstheit betont, dass innerpsychische Prozesse aktiv aus der bewussten Selbstwahrnehmung ferngehalten werden können („Blinder Fleck“)

• (teilweise) unbewusste Wünsche, Ängste und Phantasien, d.h. auch (teilweise) unbewusste Konflikte

– Aggressive Impulse vs. die Befürchtung auszuagieren, weil dann nicht mehr liebenswert

– Resultat: Abwehrmechanismen (z.B. Wendung gegen das Selbst, Spaltung, etc.)

• (Unbewusste) Konflikte

– sind v.a. an inneren Bildern früherer Bezugspersonen („Objektrepräsentanzen“) gebunden

– beeinflussen das Selbstbild („Selbstrepräsentanzen“)

– werden in alltäglichen und therapeutischen Beziehungen wiederbelebt und geformt (Übertragung und Gegenübertragung)

– sind Hindernis und Motor psychischer Entwicklung

Unbewusste Konflikte

– keine zwischenmenschliche Auseinandersetzungen

– Auch keine einfachen Interessenskonflikte

– Sondern zeitlich überdauernde, meist unbewusste innerpsychische Konflikte

– Krankheitsauslösenden oder -aufrechterhaltende Potenz

• Im therapeutischen Raum werden Emotionen und Konflikte zugänglich

• Möglichkeit von Verstehen, Einsicht und korrigierenden Erfahrungen

• Ziel: größere innere Freiheit und Handlungsspielräume

• Psychische Störungen...

– ... als Ausdruck unbewusster Konflikte, deren Integration nicht gelungen ist und die sich deshalb behindernd auswirken

– ... als Ausdruck nur eingeschränkt verfügbarer Funktionen, die den Umgang mit inneren und äußeren Faktoren erschweren

– ... als Reaktion auf traumatische Erfahrungen

• versch. Anteile des Pat. (Wünsche, Impulse, Affekte, Normen etc.) geraten in einen unlösbaren Konflikt miteinander, weil sie nicht kompatibel sind

• Besonders Anteile des Konflikts, die im Widerspruch zu den eigenen Selbstbildern stehen, lösen Angst, Scham oder andere unangenehme Affekte aus

• Verdrängung nach dem Motto „Was nicht sein darf, das kann nicht sein“

• Werden dem Bewusstsein entzogen

—> Durch diese Abwehr löst sich Konflikt allerdings nicht auf, sondern wird verlagert

• Folge der Abwehr: das neurotische Symptom als Ausdruck der kompromisshaften Lösung

• Voraussetzung: ausreichend starkes Ich, das eine innerseelische Bearbeitung der Problematik ermöglicht

• i.d.R. zeitlich überdauernde, lebensgeschichtlich verankerte, unbewusste Konflikte, die in einer aktuellen Konflikt auslösenden Situation wiederbelebt werden und zur neurotischen Symptomentwicklung führen

• Therapiemodell: Bewusstmachung unbewusster Konflikte

Modell des ich-strukturellen Defizits

(Struktur-Modell: ich–psychologisches und objektbeziehungstheoretisches Modell)

• Modell der Entwicklungspathologie

• Im Rahmen der frühkindlichen Entwicklung konnten sich die seelischen Strukturen (v.a. Selbst- und Objekt-Repräsentanzen und die ich-Funktionen) nicht stabil und differenziert entwickeln, da der Patient auf zu wenig tragende und vertrauensgebende Beziehungen zurückgreifen konnte in denen Nähe und Distanz, Selbstständigkeit und Verbundenheit erfahren werden konnten

• Ich-Funktionen sind psychische Funktionen, die für die Organisation des Selbst und der Beziehungen notwendig sind

• z.B. keine ausreichende Kränkungstoleranz, keine differenzierte Affektwahrnehmung, -steuerung, kein stabiles Selbstwertgefühl.

• Eingeschränkte Fähigkeit der Regulierung des eigenen Selbstsystems und der interpersonellen Beziehungen bestimmen die Symptomatik

• Unreife Abwehrmechanismen

• Strukturelle Störung bei mangelnder Verfügbarkeit von Ich-Funktionen

• Therapiemodell: Nachentwicklung von Ich-Funktionen

- In der traumatischen Situation erfolgt eine emotionale Überflutung und kognitive Verwirrung.

- Das Erlebte bleibt unintegriert, kann nicht zeitlich geordnet und in sprachliche Zusammenhänge gefasst werden.

- Gefühle werden abgespalten, neurobiologische Prozesse sind mitverantwortlich.

- Geringe Anlässe können das traumatische Erleben triggern

- Symptome: PTSD (Flashbacks, Hyperarousal, Vermeidungsverhalten, emotionale Taubheit etc.), dissoziative Symptome, Depression, somatoforme Störungen

- traumatische Erinnerungen werden abgespalten/dissoziiert und durch äußere Faktoren getriggert.

- nützlich vor allem für das klinische Verständnis von Traumafolgeerkrankungen

- Therapie nach dem Paradigma:

1. Stabilisierung

2. Traumakonfrontation

3. Integration des Traumas

Übertragung

– alte – oftmals verdrängte – Gefühle, Affekte, Erwartungen (insbesondere Rollenerwartungen), Wünsche und Befürchtungen aus der Kindheit werden unbewusst auf neue soziale Beziehungen übertragen und reaktiviert

– Übertragung der Welt der inneren Objekte in die Beziehung zum Therapeuten » Erfassung der Erlebnisweisen des Patient

- Ursprünglich können diese Gefühle auf die Eltern oder Geschwister bezogen gewesen sein

- Bleiben nach der Ablösung aus dem Elternhaus in der Psyche präsent und wirken dort weiter

- Patient richtet bestimmte Gefühle, Erwartungen oder Wünsche auf seinen Therapeuten, die nicht so sehr dem Therapeuten als Person gelten, sondern als Gefühle eigentlich aus früheren Beziehungserfahrungen des Klienten herrühren

Gegenübertragung

– Emotionale Antwort des Therapeuten auf die Gefühle, die Patient in ihm auslöst » Introspektion: sich verstehen lernen

» z.B. Warum macht mich Patient müde?

– Umgekehrt kann auch der Therapeut Gefühle auf den Patient übertragen

– Übertragungsgefühle

– Erhellende Momente

– subjektives Erleben des Therapeuten

—> Die Arbeit in der Psychodynamischen Psychotherapie besteht u.a. in der Deutung der Übertragung und Gegenübertragung in der Therapie

• Ebene der Realbeziehung (erwachsene Menschen, Alltag, nicht genutzt: Abstinenz!)

• Ebene des Arbeitsbündnisses (rationales, bewusstes Verhalten)

• Ebene der Übertragungsbeziehung (unbewusste Beziehungsmuster, Zentrum des psychoanalytischen Prozesses)

• Psychodynamisches Diagnosesystem

• Halbstrukturierten Interviews mit möglichst offenen Fragen

• Ziel: Entwicklung eines verlässlichen und validen diagnostischen Instrumentariums

• Beschreibung und Einschätzung der individuellen seelischen Konstitution auf 5 (?! hier sind nur 4 ?!) verschiedenen

Achsen

– Achse I: Psychische Störungen, Krankheitserleben und Behandlungsvoraussetzungen

– Achse II: Beziehungsdiagnostik

» Übertragung/Gegenübertragungen

» Analyse von Beziehungsepisoden

– Achse III: lebensbestimmenden unbewusste intrapsychische Konflikte

– Achse IV: Strukturniveau

» grundsätzlichen Fähigkeiten des psychischen Funktionierens

Psychodynamische Haltungen

• Empathie, Aufmerksamkeit

• Schaffung eines „therapeutischen Raumes“

– Relative Zweckfreiheit

» v.a. AP: keine genauen, konkreten, engen Zielvorstellungen wie „Ich muss die Angst wegbringen“ —> verstehen!

» im Therapieverlauf kommen Veränderungen auf, die nicht benannt wurden wie Pat: „Ich merke, dass mir dieses x jetzt besser gelingt“

• Ständige Beachtung des Beziehungsgeschehens in seiner Dynamik

– v.a. selbstreflexive Wahrnehmungshaltung Therapeuten

– Notwendigkeit der Selbsterfahrung

• „in-der-Schwebe-halten“

• „verstehen statt agieren“

• abwartende, verstehen wollende, interessierte Haltung des Therapeuten

Psychodynamische Haltungen

• Neutralität hinsichtlich

– der inneren Konflikte des Pafenten

– Wertfeiheit

– innere Toleranz, interpersonale Kompetenz

– Sflle aushalten

– Raum öffnen, warten was Pafent sagt

– keine Beratung, keine Tipps

• Abstinenz

– Bei dem Therapeuten aufkommende Triebbedürfnisse sollen nicht ausagiert werden

» keine Freundschaft

» keine sexuelle Beziehung

» keine narzisstische Bewunderung

» keine versteckten Befriedigungen des Therapeuten

Konfrontation

– Keine feindliche Infragestellung, sondern taktvolle Konfrontation

– Aufforderung, sich ernsthaft über Widersprüchlichkeiten Gedanken zu machen

– Widersprüche, Konflikte auflösen

– auch Diskrepanzen zwischen den 3 Kommunikationskanälen werden aufgezeigt

1) Was sagt Patient?

2) Wie sagt es der/die Patient? (Mimik, Gestik)

3) Analyse der Affekte des Therapeuten und der Gegenübertragung

„Sie sagen, dass Sie die Behandlung als unsinnig empfinden und Sie Ihnen nichts bringt, erkundigen sich aber öfter auf Station nach meinem Verbleib“

Freies Assoziieren

– Einladung, frei zu berichten – Einfällen, Ideen, Erlebnisse zu folgen

Verstehen/Klärung

– Menschen in einem tieferen Sinn zu verstehen auf Grundlage der Vergangenheit

– Verhalten des Menschen im Hier und Jetzt verstehen

– Minutiöse Erfragung der subjektiven Wahrnehmung des Patienten

– Bewusste aber auch unbewusste Äußerungen des Patienten

– Fokus darauf, was nicht oder nur angedeutet mitgeteilt wird

– „zwischen den Zeilen“

– Vermittlung durch Körpersprache, Mimik, szenische Darstellung

– Aufgabe des Therapeuten

» Erfassung dieser Mitteilungen

» Aufnehmen, Weiterdenken, zu-Ende-denken, Herstellung von Zusammenhängen

Psychodynamische Techniken

• Interpretation/Deutung im Hier und Jetzt

– z.B. bezogen auf die Therapeut-Patient-Beziehung

– Unbewusst wirksame Objektbeziehungen, die agiert werden, werden bewusst gemacht

– Das Erleben der Übertragung im Kontext der biographischen Erfahrungen und der unbewussten Konfliktkonstellationen aufzeigen

– Erfordert Takt und Gespür für den richtigen Augenblick

– Übertragungsdeutungen können unter der Voraussetzung einer wohlwollenden Beziehung zw. Therapeut und Pat. formuliert werden:

– Was könnte aus früheren Erfahrungen der Pat. übrig geblieben sein, das jetzt in die Pat-Therapeut-Beziehung hineindrängt, z.B. bestimmte Befürchtungen, Erwartungen, Hoffnungen, Einstellungen, Überzeugungen

– D.h. positive Übertragungsaspekte, die das Gegenteil schmerzlicher biographischer Erfahrungen beinhalten

– oder negative Übertragungsaspekte, die die Wiederholung der negativen Erfahrungen beinhalten

1. Fokussieren auf Affekte und Gefühlsausdruck

– Ermutigung des Patienten, die gesamte Bandbreite seiner Gefühle zu untersuchen und auszudrücken

– Auch widersprüchliche, unangenehme, bedrohliche Gefühle

– Gewinnung emotionaler Einsicht

2. Identifikation repetitiver Muster

– Herausarbeitung sich wiederholender (bewusster und unbewusster) Muster des Verhaltens, Erlebens, der Beziehungsgestaltung und Lebenserfahrung

– Fokus: Dysfunktionalität

– Verständnis und Erarbeitung von Alternativen

3. Biographische Erfahrungen

– Entwicklungspsychologischer Fokus

– Untersuchung repetitiver Muster auf biographische Erfahrungen hin, die bis heute wirksam sind

– Beziehung zwischen Vergangenem und Gegenwärtigem

– Art und Weise, wie Vergangenheit in Gegenwart hineinreicht

– Lösung von der Einengung der Vergangenheit

4. Interpersonelle Beziehungen

– Erfahrungen des Patienten

– Identifikation des Selbstkonzepts und dysfunktionaler Persönlichkeitszüge

– Erleben und Gestaltung von Beziehungen

5. Therapeutische Beziehung

– Etablierung einer Halt gebenden therapeutischen Beziehung

– Beziehung zwischen Patient und Therapeut als solche als wichtige interpersonale Beziehung

– Sehr bedeutsam

– Kann emotional sehr aufgeladen sein (intensive Gefühle)

– Repetitive und spezifische interaktionelle Muster des Patienten finden in gewissem Grade auch Eingang in die Beziehung zum Therapeuten

– entstehen hier in vivo

– werden wahrnehmbar, können diskutiert und flexibel gestaltet werden

6. Wünsche, Träume Phantasien

– Durcharbeitung dieser unkonventionellen Aspekte eröffnet einen Zugang zu ungelebten Bereichen

– Kann Ressourcen sichtbar machen

Setting

– Sowohl Einzel- als auch Gruppentherapie, Kurzzeit-/Langzeittherapie

– Zunehmend störungsspezifische Modifikationen

» Transference Focused Psychotherapy für Persönlichkeitsstörungen (Kernberg et

al.)

» Mentalization Based Psychotherapy (Fonagy et al.)

» Strukturbezogene Psychotherapie (Rudolf)

» Interaktionelle Psychotherapie (Heigl-Evers & Heigl)

» Psychodynamisch Imaginative Traumatherapie (PITT, Reddemann)

• Wichtige Rolle: das Erstgespräch - 1. Eindruck

• Überprüfung der Hypothesengenerierung durch

- Supervision und Intervision

• Abgrenzung: Psychoanalyse

– 4-5 Stunden/Woche (kein Richtlinienverfahren)

• Voraussetzung

– Zeit (!), Lebenserfahrung, „Analysierbarkeit“

– Verdichtete Behandlung

– förderlich für regressive Prozesse

» Entwicklungspsychologische Dimension, die beschreibt, wann ein Pat. zu einem bestimmten lebensgeschichtlichen Zeitpunkt in der Gestaltung naher Beziehungen „stehen geblieben“ ist, keine Weiterentwicklung statfand

» Wenn sich Therapeut non-direktiv verhält, kommen diese frühen Zeiten der Entwicklung neben der Aktualpersönlichkeit zum Vorschein

» notwendig: hinreichende Stabilität des Patienten!

» z.B. Patient, der sich nach der Deutung des Therapeutenn wie ein trotziges Kind verhält

• Setting

–160-300 (-?) Stunden, 2-3x/Woche, im Liegen

–Analytiker*in: „gleichschwebende Aufmerksamkeit“

• Ziele

–Erkennen und Verstehen unbewusster Affekte, Wünsche und Motive unter Nutzung regressiver Prozesse

–Fähigkeit zur Selbstreflexion

–Verinnerlichung „freundlicher“ Repräsentanzen, d.h. Versöhnung mit eigenen und fremden Grenzen

–Nachreifung der Persönlichkeit

–Idealvorstellung: Entwicklung der Übertragungsneurose und Auflösung durch Arbeit an und in der Übertragung

• Voraussetzung

– basales psychologisches Grundverständnis

– Fähigkeit zur Arbeit mit Beziehungsthemen

• Setting

– 12-100 Stunden, 1x/Woche, im Sitzen

– Konzentration auf aktuell auslösende Situationen bzw. Konflikt

– damit einhergehenden sekundären Folgen der Symptomatik

– Subtile Berücksichtigung von Übertragungen (ohne sie explizit zu thematisieren)

– Aktiveres Vorgehen

• Ziele:

– Wiedererlangung innere Balance nach Bearbeitung aktualisierter Konfliktthemen

– Klärung ungünstiger Beziehungsmuster bzw. Schaffung von Verständnis für problematisches Selbstbild (inkl. Abwehrmustern)

• Wichtige Frage der spezifischen Indikationen

• Sind Therapieziele auch in kürzerer Zeit erreichbar?

• TP

– nutzt Wissen der AP, ist aber nicht derselbe Prozess

– Aktiveres und supportiveres Vorgehen des Therapeuten

– Persönlichkeitsveränderung wird (nicht?!) angestrebt, sondern Symptomreduktion und begrenzte Verhaltensänderung

– Inhaltliche Fokussierung, zeitliche Begrenzung

– Keine Förderung einer regressiven Übertragungsneurose

– Keine Rekonstruktionen der früheren Psychogenese, sondern Erarbeitung der Zusammenhänge zwischen Symptomatik, aktuell auslösender Situation und aktuellen Beziehungen

– Einbezug kognitiver, edukativer, suggestiver und störungsspezifischer Elemente

– Nachhaltige Wirksamkeit (z.B. Meta-Analyse von Leichsenring et al., 2004)