VL5: Psychische Störungen bei Kindern und Jugendlichen

• Wer als Kind oder Jugendlicher/r psychisch erkrankt, ist auch als Erwachsene/r psychisch stärker gefährdet als andere

• Über die Hälfte aller psychischen Erkrankungen entsteht vor dem 19. Lebensjahr (Kessler et al., 2005; Kessler et al., 2007; Caspi et al., 2020; Kim-Cohen et al., 2003)

• Fast jeder 5. unter 18-Jährige erkrankt innerhalb eines Jahres an einer psychischen Störung (Ihle & Esser, 2002; Barkmann & Schulte-Markwort, 2012)

• Häufigste psychische Störungen im Kindes- und Jugendalter (Ihle & Esser, 2002):

• Depression

• Angststörung

• Aufmerksamkeits-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS)

• Störung des Sozialverhaltens (SSV)

Psychische Erkrankungen in der Kinder- und Jugendlichenambulanz des ZPP Heidelberg

Allgemeine Risikofaktoren:

• Niedriger oder mittlerer Bildungsabschluss der Eltern (Klasen et al., 2017; Lampert & Kuntz, 2019)

• Geringes Familieneinkommen (dadurch beengte Wohnsituation) (Klasen et al., 2017; Lampert & Kuntz,

2019)

• Häufige familiäre Konflikte

• Körperliche oder psychische Erkrankungen der Eltern erhöhen das Risiko einer

psychischen Erkrankung beim Kind (Lenz & Wiegand-Grefe, 2017)

• Kinder mit chronischen Erkrankungen weisen häufiger eine zusätzliche psychische

Erkrankung auf (Greiner et al., 2019)

• Eine psychische Störung kommt selten allein – meist liegen mehrere psychische

Störungen bei den Kindern und Jugendlichen vor (häufigste Komorbidität: Depression und

Angststörung) (Essau et al., 1998; Angold et al., 1999)

• 1,5-fach erhöhtes Risiko für das Auftreten psychischer Störungen seit Beginn der COVID-

19-Pandemie (Ravens-Sieberer, 2020, 2021)

• Verdopplung klinisch auffälliger Depressions- und Angstsymptome bei Kindern und

Jugendlichen seit Pandemiebeginn (Racine et al., 2021)

• Folgen (Plötner et al., 2022):

• Verdopplung der Wartezeiten für Patienten

• Verschlechterung der Symptomatik von bereits in Therapie befindenden Patienen

• Häufigeres Auftreten von psychischen Störungen

• Gespräche (aktueller Anlass, Familienanamnese, Entwicklungsanamnese…)

• Interviews (Kinder-DIPS)

• Verhaltensbeobachtung (Konzentrationsaufgaben, Spielen, Interaktion mit Eltern oder

Geschwistern)

• Fragebögen (Eltern, Lehrer, Selbsteinschätzung)

• Leistungsdiagnostik (z. B. WISC 5, K-ABC-II)

• Teilleistungsdiagnostik (z. B. HSP 1-10, SLRT-II, BADYS 1-4)

Wie kommen die Kinder und Jugendlichen in die Therapie?

• (teil-)stationärer Aufenthalt in Kinder- und Jugendpsychiatrie des Patienten, im Anschluss Empfehlung einer anschließenden ambulanten Psychotherapie

• Verdacht auf eine psychische Störung durch die Eltern oder das Kind/den Jugendlichen selbst

• Empfehlung durch externe Stellen wie den Kinderarzt oder die Schule

• Sprechstunden werden immer von der Krankenkasse übernommen

• Nach der Sprechstunde wird eine Empfehlung für das weitere Vorgehen gegeben (z.B. Verhaltenstherapie, Lerntherapie, Erziehungsberatung…)

Emotionale Störung mit Trennungsangst des Kindesalters (ICD-10 F93.0)

– Übermäßig ausgeprägte Angst vor der Trennung von Personen, an die das Kind gebunden ist

Phobische Störung des Kindesalters (ICD-10 F93.1):

– Übermäßig ausgeprägte, entwicklungsphasenspezifische Angst

Störung mit sozialer Ängstlichkeit des Kindesalters (ICD-10 F93.2):

– Durchgängige oder wiederkehrende Furcht vor Fremden bei normaler Bindung an die Eltern

Generalisierte Angststörung des Kindesalters (ICD-10 F93.80):

– Intensive Ängste und Sorgen in unterschiedlichen Bereichen; im Unterschied zu erwachsenen Patienten stehen weniger vegetative Symptome im Vordergrund

Generalisierte Angststörung des Kindesalters (ICD-10 F93.80):

– Intensive Ängste und Sorgen in unterschiedlichen Bereichen; im Unterschied zu erwachsenen Patienten stehen weniger vegetative Symptome im Vordergrund

• Punktprävalenz: 6,5 % – 10 % (Polanczyk et al., 2015; Ravens-Sieberer et al., 2007)

• Genetische Veranlagung

• Temperamentsmerkmal „Behavioral Inhibition“ (Kinder reagieren in

unbekannten Situationen mit Zurückhaltung)

• Von Angst geprägtes Familienklima, Überfürsorge

• Störungsmodelle:

– Zwei-Faktoren-Modell (Mowrer 1947, 1960): Entstehung der Angst durch klassische Konditionierung, Aufrechterhaltung durch operante Konditionierung

– Modelllernen (Bandura, 1969): „Wenn die Mama Angst vor dem Fahrstuhlfahren hat, habe ich auch Angst vor dem Fahrstuhlfahren“

– Kognitives Modell von Clark & Wells: soziale Angststörung kommt durch Defizite in der Informationsverarbeitung, einer erhöhten Selbstaufmerksamkeit und durch Sicherheitsverhalten zustande (Clark & Wells, 1995)

Mutig werden mit Til Tiger – Ein Trainingsprogramm für sozial unsichere Kinder (Leplow & Ahrens-Eipper

2004)

• Für Kinder zwischen 5 und 10 Jahren

• Gruppentherapieprogramm à 11 Sitzungen zu 60 Minuten (2 Einzelsitzungen, 9

Gruppensitzungen), kann aber auch modifiziert im Einzelsetting durchgeführt werden

• Klar strukturiertes Vorgehen:

1. Reflektion der letzten Woche

2. Besprechung des Selbstbeobachtungsbogen („Wanderkarte“)

3. Einüben selbstsicheren Verhaltens in alltäglichen Situationen (z. B. jemand um Auskunft

bitten, ein Gespräch mit einem anderen Kind anfangen, etwas vor der Gruppe vortragen

4. Entspannungsübungen

• Einbezug der Eltern (z. B. in die Diagnostik, gemeinsames Erarbeiten eines Bedingungsmodells); die Eltern erhalten zusätzlich schriftliche Informationen über die einzelnen Sitzungen

• Psychoedukation: Experte der eigenen Angst werden

• Kognitive Techniken (kognitive Umstrukturierung,

sokratischer Dialog, Realitätstestung….)

• Behaviorale Techniken: Exposition (in vivo, in sensu)

• Einbezug der Eltern

• Rückfallprophylaxe

• Bei Nicht-Ansprechen auf die Therapie kann zusätzlich eine

pharmakologische Behandlung initiiert werden, um die Therapie zu unterstützen

Mindfulness-based cognitive therapy for children: MBCT-C (Semple & Lee, 2011)

• Für Kinder zwischen 9 und 12 Jahren

• Gruppentherapieprogramm à 12 Sitzungen zu 90 Minuten, kann aber auch modifiziert im

Einzelsetting durchgeführt werden

• Kombination zwischen kognitiver Therapie und achtsamkeitsbasierten Elementen

• Einbezug der Eltern: separate Einführungs- und Abschlussstunde

Sitzung 1: Auf Autopilot sein

Sitzung 2: Achtsam sein ist

einfach, aber nicht leicht

Sitzung 3: Wer bin ich?

Sitzung 4: Der Geschmack der Achtsamkeit

Sitzung 5: Musik in unseren Ohren

Sitzung 6: Sich mit Geräuschen ausdrücken

Sitzung 7: Das Sehen üben

Sitzung 8: Den Aufmerksamkeitsmuskel stärken

Sitzung 9: Achtsame Berührungen

Sitzung 10: Was die Nase weiß

Sitzung 11: Das Leben ist keine Wiederholung

Sitzung 12: Leben mit Präsenz, Leidenschaft und Bewusstheit

49 % der Kinder waren nach einer kognitiven Verhaltenstherapie von ihrer primären Angststörung remittiert (im Vgl. zu 17,8 % der Kinder in Wartelist-Kontrollgruppen/Kontrollgruppen mit keiner Behandlung) (James et al., 2020)

• Keine kinderspezifischen Diagnosekriterien im ICD-10 vorhanden

• Zu klassifizieren unter F32 (depressive Episoden) & F33 (rezidivierende depressive Störung)

• Diagnosestellung einer depressiven Episode:

– mind. 2 Kernsymptome (deutliche Niedergeschlagenheit, Interessens- und Freudverlust, verminderter Antrieb)

– mind. 1 zusätzliches Symptom (z. B. Verlust von Selbstvertrauen, wiederkehrende Gedanken an den Tod, Appetitverlust…etc.), benötigt

• Kinder und Jugendliche zeigen häufig ein atypisches depressives Erscheinungsbild!

– Kinder (Vor- und Grundschulalter): körperliche Beschwerden, Verhaltensprobleme; wenig kognitive Symptome

– Jugendliche: erhöhte Gereiztheit im Vergleich zu Erwachsenen

Punktprävalenz

• 0,5-2,1% im Vorschulalter (Whalen et al., 2017)

• 3,4 % im Grundschulalter (Mehler-Wex & Kölch, 2008)

• 3,4%-8,9% im Jugendalter (Mehler-Wex & Kölch, 2008)

• Im Kindesalter keine Geschlechtsunterschiede; ab der Pubertät

häufiger bei Mädchen

• Jeder 10. Jugendliche hat bis zum 18. LJ eine depressive Episode erlebt (Groen & Petermann, 2006)

Entstehung und Aufrechterhaltung :

• Genetische Veranlagung

• Serotonin-Mangel-Hypothese (?)

• Temperamentsmerkmale des Kindes: wenig positive Emotionalität

• Negatives Familienklima

• Störungsmodelle der Depression

• Erlernte Hilflosigkeit (Seligman, 1975)

• Verstärker-Verlust-Modell (Lewinsohn, 1974)

• Kognitive Theorie nach Beck (Beck, 1976)

Therapie und Ziele

• Psychoedukation: Werde Experte/Expertin deiner Traurigkeit

• Aktivitätenaufbau: Wochenplan, Was macht Spaß?—>

Zusammenhang von Rückzug und Stimmung /Aktivität und

Stimmung

• Kognitive Interventionen: Gedankenfehler-Detektiv, kognitive

Umstrukturierung mit Arbeitsblättern, Handpuppen oder in

Rollenspielen

• Bei schwerer Depression sollte die Mitbehandlung eines Kinder-

und Jugendpsychiaters angestrebt werden (eine medikamentöse

Behandlung ist ab 8 Jahren möglich)

Kognitive Verhaltenstherapie bei depressiven Kindern und Jugendlichen (Harrington, 2013)

• Für Kinder zwischen 8 und 17 Jahren

• Einzeltherapieprogramm à 8 Sitzungen (im Rahmen eines individualisierten Vorgehens kann

bestimmten Themen mehr Zeit gewidmet werden, andere können bei Bedarf gekürzt werden)

• Themen:

1. Erkennen von Emotionen

2. Selbstbeobachtung

3. Selbstverstärkung und Aktivitätenaufbau

4. Kommunikation und interpersonelle Fertigkeiten

5. Soziales Problemlösen

6. Kognitive Umstrukturierung I

7. Kognitive Umstrukturierung II

8. Bewertung der Behandlung

• Einbezug der Eltern (Wissensvermittlung über die Therapieinhalte, Ermutigung zu HA)

Wirksamkeit der kognitiven Verhaltenstherapie bei Depression:

• KVT signifikant effektiver als Kontrollbedingungen (d = 0.47-0.83) (Zhou et al., 2015)

• Ähnliche Wirksamkeit von KVT und interpersoneller Therapie (Zhou et al., 2015; Eckstain et al., 2020)

- Prävalenz: 2-10% (Einjahresprävalenz nach DSM 5)

- Jungen sind deutlich häufiger betroffen als Mädchen

- Ungünstige Langzeitprognose (vor allem bei frühem Beginn)

- F91.- Störungen Sozialverhalten

- mindestens sechs Monate oder länger

- sich wiederholendes und anhaltendes Muster dissozialen, aggressiven und aufsässigen

Verhaltens

- extremes Maß an Streiten oder Tyrannisieren, Grausamkeit gegenüber anderen

Personen oder Tieren, erhebliche Destruktivität gegenüber Eigentum, Feuerlegen,

Stehlen, häufiges Lügen, Schulschwänzen oder Weglaufen von zu Hause, ungewöhnlich

häufige und schwere Wutausbrüche und Ungehorsam

F91.0 Auf den familiären Rahmen beschränkte Störung des Sozialverhaltens

F91.1 Störung des Sozialverhaltens bei fehlenden sozialen Bindungen

F91.2 Störung des Sozialverhaltens bei vorhandenen sozialen Bindungen

F91.3 Störung des Sozialverhaltens mit oppositionellem, aufsässigem Verhalten

- Diagnostik:

- Umfassende multimodale Diagnostik

- vorallem bei F91.3 Abgrenzung von „normalem“ oppositionellem Verhalten im

Kindesalter, ADHS

Therapie nach S3 Leitlinien

- Elterntraining (am besten in Form einer Elterngruppe)

—> Eltern-Kind Beziehung, elterliche Kompetenzen und Erziehungsfertigkeiten verbessern:

Psychoedukation (Verstärkertechniken, Modelllernen), Einüben von angemessenem

Erziehungs- und Interaktionsverhalten (Coaching, Videoarbeit), Verbesserung der

Konfliktlösung (einschließlich elterlicher Ärger- und Stressregulation), angemessenen

familiären Kommunikation

- Therapie des Kindes:

Psychoedukation, Veränderung von aggressionsauslösenden Denkinhalten und von

ineffizienten Problemlöseprozessen, Methoden der Affektregulation, Rollenspieltechniken,

Verhaltensübungen inklusive Rückmeldung und Rollentausch, Verstärkungstechniken,

Selbstmanagementmethoden und Selbstreflektion, Übungen im natürlichen Umfeld

(Hausaufgaben): Einbeziehung von Eltern, Erziehern, Lehrern oder Gleichaltrigen in die

Intervention, Gruppentraining

- Arbeit mit den Familien: Bezugspersonenstunden im Schlüssel 1:4

- PCIT (Parent-Child Interaction Therapy)

• Vermittlung des autoritativen Erziehungsstils, welcher durch hohe Responsivität und

  elterliche Wärme bei klarer Lenkung und Grenzsetzung geprägt ist (Baumrind, 1967)

• Spieltraining —>positive Beziehung und Erziehungstraining —>Erziehungsfähigkeiten

• Coaching!!!

- Zusammenarbeit mit den Lehrern

• Verhaltenspläne gemeinsam erarbeiten (realistische Erwartungen, positive

  Verstärkung, Konsequenzen)

- Zusammenarbeit mit Jugendamt

• Erziehungshilfemaßnahmen der Kinder- und Jugendhilfe z.B. Tagesgruppe, Sozialpädagogische Familienhilfe

• Teilnahme an Hilfeplangesprächen

- 5 % im Kindesalter (Jungen viermal so häufig wie Mädchen)

- 50% chronisch bis ins Erwachsenenalter

F90 —>hyperkinetische Störungen

F90.0 Einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung

F90.1 Hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens

F98.8 Sonstige näher bezeichnete Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der

Kindheit und Jugend – Aufmerksamkeitsstörung ohne Hyperaktivität

- Therapie:

kognitiv-behaviorale Behandlung des Kindes / Jugendlichen:

Training organisatorischer Fertigkeiten, Selbstmanagement-Training,

Selbstinstruktionstraining, soziales Kompetenztraining/ ADHS Kindergruppe nicht allein

ausreichend

• Psychosoziale Therapie

• ADHS-Elterngruppen und begleitende Bezugspersonenarbeit

• Lehrertrainings

• Medikamentöse Therapie —>Zusammenarbeit mit Kinder- und Jugendlichenpsychiater

• Ausgleichende Wirkung auf Noradrenalin bzw. Dopaminhaushalt (Methylphenidat, Atomoxetin)

• Sehr positive Effekte, aber: Ängste der Eltern, Non-Responder, Nebenwirkungen, Dauerlösung?

Trainings

• Krowatschek, D. et al. (2007): Marburger Konzentrationstraining (MKT) für Schulkinder.

• Lauth, G.W., Schlottke, P.F. (2009). Training mit aufmerksamkeits-gestörten Kindern.

• Linderkamp, F., Hennig, T. & Schramm, S.A. (2011). ADHS bei Jugendlichen: Das

Lerntraining LeJA

• Jacobs, C. et al. (2013). Training für Kinder mit Aufmerksamkeits-störungen. Das

neuropsychologische Gruppenprogramm ATTENTIONER

• Aust-Claus, E, Hammer, P.M. (2010). OptiMind. Das ADS-Therapieprogramm für Kinder.

Training für Konzentration, Kommunikation und Selbstbewusstsein.

—>Geringe bis moderate Wirksamkeit

Multimodel- Treatment Study of Children with ADHS (MTA), N=579, 7-9 Jahre

• Kombinationsbehandlung (aus Medi und VT) im Gegensatz zu Medikation, Verhaltenstherapie oder Standardtherapie für die Kernsymptome von ADHS wirkungsvoll aber Effekt nicht signifikant

• Globaler Erfolgsparamter (Kernsymptome + Verhaltensprobleme): Kombinationsbehandlung effektiver als Standardtherapie mit Effektstärke 0,70 und effektiver als Medikation mit Effektstärke 0,28

• Kombibehandlung: 68% der Kinder erfolgreich behandelt Haupteffekt ist gute medikamentöse Einstellung, aber zusätzliche VT führt zu nochmaligen Verbesserungen der Effekte

• Kombibehandlung: generell niedriger Dosishöhe in Erhaltungsphase und seltener Dosissteigerungen als bei Kindern, die ausschließlich medikamentös behandelt wurden

SommerTherapieCamp (Baboscai, 2015)

- Intensivtherapie: ganztätige Behandlung (5 Tage, 4 Wochen während der Schulferien) in lebensnaher Umgebung (Gruppenkontext mit 1 Therapeut auf 2 Kinder) ermöglicht Erlernen von Schul- und Sozialkompetenzen: ITP 2014 und 2015: n: 40 Kinder und Kontrollgruppe n: 16 Kinder

- Basierend auf Summer Treatment Program (STP, Pelham et al., 2004)

- Verbesserung externalisierender Symptome und Gesamtauffälligkeit (CBCL/4-18), sowie DISYPS-II FBB ADHS und Aufbau von sozialen und emotionalen Kompetenzen und Abnahme von dissozialen und oppositionellen Verhaltensweisen (FBB SSV)

Aufmersamkeitsreulation durch AChtsamkeit:

- Aufmerksamkeitsregulierung durch Achtsamkeit (kindgerechte Yoga- und Meditationsübungen , Bodyscan, Atemübungen und Übungen wie achtsames Essen oder 5-4-3-2-1 Übungen)

- bei Kinder: aktiver und kürzer (1 Minute pro Lebensjahr)

THOP (Döpfner, Schürmann und Fröhlich)

• Familienzentriert: Eltern und Kinder zusammen

- Störungsmodell entwickeln und Psychoedukation

- Förderung positiver Eltern-Kind-Interaktion (positive Spielzeit, Fokus auf positive Eigenschaften des Kindes)

- Wirkungsvolle Aufforderungen und positive Verstärkung

- Problemverhalten und negative Konsequenzen/ Ignorieren

- Operante Methoden (Verstärkerpläne, Token, Response-Cost, Time-out)

Schwierige Therapiesituationen:

• Akute Suizidalität des Kindes oder Jugendlichen

• Kind oder Jugendlicher geht nicht mehr regelmäßig in die Schule (in Deutschland besteht

Schulpflicht —> bei Missachtung drohen strafrechtliche Sanktionen)

• Die psychischen Schwierigkeiten liegen vor allem bei den Eltern, weniger beim Kind

• Therapie häufiger mehrere Ansatzpunkte: Indexpatient, Schule, Eltern, weitere

Bezugspersonen —> Stichpunkt: Wem gegenüber gilt die Schweigepflicht?

• Fremdbetreuung des Kindes, z. B. in Jugendhilfeeinrichtungen oder Pflege-/Adoptivfamilien

Altersgruppe: 0 – 6 Jahre

• Regulationsstörungen

• Exzessives Schreien, Schlafstörung, Fütterstörung

• Autismus-Spektrum-Störungen

• Frühkindlicher Autismus, Asperger-Syndrom, atypischer Autismus

• Bindungsstörungen

• Reaktive Bindungsstörung des Kindesalters, Bindungsstörung des Kindesalters mit Enthemmung

• Ausscheidungsstörungen

• Enuresis, Enkopresis

Tic-Störungen

• Vorübergehende Tic-Störung, chronische motorische Ticstörung, chronische vokale

Ticstörung, kombinierte vokale und multiple motorische Tics (Tourette-Störung)

Zwangsstörungen

Umschriebene Entwicklungsstörungen schulischer Fertigkeiten

• Lese-, Rechtschreib- und Rechenstörung

Grad der Intelligenzminderung

Borderline-Persönlichkeitsstörung

• Impulsivität, Instabilität der Emotionen, der Stimmung und des Selbstbildes sowie

Schwierigkeiten in zwischenmenschlichen Beziehungen

Substanzkonsumstörung (Alkohol, Tabak, Cannabis oder andere psychotrope

Substanzen)

• Schädlicher Gebrauch, Abhängigkeit

Essstörungen

• Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa, Binge-Eating-Störung

Traumafolgestörungen

• Einbezug von Eltern in der ambulanten Verhaltenstherapie meist im Schlüssel 4:1

• Bei jüngeren Kindern größere therapeutische Einbeziehung, bei älteren Kindern und Jugendlichen vor allem unterstützende Funktion

• Typische Ziele: Verbessern der intrafamiliären Kommunikation und Interaktion, Etablieren von klaren Regeln und Grenzen im Familiensystem