Tumore

• Häufigster odontogener Tumor

• Enthalten alle Zahnhartsubstanzen

• Zweithäufigster odontogener Tumor

• Benigner, jedoch lokal aggressiv wachsender Tumor

• Rezidivneigung

1. Epitheliale odontogene Tumoren

   • Ameloblastom

2. Gemischt epithelial-mesenchymial odontogene Tumoren

   • Komplexes/Verbund-Odontom

3. Odontogenes Ektomesenchym mit/ohne eingeschlossenem odontogenem Epithel

   • Odontogenes Fibrom

   • Odontogenes Myxom/Myxofibrom

   • Benignes Zementoblastom

Ameloblastom

v.a. UK

• odontogene Zyste

• Myxom

1. Scharf begrenzte, ein- oder mehrkammrige Osteolyse

2. z.T. seifenblasenartig aufgetrieben

3. z.T. Wurzelresorptionen, Zahneinschlüsse

4. Im MRT ggf. Nachweis von soliden Anteilen (Abgrenzung ggüber Zysten)

Ameloblastom

mehrkammrige Auftreibung des linken Unterkiefers mit punktueller Destruktion der Kortikalis

• gut abgrenzbare Osteolyse

• z.T. mit sklerotischer Randsaum

• z.T. Kontakt zu Zahnwurzeln mit Resorptionen/Wanderungen

Ameloblastom

• UK > OK

• zentrale/intraossäre Form (OK-Prämolarenbereich, UK-Molarenbereich)

• periphere/extraossäre Form

• V.a. Prämolaren- und Molarenregion

• seltener bindegewebiger Tumor

• Benigner Tumor

• Ungewisse Differenzierung

• fast ausschließlich im Kieferbereich zu finden

• Ameloblastom

• odontogene Zyste

• gut abgrenzbare mulitlokuläre Osteolysen, z.T. Seifenblasenartig

• Häufig Beziehung zu retinierten Zähnen

• Wurzelresorptionen/Zahnwanderungen möglich

Odontogenes Fibrom

• röntgendichte, knollige Struktur/zahnähnliche Gebilde umgeben von transluzentem Randsaum

• Oftmals in der Nähe von retinierten oder gekippten Zähnen

Odontom

• die Wurzelspitze umgreifend

• Röntgendichte Struktur mit osteolytischem Randsaum

• z.T. Wurzelresorptionen

• v.a. UK (Prä-)Molarenbereich

Zementoblastom

1. Ossäre Tumoren

   • Ossifizierendes Fibrom

2. Nicht neoplastische Läsionen des Knochens

   • Fibröse Dysplasie

   • Ossäre Dysplasie

   • Zentrales Riesenzellgranulom

   • Cherubismus

   • Aneurysmatische Knochenzyste

   • Solitäre Knochenzyste

• seltene benigne, fibroossäre Neubildung

• Ersatz der Knochenstruktur durch Kollagenfasern und Fibroblasten

• v.a. UK-Prämolar- und Molarregion

• erhaltene Vitalität der Zähne!

Ameloblastom

Seifenblasenartige Osteolyse des rechten Unterkiefers mit Arrosion der Kortikalis

Odontogenes Myxom

• fibröse Dysplasie

Ossifizierendes Fibrom

Ossifizierendes Fibrom

• scharf abgrenzbare Aufhellung (Erscheinungsbild abh. von Zusammensetzung)

• enge Beziehung zu Zahnwurzel ohne Resorption

• CT: hypodens mit kortikaler Expansion

1. benigne Tumoren = gutartig

2. maligne Tumoren = bösartig

3. tumor-likelesions= ähnelt im Aussehen und Verhalten echten Tumoren, jedoch ohne autonomes Wachstum

1. mesenchymale Tumoren:

   • benigne = -om (z.B. Osteom)

   • maligne = -sarkom (z.B. Osteosarkom)

2. ektodermale Tumoren:

   • benigne = -om (z.B. Papillom, aus Str. papillare)

   • maligne = -karzinom (z.B. PE-Ca)

3. entodermale Tumoren (neurogen, Melanozyten):

   • benigne = -om (z.B. Schwannom, Nävuszellnävus)

   • maligne = -sarkom (z.B. malignes Schwannom, malignes Melanom)

Folge: 2/3 aller Tumoren sind größer als 3 cm

T0: kein Anhalt für Primärtumor

T1:  Tumor 2 cm oder weniger in größter Ausdehnung

T2:  Tumor mehr als 2 cm, aber nicht als 4 cm

T3:  Tumor mehr als 4 cm

T4:  Tumor mit Infiltration von anat. Nachbarstrukturen

Tx: Primärtumor nicht beurteilbar

Tis: Karzinoma in situ

N0:  keine LK-Metastasen

N1:  solitäre, ipsilaterale LK < 3cm

N2a:  solitäre, ipsilaterale LK 3 - 6cm

N2b:  multiple, ipsilaterale LK < 6cm

N2c:  bi- oder kontralaterale LK < 6cm

N3: ipsi- oder kontralaterale LK > 6cm

Nx: LK nicht beurteilbar

M0:  keine Fernmetastasen

M1:  Fernmetastasen nachweisbar

Mx: Fernmetastasen nicht beurteilbar

Therapie richtet sich nach klinischer Beurteilung

1. Alkohol

2. Tabak

3. mechanische Trauma (Zahnkante)

4. Präkanzerosen (Leuko-, erythroplakie, Lichen)

5. Alter

6. virale Genese HPV (Oropharynx)

7. verminderter Speichelfluss

8. allergisch-chemisch-toxische Irritation

9. genetische Disposition

10. Fehlernähung

11. schlechte Mundhygiene

12. p53 Tumorsupressorgen ↓

13. multifaktorielle Genese

• Meist Oropharynx (Mundhöhle fragliche Relevanz)

• HPV-16 steht im Vordergrund

• Patienten jünger, weniger häufig Noxenkonsum

• Metastasierung häufiger

• Keine Feldkanzerisierung

• Besseres Ansprechen auf eine Radiochemotherapie

• Bessere Prognose

• Tumorgröße

• Tumorausdehnung / Infiltration

• Lymphknotenmetastasen

• Fernmetastasen

• histologische Diagnosesicherung

CAVE: KEINE BIOPSIE VOR ABSCHLUSS DER STAGINGUNTERSUCHUNGEN

1. lymphogen

   • lokoregionale Lymphknotenmetastasen (Filterstationen) (bes. Karzinome)

2. hämatogen

   • nach Einbruch in Blutgefäßsystem Ausschwemmung und Metastasierung in tumorfernen parenchymatösen Organen (bes. Sarkome)

3. per continuitatem

   • in Gewebespalten oder entlang von Hohlorganen (z.B. Lymphangiosis carcinomatosa, fortgeleitet in Pleuraspalt, usw.)

• Ultraschall Tumor / Halslymphknoten

• Computertomographie Tumor / Hals

• Magnetresonanztomographie Tumor/Hals (MRT)

• Positronen Emissionstomographie-CT (PET-CT)

Alternativ/Optional

• DVT

• Knochenszintigraphie

• Röntgen Thorax

• Ultraschall Abdomen

• Knochenszintigraphie

1. Inspektion

2. Palpation

3. Bildgebende Verfahren

4. Probebiopsie

• Vorteile:

  • grobe Beurteilung Tumorausdehnung

  • gute Beurteilung Lymphknotengröße, - form und -perfusion

  • gute Aussage bzgl. lymphogener Metastasierung

• Nachteile:

  • stark abhängig vom Untersucher

  • stark abhängig vom Gerät

  • schwer reproduzierbar

• Vorteile:

  • Kurze Untersuchungszeit (wenige Sekunden)

  • Keine enge Röhre

  • Möglichst mit Kontrastmittelgabe (Nierenfunktion !)

  • Beurteilbarkeit Knocheninvasion

  • Beurteilbarkeit Tumorgröße/-ausdehnung

• Nachteile:

  • weniger gute Beurteilbarkeit Lymphknotengröße/-metastasen

  • hohe Strahlenbelastung

  • kein KM bei Niereninsuffizienz

• Vorteile:

  • lange Untersuchungszeit (> 3/4h )

  • Möglichst mit Kontrastmittelgabe

  • Beurteilbarkeit Tumorausdehnung

  • Beurteilbarkeit Lymphknotengröße/-metastasen

• Nachteile:

  • enge Röhre (Klaustrophobie)

  • eingeschränkte Beurteilbarkeit Knocheninvasion

  • kein KM bei Niereninsuffizienz

• Tumorzelllen haben großen Energiebedarf wg. rascher Zellteilung / Wachstum

• Tumorzellen decken ihren hohen Energiebedarf bevorzugt mit Zucker (Makomoleküle)

• Tumorzellen nehmen jedes angebotene Zuckermolekül rasch/bevorzugt auf

• CAVE: Entzündungen, Knochenbrüche, Arthrose, stoffwechselreiche Gewebe (z.B. Gehirn,Leber) nehmen Zucker auch bevorzugt auf

• Nüchterner Patient bekommt radioaktiv markierten Zucker i.v. appliziert -> 18-FDG (ß Strahler)

• Radioaktiv markierter Zucker wird bevorzugt von Tumorzellen aufgenommen

• Radioaktivität wird mit Gammasonde gemessen und 3-D abgebildet

• Durch Kombination von PET und CT in einem Gerät ist eine genau Lokalisation und Bildgebung möglich

• Häufig Entdeckung weiterer Tumore/Zweitmalignome (Bsp. Magen-Ca)

• Hohe Sensitivität

• Hohe Ortsauflösung (<0,35mm)

• Tc99 i.v. appliziert

• Sehr knochenselektiv

• Gut zur Beurteilbarkeit Knocheninvasion

• Sehr gut zur Beurteilung Knochenentzündung (OM, ORN)

• Durch PET-CT heute nicht mehr nötig

1. Panendoskopie (Ösophagus, Trachea, Kehlkopf, Nasopharynx)

2. EKG

3. DVT (Zahnstatus / für Zahnsanierung / Knocheninvasion)

4. Blutlabor (Hb; Leberwerte, Gerinnung, Elektrolyte)

5. Narkosefähigkeit

Stadium 0: Tis, N0, M0

Stadium I: T1, N0, M0

Stadium II: T2, N0, M0

Stadium III: ab T3 oder N1, solange M0

Stadium IV: ab T4 oder N2 oder M1

• endoskopische Kombinationsuntersuchung zur nahezu vollständigen ("Pan-") Oberflächendarstellung der oberen Atem- und Speisewege

• Ausschluss bzw. Diagnose von Zweittumoren bzw. Metastasen bei Patienten mit malignem Primärtumor im Kopf-Hals-Bereich

• bei unbekanntem Primärtumor (sog. CUP)

1. Pharyngoskopie

   • Hypopharyngoskopie

   • Nasopharyngoskopie

2. Mikrolaryngoendoskopie (unter mikroskopischer Kontrolle)

3. Tracheoskopie

4. Bronchoskopie

5. Ösophagoskopie

• nach Abschluss der Staginguntersuchungen

• in Lokalanästhesie

• als Schnellschnitt innerhalb 1 h

1. Naso-gastrale Sonde

   • nur wenige Tage von Pat toleriert

2. PEG (perkutane-endoskopische-Gastrostomie)-Sonde

1. Buried-Bumper-Syndrom

   • innere Haftplatte der PEG drückt auf gastrale Mukosa

   • Folge: Druckgeschwür und Nekrose der Magenwand

2. Wundinfektion

3. Blutungen

4. Peritonitis

5. Dislokation der PEG

1. meist Plattenepithelkarzinome (Mundhöhle, NNH, Tonsillen, Kehlkopf)

2. Speicheldrüsenmalignome

3. Sarkome (mesenchymaler Herkunft)

4. Fernmetastasen (Dickdarmtumor, Mamma-Ca, Prostata-Ca etc.)

• lymphogen (cervikalàmediastinal)

• hämatogen (selten)

• Absiedlung /Abklatsch im oberen Aero-digestiv-Trakt

• Fernmetastasen erlauben i.d.R keinen kurativen Therapieansatz

• Zweitkarzinome beeinflussen maßgeblich die Therapieoptionen

• Ein schlechter Allgemeinzustand / hohes Alter beeinflussen maßgeblich die Therapieoptionen

1. Lebenserhaltung = Kurativ

2. Lebensqualität durch ästhetische und funktionelle Rekonstruktion (Bewahrung der Funktion) = Palliativ

Wege:

1. durch Organerhaltung

2. durch Primärrekonstruktion

1. OP

2. Radiaitio

3. Chemotherapie

• alleinige OP

• Postoperative Bestrahlung

• neoadjuvante Radio-Chemotherapie

• neoadjuvante Radio-Chemotherapie plus Postoperative Radio-Chemotherapie

• alleinige Radio-Chemotherapie

• alleinige Radiatio

• alleinige Chemotherapie

1. Allgemeinzustand des Patienten

2. Prognose

3. Komorbiditäten (D.m., Tumoren, KHK, Angiopathie etc.

4. Alter

5. Technische Möglichkeiten des Krankenhauses (Geräte, Intensivbett etc.)

6. Fachliche Kompetenz der Behandler

7. Finanzielle Möglichkeiten

1. MKG ́ler

2. HNO ́ler

3. Pathologe

4. Radiologe

5. Strahlentherapeut

6. Hämatoonkologe

• R0: keine histologischen Tumorreste in den Resektionsgrenzen/Absetzungsrändern des Tumorpräparates (patholog. Diagnose)

• R1: Mikroskopisch kleine Tumorreste/-ausläufer in den Resektionsrändern des Tumorpräparates (pathol. Diagnose)

• R2: Makroskopische Tmorreste in der Operationswunde nach chirurgischer Tumorresektion (klinische Diagnose durch Chirurg)

  • z.B. bei Nähe zu nicht zu resizierender Gefäße

• Kleine Tumoren

• Sichere R0-Resektion

• Keine Lymphnotenmetastasen (auch keine Fernmetastasen) N0 / M0

• Kein Zungentumor

• Tumorgröße ≥ T2-Tumor

• bei Lymphknotenmetastasen (N+)

• R1/R2 Resektionen

• alle Zungentumoren

• Bessere Wundheilung als neoadjuvante Bestrahlung

• Höher Strahlendosis als neoadjuvante Bestrahlung

• Tendenziell besser Heilungschancen als neoadj. Bestr.

• Vorbestrahlung nur bis 39 Gy

• Tumoren ≥ T3 Postoperative

• R0-Resektion

• Ziel: Tumorverkleinerung

• CAVE: In der MKG zur Zeit kaum mehr praktiziert

• Grund: falls keine R0 Resektion, kann Post OP nur noch mit ca. 20 Gy bestrahlt werden

• Vorbestrahlung mit 39 Gy

• Nachbestrahlung nochmals mit ca. 25-30 Gy

• Tumoren ≥ T3

• Postoperative R1/R2-Resektion

• Lymphknotenmetastasen mit vitalen Zellen

• Inoperable Tumoren /Patienten

• Operation mit gewaltigen funktionellen Einbußen

• Patientenwunsch

• Sehr strahlensensible Tumoren

• Inoperable Tumoren /Patienten

• Operation mit gewaltigen funktionellen Einbußen

• Patientenwunsch

• Schlechter Allgemeinzustand

• Sehr strahlensensible Tumoren

• molekulare Tumortherapie

• Immuntherapie

1. Cetuximab

2. Nivolumab

3. Pembrolizumab

• monoklonaler Antikörper (IgG1-Typ)

• gegen EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor)

• bei rezidivierenden oder metastatsierenden PeCa im Kopf-Hals-Bereich

• zusätzlich zu platinbasierter Chemo

• gegen Rezeptor-Tyrosinkinase EGFR

• Physiologie: chemischen Signalen -> Einfluss von EGFR -> Beschleunigung des Stoffwechsels von Zellen -> Proliferation

• Maligne Zellen haben hohe Dichte an EGFR -> sehr hohe Proliferation

• monoklonale Antikörper feste Bindung mit EGFR -> hemmt dadurch dessen Aktivität -> Verlangsamung des Tumorwachstums + vermutete Angiogenese-hemmende Wirkung

• wirkt nur bei Tumoren, bei denen das G-Protein K-Ras nicht mutiert

• Akne: Es wird vermutet, dass eine Korrelation zwischen der Schwere der Hautreaktionen und der Wahrscheinlichkeit des Ansprechens der Therapie besteht.

• Fieber

• Schüttelfrost

• Angioödem

• Urtikaria

• Nausea und Erbrechen

• Infusionsbedingte Reaktionen

• Anaphylaxie

• Photosensitivität

• Hypomagnesiämie

• PD-1-Checkpoint-Inhibitoren (programmed-death-1)

• ermöglichen Wiedererkennen von Tumorzellen durch körpereigenes Immunsystem

• Einsatz: bei Progress/Rezidiv nach plantinbasierter Chemo

• Immuncheckpoints = wichtige Kontrollpunkte des Immunsystems

• Oberflächenrezeptoren, die zusammen mit ihren Liganden verhindern, dass das Immunsystem körpereigene Zellen angreift

• bei malignen Tumoren sind Proteine hochreguliert, die inhibitorische Immuncheckpoints ansprechen -> Tumorzelle entgeht Angriffen des Immunsystems (Immunevasion)

• Checkpoint-Inhibitoren blockieren inhibitorische Immuncheckpoints -> triggern dadurch intrinsische Anti-Tumor-Immunantwort von T-Zellen

• gegen bestimmten Rezeptor (z.B. PD-1) oder Liganden (PD-L1)

• i.d.R. monoklonale Antikörper ("-mab").

• Wirkung oft nicht dauerhaft, da Tumorzellen durch Mutation und Selektion genetische Varianten entwickeln

• immunstimulierende und indirekt antitumorale Eigenschaften

• Antikörper selbst nicht zytotoxisch

• Wirkung:

  1. Bindung an PD-1-Rezeptor (Programmed Death Receptor 1) auf T-Zellen und anderen Immunzellen

  2. Verhinderung Interaktion mit den natürlichen Liganden PD-L1 und PD-L2 (Programmed Death Ligand 1/2)

  3. Immunsuppression verhindert

  4. T-Zell Aktivierung und -Proliferation

  5. Zerstörung der Krebszellen

• Einige Tumore exprimieren die Liganden auf der Zelloberfläche und schützen sich so vor der körpereigenen Abwehr

• Autoimmunerkrankung -> Autoaggression gegen gesundes Gewebe (Therapie: Immunsuppressiva/Cortison)

• Arthritis (bis zu 16 % der Patienten)

• Hypophysitis

• Meningitis

• Pneumonitis

• Colitis

• Hepatitis

• Pankreatitis mit Diabetes mellitus

• Nephropathie bzw. Nephritis

• Myokarditis

• Thyreoiditis mit Hypothyreose

• Erytheme

• Uveitis

• Nebenniereninsuffizienz

• Thrombozytopenie und Thrombosen

• maligner Tumor im Bereich der Zunge

• fast ausschließlich Plattenepithelkarzinome

• Ursachen:

  1. Rauchen

  2. Alkohol

  3. Betelnüsse

  4. schlechte MuHy

  5. dauerhafter Reiz

• Klinik:

  1. Schmerzen

  2. Schluckbeschwerden

  3. versträrkter Speichelfluss

  4. Foetor ex ore

• 5-Jahres-Überlebensrate:

  • Zungengrundtumoren: 15-25%

  • Zungenrandtumoren: 35-50%

1. Malignes Melanom

   • Lentigo-maligna Melanom

   • Superfiziell-spreitendes Melanom

   • Noduläres Melanom

   • Akrolentiginöses Melanom

   • Amelanotisches Melanom

2. Basalzellkarzinom

3. Plattenepithelkarzinom

4. Merkelzellkarzinom