VL 9: Antisoziale Persönlichkeitsstörung

Das Konstrukt: Das Böse im Menschen:

– Pro Argument: nur Menschen handeln

instrumentell böse, sie haben die natürliche

Hemmung die eigene Art zu töten verloren

– Gegenargument: instrumentelle Gewalt bereits im

Tierreich (Schimpansen, Text S.44 aus Schmidt-Salomon (2012). Jenseits von Gut und Böse.

• Jede Simplifizierung ist nicht hilfreich!

A: Schwierigkeiten in mind. 2 Bereichen:

• Identität: Egozentrismus; Selbstwertgefühl wird aus persönlichem

Gewinn, Macht und Freude gezogen

• Selbststeuerung: Zielsetzung ausgerichtet auf persönlichen Gewinn;

Fehlen prosozialer internaler Standards; Versagen, sich in Bezug auf

gesetzmäßiges Verhalten gesellschaftlichen Normen anzupassen

• Empathie: fehlendes Interesse an den Gefühlen, Bedürfnissen oder

Sorgen anderer Personen; fehlende Reue

• Intimität: Unfähigkeit eine wechselseitige intime Beziehung

einzugehen; Ausbeutung als primäres Motiv für Beziehungen;

dominantes oder einschüchterndes Verhalten um andere zu

kontrollieren

Kriterium B: Persönlichkeitsmerkmale Antisoziale Persönlichkeitsstörung

• B: hohe Ausprägung bei mind. 6 der folgenden

Persönlichkeitsmerkmale:

• Manipulierend: Tricks um andere zu beeinflussen oder zu

kontrollieren; Verführung, Charme, Gewandtheit oder

Anbiederung um eigene Ziele zu erreichen

• Gefühllosigkeit: fehlendes Interesse an den Gefühlen und

Problemen anderer Personen; fehlende Schuld oder Reue;

Aggression; Sadismus

• Falschheit: Unehrlichkeit und Betrügerei; falsche

Darstellung der eigenen Person, von Ereignisse; boshaftes,

rachsüchtiges Verhalten

• Feindseligkeit: persistierender oder häufiger Ärger; Wut

oder Gereiztheit selbst bei geringfügigen Kränkungen

• Risikobereit: gefährliche, riskante und potentiell

selbstschädigende Verhaltensweisen; anfällig für

Langeweile; eigene Grenzen werden nicht wahrgenommen

• Impulsivität: spontane Reaktionen; Fehlen von planvollen

Verhaltensweisen; Konsequenzen werden nicht

berücksichtigt; Schwierigkeiten Pläne zu erstellen und zu

verfolgen

• Verantwortungslosigkeit: Missachtung (finanzieller)

Verpflichtungen, von Vereinbarungen und Versprechen

Die „Kuckucks Ei Theorie“

Die „Kuckucks Ei Theorie“

• Persönlichkeitsmerkmale z.B. Psychopathie sind

vererbt

• oder durch nicht familiäre Einflüsse (Freundeskreis)

verursacht

• Eltern spielen keine Rolle

Metaanalyse: Genetik vs. Umwelt

(Verhaltensgenetik): Adoptionsstudien

bei nicht-geteilter Umwelt ist immer Frage: Henne & Ei: Kommt Peer Group von natürlichem Präferenzen oder prägt es ? Oder beides?

Temperament und Psychopathie

Vorhersage von Psychopathie (PCL-R, Selbstbericht) mit 28

durch Temperament im Alter von 3 Jahren

*Temperament Messungen basieren auf Ratings während der Untersuchung (u.a. Weinen, Schreien, Soziabilität, Lebhaftigkeit usw.

Fazit 1

• Antisoziales Verhalten lässt sich am besten

durch die Interaktion von genetischen, nicht

geteilten (außerfamiliäre) und z.T. geteilten

(familiären) Umwelteinflüssen erklären

• Psychopathie hingegen wahrscheinlich durch

eine Interaktion aus Genetik und

außerfamiliären Einflüssen

• Temperamentsmerkmale könnten als

genetisch bedingte Faktoren spätere

Psychopathiewerte beeinflussen

Bedeutung von Traumata

convicted father/mother könnte auch genetische Faktoren beinhalten

• Negative Umwelteinflüsse erhöhen die

Wahrscheinlichkeit später höhere

Psychopathiewerte aufzuweisen

• Familiäre Bedingungen beeinflussen also auch

späteres aggressives und psychopathisches

Verhalten

• Die Nature versus Nurture Debatte ist also

keinesfalls geklärt!

Reduziertes

Amygdalavolumen bei

Psychopathie?

Befund 1: Reduziertes Amygdalavolumen

bei Psychopathen (N=32) (li:17%; re: 19%)

Im Vergleich zu Gesunden (N=32)

Befund 2: Stärkste Korrelationen

des Volumens der A. mit den

Facetten:

a) Interpersonell

b) Affektive

Fazit der Studie

• Personen mit höheren Psychopathiewerten

zeigen ein differentes Aktivierungsmuster

nach Bestrafung vorheriger Belohnungsreize

• Hierbei werden Belohnungszentren weiterhin

aktiviert, auch wenn der Reiz nun bestraft

wird

• Die Befunde könnten darauf hinweisen, dass

Personen mit hoher Psychopathie

Schwierigkeiten haben aus Fehlern zu lernen

hier zeigt sich die Inhibition nicht und sie reagieren weiter auf den bestraften Reiz positiv; Probleme mit Umlernen und Inhibition? Kausalität hier ganz unklar; sind endo-phenotypen

Interaktion Diagnose * Antwort Typ. Im linken (A) und rechten (B)

ventromedialen Präfrontalkortex (BA 10) zeigen gesunde Kinder und Kinder

mit ADHS reduzierte blood oxygenation level-dependent (BOLD) – Antworten

bei bestraften fehlerhaften Antworten nach Änderung der Stimulus-Feedback-

Kontingenz im Vergleich zu korrekten, belohnten Antworten. Patienten mit

psychopathischen Eigenschaften zeigten eine erhöhte BOLD-Antwort.

Probabilistische Reversal Aufgabe. Die Teilnehmer wählten per Tastendruck eines der

beiden Bilder und erhielten positives oder negatives Feedback. Nach 20 oder 25 Trials,

wurde die Kontingenz für die nächsten 20 oder 25 Trials umgedreht, sodass die Wahl des

vorigen „guten“ Bildes dann zu einem Punkteverlust führte. Die Teilnehmer lernten ihre

Antworten anzupassen und das andere Bild zu wählen um Punkte zu gewinnen.

Ergebnis 1: Personen mit hoher

Psychopathie sind in der Lage zu

erkennen wenn moralische Normen

gebrochen werden und schätzen auch

die Schwere korrekt ein! (rein kognitiv! ohne emotionale Beteiligung!)

Keine Unterschiede bei der Einschätzung moralischer Szenen

zwischen niedrig und hoch psychopathischen Kriminellen

Ergebnis 2: Personen mit hoher

Psychopathie zeigen jedoch keine

Aktivierungsunterschiede in VMPFC

bei moralischen versus nicht

moralischen Szenen, sie fühlen also

nicht mit!

Weitere biologische Befunde

• Niedrige elektrodermale Aktivität

• Niedrige Herzrate

• Verringerter Startle (Schreckreflex)

• Generell Hypoaktivität des autonomen NS,

verringertes kortikales Erregungsniveau in

Ruhe

• Verringerte Mimik

Metaanalyse: Lorber, M, Psychological Bulletin, (2004)

der Psychopatische Typus scheint eine geringere emotionale Beteiligung zu haben --> stärkere Langeweile --> intensive Stimulation--> daher bspw. sadistische Handlungen?

Persönlichkeitsstörungen aus neurobiologischer Perspektive:

Gestörte Neurosysteme bewirken Veränderungen in psychologischen Mechanismen

80% der ASPD Patienten haben Erfahrung mit Alkoholmissbrauch

Das Chicken-and-Egg Problem

• Is it leading a violent, psychopathic way of life

that causes the structural and functional

impairments we find, or is it the other way

around?

Aus: Miller, G. (2008). Investigating the psychopathic mind. Science, 321, 1284-1286.

Der Direktor des Max-Planck-Instituts für Hirnforschung, Wolf

Singer, schreibt:

„Eine Person begeht eine Tat, offenbar bei klarem Bewusstsein,

und wird für voll verantwortlich erklärt. Zufällig aber entdeckt

man einen Tumor in Strukturen des Frontalhirns, die benötigt

werden, um erlernte soziale Regeln abzurufen und für

Entscheidungsprozesse verfügbar zu machen. Der Person würde

Nachsicht zuteil. Der gleiche ‚Defekt‘ kann aber auch unsichtbare

neuronale Ursachen haben. Genetische Dispositionen können

Verschaltungen hervorgebracht haben, die das Speichern oder

Abrufen sozialer Regeln erschweren, oder die sozialen Regeln

wurden nicht rechtzeitig oder tief genug eingeprägt, oder es

wurden von der Norm abweichende Regeln erlernt, oder die

Fähigkeit zur rationalen Abwägung wurde wegen fehlgeleiteter

Prägungen ungenügend ausdifferenziert. Diese Liste ließe sich

nahezu beliebig verlängern. Keiner kann anders, als er ist.“

Freud (1915)

• "... Unser Gewissen ist nicht der unbeugsame

Richter, für den die Ethiker es ausgeben, es ist

in seinem Ursprunge soziale Angst und nichts

anderes. Wo die Gemeinschaft den Vorwurf

aufhebt, hört auch die Unterdrückung der

bösen Gelüste auf, und die Menschen begehen

Taten von Grausamkeit, Tücke, Verrat und

Rohheit, deren Möglichkeit man mit ihrem

kulturellen Niveau für unvereinbar gehalten

hätte..."

Das Milgram Experiment

• „Das Verlangen mit anderen eins zu sein,

manifestiert sich sowohl in den niedrigsten

Verhaltensweisen, in Akten des Sadismus und

der Zerstörung, als auch in den höchsten: in

Solidarität aufgrund eines Ideals oder einer

Überzeugung. Es ist auch die

Hauptantriebsfeder des Bedürfnisses, sich

anzupassen: Die Angst, zum Außenseiter zu

werden, ist noch größer als die Angst vor dem

Tode“ (Fromm, S. 131; Haben oder Sein)

Moral und Markt

Experiment: Geld oder Leben einer Maus retten?

% Pb. Zustimmung eine Maus für 10 Euro oder weniger töten zu lassen

Individuelle, versus bilateral versus Gruppenentscheidung

Gesellschaft, Gruppe und soziales Umfeld

haben Einfluss aber ...

• „Wo der Biologismus reduktionistisch wirkt, weil er

den „Menschen“ auf das Gehirn und Neurotransmitter

reduziert und seine Erwartungen, mentalen und

emotionalen Konzepte außer Acht lässt,

• sind rein sozialpsychologische Erklärungen a la

Zimbardo simplizistisch, denn auch die soziale Umwelt

ist nicht der große GLEICHMACHER...“

—> Synthese in der evolutionären Psychologie

Erklärungsversuch 2 …

• Menschen mit ASPD handeln wie wir auch: aus Eigennutz, sie haben aber die subtileren Formen wie Empathie, Mitgefühl, Solidarität (als altruistische Formen des Eigennutzes) nicht gelernt und dies spiegelt sich auch neuronal wider

• Aufgrund der Lebensgeschichte kommt es zudem oft zu einer Dehumanisierung anderer, die aggressives Handeln erleichtert (Ingroup versus Outgroup)

Behandlung/Effizienz I

• Cleckley: The Mask of Sanity (1941, 1982)

– Psychopathen profitieren nicht von

Psychotherapie, da sie nicht in der Lage sind eine

emotionale Beziehung zum Therapeuten zu

entwickeln

– Diese ist jedoch notwendig um Therapieeffekte zu

erzielen

Therapeutische Community

• Studie Rice et al., 1992

– Gruppentherapie bis zu 80 Stunden/Woche

• 5-6 Gruppenmitglieder die sich an Regeln der

Verantwortung und Empathie halten sollen

• „Erziehung“ in der Gruppe

• Methoden: verantwortliches Handeln zeigen,

Gruppendiskussionen, Verstärkung von

Verantwortungsübernahme

Effizienz

• Groß angelegte prospektive Studie in USA

• 146 behandelte vs. 146 unbehandelte

Strafgefangene (quasi-experimentell), davon

jeweils etwa 30% Psychopathen (PCL>25)

• Nach 10.5 Jahren zeigte sich:

– Weniger gefährliche Straftaten bei den

behandelten Strafgefangenen ohne Psychopathie

– ABER: mehr Straftaten bei den behandelten

Psychopathen: keine Veränderungsmotivation (intrinsisch) da verschriebene Therapie

Effizienz 2

• 77% der behandelten Personen mit hohen

Psychopathie Werten begingen im Follow-Up Zeitraum eine weitere schwere Straftat vs. 55% der unbehandelten Personen mit hoher Psychopathie (Rice et al., 1992)

• Ähnliche Befunde für die CBT: zwar Besserung der Basisvariablen (Kompetenz, Empathie), aber Behandelten später oft häufiger rückfällig

Kritikpunkte

• Keine Aussagen zur Veränderung von „Traits“

• Therapie war stark „Peer“ bezogen

• Teilnahme war Pflicht!

• Deshalb:

– Schlechte Response möglicherweise iatrogen

(„vom Arzt erzeugt“) für Psychopathen

Therapieformen

• Multimodales kognitiv-behaviorales Programm: „Reasoning

and Rehabilitation-Program“ (R&R-Programm)

- Selbstkontrolle

- Meta-Kognitionen

- soziale Fertigkeiten

- interpersonale Problemlösefähigkeiten

- kreatives Denken

- kritisches Denken

- Übernahme der sozialen Perspektive

- Entwicklung von Werten

- Emotionsregulation

Studie 2: Kognitiv-behaviorale Therapie bei

Straftätern mit hohen Psychopathiewerten

Studie 1: CBT für gewalttätige Männer mit ASPD aus der Allgemeinbevölkerung

Ergebnisse: Differenzwerte nach 12 Monaten (Prä-Post, je höher desto besser) (TAU = Treatment as Usual)

Fazit der Studie

• CBT der TAU Gruppe nur in der Reduktion von

Alkoholmissbrauch überlegen (Trend)

• Kritikpunkte der Studie?

• Fazit: Eher Multisystemansätze?

Mendota Juvenile Treatment Center (JTCM)

• Ressourcen-Unterschiede zu normalen Haftanstalten:

- nur halb so große Einheiten (14-15 Betten)

- doppelt so viel Personal

- Psychiater, Psychologen und Sozialarbeiter (1 auf 14-26)

à in normalen Anstalten etwa einer auf 300-500

• Inhaltliche Unterschiede:

- normale Haftanstalten verwenden Sanktionen, um

Fehlverhalten zu bestrafen à Kreislauf aus Trotzverhalten

und stärkeren Sanktionen

- im JTCM wird ein Modell der Entlastung verwendet, um den

Kreislauf zu durchbrechen

Caldwell, M. et al (2006): Treamtment Response of Adolescent Offenders With Psychopathy Features: A 2-Year Follow-Up

Stichprobenbeschreibung

• Junge männliche (bereits entlassene) Straftäter

• Altersdurchschnitt vor der Inhaftierung: 13,3 Jahre

• Hohe Psychopathie-Werte auf der PCL:YV*

• Übliche Delikte: vor allem Gewaltstraftaten

• Treatment-Gruppe: ein großer Teil der Haft wurde im MJTC

verbracht (n=56)

• Vergleichs-Gruppe: ein großer Teil der Haft wurde in einer

normalen Haftanstalt (JCI) verbracht (n=85)

*Psychopathy Checklist: Youth Version

80% des MJTC vs ca. 60% der anderen nicht rückfällig nach 1200 Tagen

Das Rahmenkonzept besteht aus fünf Elementen:

Psychoedukation: Die Patienten und ihre Angehörigen sollten über die Störung und ihre Behandlungsmöglichkeiten aufgeklärt werden.

Motivation: Die Patienten sollten motiviert werden, sich in Behandlung zu geben und an dieser teilzunehmen.

Skills-Training: Die Patienten sollten lernen, die Fähigkeiten zu entwickeln, die sie benötigen, um ein prosoziales Leben zu führen.

Rückfallprävention: Die Patienten sollten lernen, Rückfälle zu vermeiden.

Unterstützung: Die Patienten sollten Unterstützung durch ihre Angehörigen und durch Therapeuten erhalten.

Die Autoren des Artikels argumentieren, dass dieses Rahmenkonzept einen effektiven und praktikablen Ansatz für die Behandlung der APS darstellt. Sie stellen auch erste Daten vor, die die Wirksamkeit des Ansatzes belegen.

Nicht für Psychopathen! (high PCL-R Scale)

Zusammenfassung: Wirksamkeit der

Behandlung bei Psychopathie/ASPD

• Niedrige bis mittlere Effektstärke aus 20 Meta-Analysen:

– 0.07 – 0.33 (Phi-Koeffizient*)

• Jugendliche mit ASPD: eher multisystemische Ansätze (MST) in

denen die beeinflussenden Systeme: Peers, Schule,

Erziehung/Familie modifiziert werden (Harris & Rice, 2006: Treatment of

Psychopathy: A Review of empirical findings, in Patrick: Handbook of Psychopathy, S. 555ff)

• Wirksamkeit Psychodynamischer Ansätze: inkonsistent

• Therapeutischer Nihilismus ist NICHT angebracht, stattdessen

Weiterentwicklung von Manualen, bessere Studien und

Berücksichtigung von Subtypen

* Phi-Koeffizient wird wie Pearson R interpretiert