Ambulant erworbene Pneumonien

• Entzündungen des Alveolarraums und/oder des interstitiellen Lungengewebes

• vornehmlich durch Bakterien verursacht

• häufigste zum Tode führende Infektionserkrankung in Industrienationen

• Infektionsursache: ambulant oder im Krankenhaus erworben

• Pneumokokken (häufigster Erreger bei jungen Erwachsenen)

• Hämophilus influenzae

• Mycoplasma pneumoniae und Chlamydia pneumoniae

• v.a. gramnegative Erreger

  • wie Pseudomonas aeruginosa und Enterobacteriaceae und Staphylokokken

  • Sterblichkeit von > 20%

• E. coli

• Streptokokken der Serogruppe B

• Pneumokokken

• Hämophilus influenzae

• Tröpfcheninfektion, aerogen, Mikoraspiration

• Selten als hämatogene Streuung

• hohes Alter und Immobilität jeglicher Ursache

• Schlechter Immunstatus: ins. bei Pneumocystis-Pneumonie und Pilzpneumonien

• chronische Erkrankungen/Kardiopulmonale Vorerkrankungen

• Erworbene oder angeborene Alterationen der Atemwege: bspw. Bronchiektasien, raumfordernde Prozesse, Mukoviszidose

• Pneumokokken-Impfung und Grippe-Impfung

• nicht mehr Rauchen

• Beseitigung bzw optimierte Therapie und Prophylaxe einer Schluckstörung mit Aspirationsneigung

• Begleitpleuritis

• Begleiterguss

• Pleuraemphyem

• Sepsis

• Respiratorische Insuffizienz, ARDS

• v.a. Pneumokokken

  
  

• meist deszendierende Infektion mit Beteiligung der Bronchien insbesondere durch Pneumokokken und/oder andere Streptokokken

• Entzündung des Interstitiums, v.a. durch Viren und Mykoplasmen

• durch hämatogene Aussat (z.B. bei TB) verursacht

• viele kleine Infiltrate

—> v.a. bei Pneumokokken

• Plötzlicher Krankheitsbeginn mit starkem Krankheitsgefühl

• hohes Fieber oder Hypothermie

• Produktiver Husten mit eitrigem Auswurf

• Tachypnoe und Dyspnoe

• Schmerzen beim Atmen durch Begleitpleuritis

• Oft begleitend Herpes labiales, fortgeleitete Schmerzen in Ober- bis Unterbauch

—> v.a. bei Infektionen durch Mykoplasmen, Chlamydien, Legionellen, Viren und/oder bei alten Pat.

• Schleichender Beginn mit

• Kopfschmerzen, Gliederschmerzen

• leichtes Fieber

• Atemnot und trockener Husten

• oft nur diskret veränderte Entzündungsparameter

• RR

• HF

• AF

• Körpertemperatur

• Pulsoxymetrie

• Inspektion und Palpation

• Dyspnoe-Zeichen: Thorakale Einziehungen

• Nasenflügeln

• Verstärkter Stimmfrenitus

Auskultation:

• Infiltrat: Feinblasige Rasselgeräusche, verstärkte Bronchophonie

Perkussion:

• evtl. gedämpfter Kopfschall

Blutuntersuchung:

• CRP +

• BSG +

• Leukozytose, ggf. Procalcitonin

• BGA um respiratorische Insuffizienz auszuschließen

• Blutkulturen:

  • mindestens 2 aerobe und anaerobe Kulturen

• Urin:

  • bei Verdacht auf Legionellen-Pneumonie -> Bestimmung des Legionellenantigens

• Sputum:

  • bei schweren Verlauf

  • antibiotisch nicht vorbehandelte Pat.

  • Verdacht auf multiresistente Keime

  • nosokomial erworbene Pneumonien

• bei Pleuraerguss Probenpunktion mit Bestimmung des pH

• Beimpfung von Blutkulturflaschen mit dem Punktat

• Bestimmung der Leukozytenanzhal und des Eiweißgehaltes

• Lobärpneumonie -> Großflächige auf den Lungenlappen begrenzte Verschattung mit positivem Aerobronchogramm

• Bronchopneumonie -> unscharf begrenzte, in der Lunge verteilte Infiltrate

  • Bronchogramm nciht typisch

• Interstitielle Pneumonie -> Netzartige Verschattung

• bei unklaren Befunden im Röntgen-Thorax

• Vorteil: zuverlässigere Beurteilung von diskreten Verschattungen, einem Pleuraempyem oder Einschmelzungen

• 1 Haupt- und 2 Nebenkriterien

• Hauptkriterium: Neu aufgetretenes Infiltrat im kon. Röntgen-Thorax in 2 Ebenen

• Nebenkriterien:

  • Fieber (ab 38,5 °) oder Hypothermie ( ab 36,5°)

  • Leukozytose ( ab 10.000/µl) oder Leukopenie (unter 4000/µl)

  • Eitriger Auswurf

  • für Infiltrat sprechende klinische Zeichen

  • Nachweis eines Erregers

• Bewusstseinseintrübung

• Atemfrequenz >30/min

• diastolischer RR <60 mmHg oder systolischer Blutdruck >90 mmHg

• Alter über 65 J

-> jeder ambulant behandelte Pat. mit Pneumonie sollte nach 48-72 Stunden ernuet untersucht werden, um die Wirksamkeit des verschriebenen Antibiotikums zu prüfen

• Körperliche Schonung, aber keine strenge Bettruhe

• Höhe Flüssigkeitsaufnahme

• bei Hypoxie: Sauerstoffgabe über Nasensonde

• Antipyretika, Analgetika, Antitussiva

• Expektoranzien und Mukolytika, Physiotherapie

—> Ambulante Behandlung

• CRB-65=0 und ausreichende Oxygenierung (SaO2 > 90%)

• Pat. ohne RF: Mittel der Wahl ist Aminopenicillin

• bei Penicillin-Allergie oder -Unverträglichkeit: Fluorchinolone der Gruppe 3 oder 4 (Levofloxacin oder Moxifloxacin), Makrolid (Clarithomycin), Doxycyclin

• Patienten mit RF: Mittel der Wahl ist Aminopenicillin + Betalaktamaseinhibitor

• bei Verdacht auf Beteiligung atypischer Erreger: Kombination mit einem Makrolid

• bei Penicillin-Allergie oder - Unverträglichkeit: Fluorchinolone der Gruppe 3 oder 4 (Levofloxacin oder Moxifloxacin)

—> stationäre Behandlung

• Mittel der Wahl: Aminopenicillin + Betalaktamaseinhibitor intravenös oder Cephalosporine der 2. oder 3 Generation

• ggf. Kombi mit Makrolid

• Alternativ Fluorchinolone der Gruppe 3 oder 4 mit guter Pneumokokken-Wirksamkeit

• akute respiratorische Insuffizienz und/oder septischer Schock und/oder dekompensierte Komorbidität

  • kardiale Dekompensation

  • exazerbierte COPD

  • akutes Nierenversagen

• Mittel der Wahl: Pip/Taz oder Cephalosporine der 3. Generation (Ceftriaxon) und immer zusätzlich ein Makrolid (Clarithromycin)

  
  

• antibiotische Medikation kann 2-3 Tage nach Entfieberung beendet werden

• bei ambulant erworbender Pneumonie, die ambulant behandelt werden kann, ist eine antibiotische Medikation von 7 Tagen ausreichend