LAE

Verlegung bzw. Verengung einer Lungenarterie oder einer Bronchialarterie durch einen Embolus

• Embolie nach Venenthrombose

  • Embolus über die untere Hohlvene nach tiefer Bein- oder Beckenvenenthrombose (häufig!)

  • Embolus über die obere Hohlvene bei oder nach Anlage eines zentralen Venenkatheters (selten)

• Fettembolie während großer operativer Eingriffe (Einbringen einer Endoprothese, bei Osteosynthese u.a.)

• Partielle oder totale Verlegung des Lumens einer Pulmonalarterie

1. Druckbelastung des rechten Herzens

   1. Erhöhter pulmonalarterieller Druck (PAP)

   2. Erhöhter zentralvenöser Druck (ZVD)

   3. Akutes Cor pulmonale

   4. Rechtsherzversagen bei massiver Lungenembolie möglich

2. Erhöhung des funktionellen Totraumvolumens

   1. Ventilation der Alveolen ohne Perfusion der dazugehörigen Kapillaren

   2. Arterielle Hypoxämie (pO2↓)

3. Hyperventilation

   • Hypokapnie (pCO2↓) → Respiratorische Alkalose

4. Vorwärtsversagen

   • Minderung des Herzzeitvolumens

   • Kreislaufschock möglich (Herzfrequenz↑, RR↓)

• CAVE: zu 50% unentdeckt

• Akutes Einsetzen (z.B. nach morgendlichem Aufstehen) von Symptomen

• Infolge der Erhöhung des funktionellen Totraumvolumens

  • Tachypnoe, Dyspnoe

  • Ggf. Lippenzyanose

• Infolge einer begleitenden Pleuritis oder eines Lungeninfarkts

  • Atemabhängige Thoraxschmerzen (in etwa 70% der Fälle)

  • Hämoptysen (in etwa 10% der Fälle)

  • Husten

  • Fieber

• Infolge der Rechtsherzbelastung

  • Tachykardie

  • Hypotonie

  • Synkope

  • Halsvenenstauung

• Anamnese, insb. hinsichtlich klinischer Hinweise auf eine tiefe Beinvenenthrombose (TVT)

  • Operation

  • Immobilisation (z.B. Langstreckenflüge), Trauma, Gipsbehandlung in naher Vergangenheit

  • Lungenembolie oder TVT in der Vorgeschichte

• Vitalparameter: RR, Herzfrequenz, Atemfrequenz und spO2

• Inspektion

  • Gestaute Halsvenen als Zeichen einer Rechtsherzbelastung?

  • Einseitige Beinschwellung als Hinweis auf eine Beinvenenthrombose?

• Auskultation: In einigen Fällen kann ein gespaltener 2. Herzton auskultierbar sein

• Bestimmung der Prätestwahrscheinlichkeit für eine Lungenembolie, insb. anhand des Wells-Scores

• D-Dimer-Erhöhung

  • Definition: D-Dimere sind Fibrin-Fibrinogen-Spaltprodukte, die durch reaktive Fibrinolyse entstehen und als Biomarker zur Diagnose von Thrombosen genutzt werden können

  • Eigenschaften

    • Hohe Sensitivität : Wenig falsch-negative Ergebnisse (geeignet zum Ausschluss einer Lungenembolie, hoher negativer prädiktiver Wert)

    • Geringe Spezifität: Viele falsch-positive Ergebnisse (nicht geeignet zur Bestätigung einer Lungenembolie, geringer positiver prädiktiver Wert)

  • Bestimmung: In Abhängigkeit von der Prätestwahrscheinlichkeit für eine Lungenembolie

    • Niedrige und mittlere Wahrscheinlichkeit: Bestimmung sinnvoll

    • Hohe klinische Wahrscheinlichkeit: Bestimmung nicht sinnvoll → Direkte Einleitung weiterführender Diagnostik

• Troponin und BNP↑: Hinweis auf vermehrte Rechtsherzbelastung → Prognostisch ungünstig

• Allgemeines

  • Halbsitzende Lagerung

  • Sauerstoffgabe über die Nasensonde oder Maske (6 L/min) unter Monitoring mittels Pulsoxymetrie

    • Ggf. Intubation

• Medikation

  • Analgesie bei Schmerzen, ggf. Anxiolyse bzw. Sedierung

    • Bspw. Morphin oder Diazepam

  • Initiale Antikoagulation: Gabe von niedermolekularem Heparin (NMH), Fondaparinux oder unfraktioniertem Heparin (UFH)als Bolus oder direkten oralen Antikoagulantien (Rivaroxaban, Apixaban)

• Verlegung auf Intensivstation: Bei hämodynamischer Instabilität

  • In Arzt- und Pflegebegleitung

  • Reanimationsbereitschaft und unter Fortführung der O2-Gabe

  • EKG-Monitoring sowie Kontrolle der Sauerstoffsättigung

Bei Lungenembolie ohne akute Lebensgefahr: Therapeutische Antikoagulation

• Weiterführung der Antikoagulation für 3–6 Monate: Mit DOAK (1. Wahl) oder Vitamin-K-Antagonisten

Bei massiver Lungenembolie mit Lebensgefahr: Rekanalisierende Maßnahmen

• Thrombolyse

  • Indikation

    • Bei hämodynamischer Instabilität oder Reanimationspflichtigkeit

• Alternative: Operation/Intervention

• Umstellung der initialen Antikoagulation auf Erhaltungstherapie für 3–6 Monate: Mit DOAK (1. Wahl) oder Vitamin-K-Antagonisten

  • Dauer

    • Mind. 3 Monate (siehe: Therapie der Phlebothrombose)

    • Ggf. länger, je nach individuellem Rezidivrisiko

  • Einsetzbare Substanzen (siehe auch: Therapeutische Antikoagulation - klinische Anwendung)

    • 1. Wahl: Direkte orale Antikoagulantien (Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban und Dabigatran)

    • Vitamin-K–Antagonisten (z.B. Phenprocoumon)

      • INR-Zielbereich: 2,0–3,0

    • Niedermolekulare Heparine

• Rechtsherzversagen

• Hohe Rezidivgefahr (ohne Antikoagulation ca. 30%)

• Atelektase (ca. 20%)

• Lungeninfarkt (ca. 10–50%)