Hämatoonko

Akute Leukämien umfassen maligne Neoplasien der lymphatischen und myeloischen Zellreihe, bei denen es zur übermäßigen Proliferation unreifer, nicht funktionstüchtiger Blasten im Knochenmark kommt, ggf. mit Freisetzung ins Blut.

Alkylanzien, Anthrazykline, Topoisomerase-II-Inhibitoren

DIC und Hyperfibrinolyse mit bedrohlichen Blutungen in Gehirn, Gastrointestinaltrakt, Lunge, Haut und Schleimhäuten

Mithilfe des Hiatus leucaemicus kann eine akute von einer chronischen myeloischen Leukämie abgegrenzt werden: Während bei der CML Zwischenstufen der Myelopoese im Blutausstrich nachweisbar sind, fehlen diese bei der AML. Bei den lymphatischen Leukämien ist diese Unterscheidung nicht möglich, da weder bei der chronischen noch bei der akuten lymphatischen Leukämie Zwischenstufen nachgewiesen werden können. Dennoch wird der Begriff des Hiatus leucaemicus sowohl für die ALL als auch für die AML genutzt, um die Lücke zwischen unreifen Blasten und reifen Zellen zu beschreiben.

• Indukationstherapie: Ziel ist komplette Remission, dauert einige Wochen

• Konsolidierungstherapie (Teil der Postremissionstherapie): Ziel ist Festigung der Remission, dauert einige Monate, hier auch ggf. KMT

• Erhaltungtherapie (Teil der Postremissionstherapie): Ziel ist Erhalt der Remission, dauert Monate bis Jahre

Niedrig-malignes B-Zell-Lymphom mit lymphozytärer Leukozytose im Blutbild (= „Leukämie“)

Die chronische lymphatische Leukämie (CLL) wird nach der WHO-Klassifikation den niedrig-malignen (indolenten) Non-Hodgkin-Lymphomen zugeordnet. Sie manifestiert sich als B-Zell-Lymphom mit lymphozytärer Leukozytose im Blutbild, weshalb sie historisch den Leukämien zugeordnet wurde.

Die Stadieneinteilung erfolgt nach der Klassifikation von Binet und beinhaltet Lymphozyten- und Thrombozytenzahl, Hämoglobinwert und Anzahl der betroffenen Regionen.

Je "fitter" der Patient, desto intensiver das Therapieschema

• Bei "gebrechlichen" Patienten ist eine zytostatische Therapie häufig nicht mehr durchführbar

Richter-Syndrom (bzw. Richter-Transformation): Transformation in ein hochmalignes Non-Hodgkin-Lymphom

Die chronische myeloische Leukämie (CML) ist eine maligne Erkrankung des blutbildenden Systems mit einem charakteristischen, stadienhaften Verlauf. Zugrunde liegt dabei eine zytogenetische Aberration (Philadelphia-Chromosom) mit Entstehung des BCR-ABL-Fusionsgens. Die gesteigerte Aktivität der in diesem Rahmen gebildeten BCR-ABL-Tyrosinkinase führt zu einer ungehemmten Proliferation insb. unreifer Granulozytenvorstufen. Diese Zellen folgen dann ihrer natürlichen Differenzierung und reifen aus.

Eine Anämie besteht bei Verminderung des Hämoglobinwertes, der Erythrozytenzahl und/oder des Hämatokrits

Meist Panzytopenie (Erythro-, Thrombo- und Leukozytopenie) oder Bizytopenie unterschiedlicher Ausprägung aufgrund einer Knochenmarksinsuffizienz

1. idiopathisch (in >80%)

2. Medikamentös/Toxisch (ABER definitionsgemäß nicht nach Bestrahlung oder obligat myelotoxischen Substanzen)

3. Parainfektiös

4. Selten angeboren (z.B. Fanconi-Anämie, Dyskeratosis congenita)

• Auf Ebene des Knochenmarks: Maligne Erkrankungen des Blutes, myelodysplastisches Syndrom, megaloblastäre Anämie

• Periphere Zellzerstörung (häufig nicht alle Zellreihen betroffen): Hypersplenie-Syndrom, Autoimmunerkrankung mit Antikörperbildung, Agranulozytose

Definition: Maß für die Größenverteilung der Erythrozyten

Aussage: Erhöhter RDW bei starken Größenunterschieden der Erythrozyten (Anisozytose), z.B. bei Eisenmangelanämie

• Mundwinkelrhagaden

• Rezidivierende Aphthen der Mundschleimhaut

• Plummer-Vinson-Syndrom: Atrophie der Mundschleimhaut (auch Pharynx und Ösophagus) mit brennender Zunge und Dysphagie

• Nagel- und Haarveränderungen: Rillenbildung der Nägel, Koilonychie (Hohlnägel), Nagelbrüchigkeit und Haarausfall

• Kognitive Defizite und Konzentrationsstörungen

• Schlafstörungen, ggf. Restless-Legs-Syndrom

Poikilozytose, Anisozytose, Anulozyten

• Osteolysen: Knochenschmerzen und Spontanfrakturen

  • Symptome einer Hyperkalzämie

• Verdrängung der Blutbildung

• Antikörpermangelsyndrom: Die produzierten monoklonalen Antikörper sind nicht funktionstüchtig → Erhöhte Infektneigung

• Schäumender Urin: Als klinisches Korrelat der Bence-Jones-Proteinurie

• B-Symptomatik

Multiples Myelom: Gilt als gesichert, wenn alle drei Kriterien vorliegen

1. Endorganschäden (siehe CRAB-Kriterien)

2. ≥10% Plasmazellen im Knochenmarkausstrich

3. Monoklonale Antikörper oder Bence-Jones-Leichtketten im Serum und/oder im Urin

• Monoklonale Gammopathie unklarer Signifikanz (MGUS)

• Morbus Waldenström

• Hyperkalzämie (hyper calcemia)

• Niereninsuffizienz (renal insufficiency)

• Anämie (anemia)

• Knochenbeteiligung (bone lesions)

—> Wenn eins davon oder Knochenschmerzen, Hyperviskosität bei MM vorliegen, ist die Therapieindikation gegeben.

• Hyperkalziämische Krise

• AL-Amyloidose

• Nierenerkrankungen (Cast-Nephropathie also Myelomniere, Nephrokalzinose etc.)

Die myelodysplastischen Syndrome (MDS) sind eine Gruppe von Erkrankungen, die auf genetischen Veränderungen bzw. Schädigungen hämatopoetischer Stammzellen des Knochenmarks beruhen. Durch die klonale Vermehrung dieser in Funktion und Differenzierung gestörten Zellen wird die normale Blutbildung zunehmend verdrängt. Im peripheren Blut fällt typischerweise eine Zytopenie auf, welche eine oder mehrere Zellreihen betreffen kann (Anämie, Leukozytopenie, Thrombozytopenie).

Pathophysiologie

Schrittweises Zusammentreffen unterschiedlicher chromosomaler, genetischer und/oder epigenetischer Abnormalitäten → Klonale Proliferation hämatopoetischer Stammzellen → Entstehung und Vermehrung dysplastischer Zellen mit Apoptoseneigung → Verdrängung gesunder Zellreihen im Knochenmark → Zytopenie(n) und ggf. auch vermehrt Blasten im peripheren Blut

Alle Anämieformen, bei denen es zu einer Zerstörung oder einem verfrühten Abbau von Erythrozyten kommt, werden als hämolytische Anämien bezeichnet. Dabei muss zwischen den korpuskulären und den extrakorpuskulären hämolytischen Anämien unterschieden werden.

• Membrandefekte der Erys: Heriditäre Spärozytose, Paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie (PNH)

• Enzymdefekte der Erys: G6PD-Mangel, Pyruvatkinasemangel

• Störung der Hämoglobine: qualitative Störung (Sichelzellanämie), quantitative Störung (Thalassämien)

• Alloimmunhämolytische Anämien: AB0-/Rhesusinkompatibilität

• Autoimmunhämolytische Anämie: medikamenteninduzierte AK, Kälteantikörper Kälteagglutinine), Wärmeantikörper

• Mikroangiopathische hämolytische Anämien: HUS, TTP

• Mechanische Schädigung: Herzklappenersatz, Extrakorporale Hämodynamik (z.B. Hämolyse)

• Infektiös bedingte Hämolyse: Malaria, Gasbrand

• Haptoglobin↓

• LDH↑

• Indirektes Bilirubin↑

• Retikulozyten↑

• Ggf. freies Hämoglobin↑

Direkter Coombs-Test: Nachweis von an Erythrozyten gebundenen Antikörpern und/oder Komplementfaktoren

Indirekter Coombs-Test: Nachweis von frei zirkulierenden Antikörpern und/oder Komplementfaktoren gegen Erythrozyten

• Hämolytische Krise

• Aplastische Krise

• Megaloblastäre Krise

• Eisenüberladung

• Gallensteine

Die Sichelzellkrankheit ist eine autosomal-rezessiv bzw. autosomal-kodominant übertragene hämolytische korpuskuläre Anämie. Humangenetisches Korrelat ist eine Punktmutation (Glutamat → Valin), die zu veränderten Hämoglobinmolekülen führt. Unter Sauerstoffmangel verändern die Erythrozyten dadurch ihre Form und gehen in die charakteristischen Sichelzellen über. Neben den hämolytischen Krisen spielen vor allem die dadurch entstehenden Gefäßverschlüsse klinisch eine wichtige Rolle.

• Sichelzelltest

• Hämoglobinelektrophrorese

• Blutausstrich (Sichelzellen oder Schießscheibenzellen—>auch bei anderen Anämien)

Hydroxycarbamid

1. Milz: Funktionelle Asplenie durch multiple Milzinfarkte

2. Niere: Chronische Glomerulonephritis

3. Knochen: Aseptische Nekrosen

4. ZNS: Ischämischer Schlaganfall (häufig stumm)

5. Knochenmark: Insuffizienz → Panzytopenie

• Mikrozytäre Anämie (ggf. reaktiv gesteigerte Erythropoese mit extramedullärer Blutbildung)

• Hämolyse

• Hepatosplenomegalie

Regelmäßige Transfusion, i.d.R. alle 3 Wochen

• Unter kombinierter Chelattherapie zur Vermeidung sekundärer Eisenüberladung

Bei den Non-Hodgkin-Lymphomen handelt es sich um eine sehr heterogene Gruppe maligner Erkrankungen, die von den Zellen des lymphatischen Systems (B- und T-Zellen) ausgeht. Generell wachsen niedrigmaligne Lymphome langsamer, sind aber wegen der niedrigen Teilungsrate bei systemischem Befall nur in palliativer Intention therapierbar. Hochmaligne Lymphome haben zwar untherapiert eine schlechtere Prognose, sind aber prinzipiell heilbar.

Das Hodgkin-Lymphom (früher: Morbus Hodgkin) ist ein B-Zell-Lymphom, das häufig junge Erwachsene betrifft. Typisch für die Erkrankung sind indolente Lymphknotenpakete, die meist zervikal auftreten. Das Vorhandensein einer B-Symptomatik kann auch bei der Therapiewahl eine wichtige Rolle spielen.

• frühe Stadien: ABVD-Schema, gefolgt von einer Bestrahlung der ursprünglich befallenen Lokalisationen (Involved Site Radiatio).

• intermediäre Stadien: „2+2”-Schema (2 Zyklen BEACOPP eskaliert, gefolgt von 2 Zyklen ABVD)

• fortgeschrittene Stadien: PET-adaptiert mit 4 oder 6 Zyklen der kombinierte Immunchemotherapie BrECADD

• Eine Nachbestrahlung wird in diesen Stadien – intermediär oder fortgeschritten – nur bei vitalem Restgewebe durchgeführt.

1. Sehr gute Prognose: Das Hodgkin-Lymphom zählt zu den am besten behandelbaren onkologischen Entitäten

2. Erhöhtes Risiko einer Sekundärneoplasie: Insb. AML/MDS, NHL, Mamma- oder Schilddrüsenkarzinome treten häufig auch noch mit einer Latenz von bis zu 30 Jahren auf

Bei der primären Form ist keine Grunderkrankung nachweisbar. Die sekundäre Form kann u.a. bedingt sein durch einen systemischen Lupus erythematodes, eine rheumatoide Arthritis, Malignome und HIV. Pathophysiologisch wird angenommen, dass die Antikörper nach Bindung an Phospholipide Komplexe mit Inhibitoren der Gerinnung (z.B. Protein C und S) bilden, was zu einer Hyperkoagulabilität führt.

Zu einer Splenomegalie kann es durch eine verstärkte Aktivität der Milz, einen verminderten Blutabfluss oder im Rahmen einer Infiltration der Milz kommen. Eine verstärkte Aktivität tritt bspw. bei Hämolysen oder Infektionen auf, ein verminderter Blutabfluss ist häufig durch eine portale Hypertension bedingt und zu einer Infiltration kann es im Rahmen eines Milzbefalls bei einem Morbus Hodgkin oder Non-Hodgkin-Lymphom kommen.

Der Morbus Wilson ist eine autosomal-rezessiv vererbte Stoffwechselerkrankung, die unter anderem durch eine gestörte Kupferausscheidung über die Galle eine Akkumulation des Metalls im Körper bewirkt. Folge sind leberspezifische (Hepatitis, Leberzirrhose) sowie neurologisch-psychiatrische (Demenz, Parkinsonoid) Symptome, die oft in Kombination zu der Verdachtsdiagnose führen.

• MRT: Face-of-the-giant-panda-sign

• Leberbiopsie: erhöhter Kupfergehalt

• Chelatbildner (z.B. D-Penicillamin)

• Kupferarme Diät

• regelmäßige Kontrolluntersuchungen

Die Hämochromatose ist eine Erkrankung, die zu Eisenablagerungen in bestimmten Organen führt. Es werden primäre (hereditäre) von sekundären (z.B. transfusionsbedingt) Formen unterschieden, wobei die häufigste Ursache die autosomal-rezessiv vererbliche Hämochromatose Typ I (Häufigkeit 1:1000) ist. Dabei liegt ein genetischer Defekt zugrunde, der zu einer teilweise ungehemmten Eisenresorption des Dünndarms führt.

Hämochromatose Typ I: HFE-Gendefekt → Gesteigerte intestinale Eisenresorption von 3–4mg/Tag durch Enterozyten, insbesondere im Duodenum → Ablagerung in multiplen Organen (typisch und primär: Hepatozyten) mit jeweiligen Folgeschäden

• Labor: Ferritin im Plasma↑ (>300 μg/L); Transferrinsättigung↑ (>45%)

• Leberbiospie

• MRT der Leber

• Genetik

• eisenarme Diät und Schwarztee

• Aderlass

• Medikamentöser Eisenentzug (bei KI für Aderlass)

  • Chelatbildner: Deferoxamin

Ausschlussdiagnose!!

• KU

• ISOLIERTE Thrombozytopenie < 100.000 /mikrol

• Blutausstrich

• Ggf. KM-Punktion

Die Polycythaemia vera (PV) zählt zu den myeloproliferativen Neoplasien (MPN) und ist insb. durch eine EPO-unabhängige Erhöhung der Erythrozyten, des Hämoglobins sowie des Hämatokrits gekennzeichnet. Bei ca. 98% der Patienten kann eine JAK2-Mutation nachgewiesen werden, die meist nicht nur zur Steigerung der Erythropoese, sondern auch der Granulopoese und Megakaryopoese führt.

Die Zyanose ist nicht Ausdruck mangelnder Sauerstoffsättigung, sondern entsteht aufgrund des zu hohen Hb. Bei einem Hb >18 g/dL bleibt trotz normaler Lungenfunktion eine größere Menge Hämoglobin desoxygeniert. Ab einem desoxygenierten Hb von 5 g/dL zeigt sich eine bläuliche Verfärbung, die am ehesten an den Lippen sichtbar wird.

• Plethora

• Thrombose/ Thromembolien (u.a. Budd-Chiari-Syndrom)

• Mikrozirkulationsstörungen

• Hypertonus

• Tinnitus

• Pruritus

• Blutungen

• Relative Polyglobulie —> Dehydratation, Neugeborene

• Absolute Polyglobulie (sekundär)

  —> Erhöhte Epo-Spiegel: Höhenaufenthalt, iatrogen, Herzerkrankung, Lungenerkrankung, Nierenarterienstenose, paraneoplastisch

  —> Erhöhte Cortisolspiegel: Cushing

• Absolute Polyglobulie (primär)

  —> Polycythaemia vera