Neurologia

kontrlaterale, beinbetonte Hemiparese, Antriebsstörung, Blasenstörung, Apraxie

• Paresia de predominio crural (contralateral)

• Hemihipoestesiea (contralateral)

• Alteraciones de comportamiento/actitud

• Incontinencia urinaria

kontralaterale, brachiofasziale Hemisymptomatik, Hemineglect, Afasie/Apraxie

• Faciobraquial

  • Hemiplejia (contralateral)

  • Hemianestesiea (contralateral)

    
    

• Hemianopsia homonima

• Afasia de Broca (motoral-expresiva)

  • lenguaje escaso, casi mutismo

  • dificultad evocar palabras

• Afasia de Wernicke (comprension-sensitiva)

• Hemineglect kontralateral (deviacion de mirada hacia lesion)

homonyme Hemianopsie (kontralateral), Hemidysästhesie (kontralateral)

• Parcial: Hemianopsia (contralateral)

• Completa: cerugea cortical

• Agnosia (colores)

• Síndrome Thalamico: Hemihipestesia (contralateral); Hiperpatia

• Hemibalismo (Movimiento aspasticos, rapidos, involuntarios, sin coordinacion de la mitat del cuerpo)

Kleinhirninfarkt: Extremitätenataxie (ipsilateral), Dysarthrie, Rumpfataxie, Schwindel, Okolusmotoriusstörung

Sindrome de Wallenberg:

• Ncl. vestibulares: Vertigo, Nausea, Nistagmus

• Ipsilateral:

  • Horner- Ptosis, Miosis, Enoftalmus, Anhidrosis facial

  • VIII: Hemicara anestesia

  • IX/X: Paresis cuerda vocal y velo - Dysartria, Dysfagia

  • Vias cerebelosa: Hemiataxia (caida en la marcha hacia la lesion)

• Contralateral

  • Espinotalamico: Alteracion sensibilidad superficial - tactil y temperatura

No Modificables:

• Edad

• Raza

• Genero

• Historia familiar

Modificables:

• Hipertension

• Cadiopatias emboligenas

• Diabetes/Obesidad

• Tabaquismo, Alcohol

• Hipercolesterolemia

• Infarto isquemico no superior a 15mm, obstruccion de una o varias arterias penetrantes/perforantes (no tienen colaterales —>infarto limitado a su territorio de distribucion)

  • Motor puro - capsula interna (brazo posterior)

  • sensitivo puro - Talamo/tronco

  • Hemiparesia-Ataxia (como motor puro) , Hemiplejia

  • Disartria/mano torpe (brazo anterior/rodilla de c. interna), Movimientos anormales

• FR: HTA/DM/Microangiopatias

• Alteracion bilateral de los sistemas cortico-espinales (motoneurona superior)

  • espasticidad muscular

  • disartria, disfagia

  • labilidad emotiva (risa y llano espasmodico)

• Fibrilacion auritcular

• Enfermedad valvular

  • Enfermedad reumatica de valvula mitral

  • Protesis mecanica valvular

  • Prolapso mitral

  • Arterosclerosis de arco aortico

  • Endocarditis (trombotica, infecciosa)

• Infarto miocardio

• Foramen ovale permeable

• Miocardiopatia dilatativa

• Zona de penumbra: conservar viabilidad del tejido

  • Trombolisis i.v

  • Revascularizacion endovascular

  • TTO antitrombotico

  • Neuroproteccion

  • no administrar cordicoides, vasiodilatatores

• Complicaciones

  • Edema cerebral, HTA intracerebral, Hidrocefalia, Broncoaspiracion, Crisis epilepticas

    
    

• HTA

  • TA >220/120mmHg = TTO anti-HTO

  • <220/120

    • IC; IAM, disseccion aortica >185/110mmHG = TTO

    • sin complicaciones = no TTO

      
      

• Farmacos anti-HTA

  • PAD >140mmHg: Nitroprusiato sodico

  • PAD <140mmHg: LAbelatol (a/B-Bloqueador)

  • otra: Nicarpidino (Calcio-antagonista)

activador tisular del plasminogeno recombinante (rTPA/TPA), de menos de 4,5h y sin contraindicaciones

Dosis: 0,9mg/kg en infusion cintinua durante 60min

Contraindicaciones

• TA >180/105mmHg

• ACO (INR >1,7

• Diatesis hemorragica

• Neoplasia, Aneurisma con riesgo de resangrado

• Endocarditis

Complicaciones

• Hemorragia

• Reoclusion arterial

• Dan~o neuronal secundaria por perfusion (edema cerebral, entrada de calcio, radicales libres)

Trombectomia

• entre 4,5 y 6h

• no reune condiciones de fibrinolisis

• Control de los factores de riesgo (HTA, Hipercolesterolemia, DM)

• Antiagregantes plaquetarios

  • Inhibidores Tromboxano A2 (Via acido araquidonico): Acido Acetilsalicilico, Triflusal

  • ADP-Bloqueador: Clopidogrel

  • Antagonismo Fibrinogen: Adxicimab, Tirofiban

  • Modulacion AMP/GMP: Dipiridamol, Prostaciclina

• Anticoagulacion

  • Heparinas: no fraccionadas/HNF, Fraccionadas/HBPM, Derivados sinteticos/Fondaparinux

  • Anticoagulantes orales: Dagibatran, Rivaroxaban

  • Antivitamina K/WArfarina (por fibrilación auricular en vez de ASS)

• Endarterectomia

  • en casos de estenosis carotidea asimtomatica enre 70-90%

• Evitar hipoglucemia/hipotermia

• Control TA: prevenir crecimiento del hematoma

  • Sys >200mmHg / MAD >150mmHg: TTO anti-HTA

  • Sys: >180mmHg / MAD >130mmHg:

    • sospecha/aumento PIC: TTO anti-HTA

    • sin aumento PIC: bajar hasta 160/90

• Farmacos

  • >PAD 140: Nitroprusiato sodico

  • <PAD 140: Labelatol

  • otra: Nicardipino

• Signos de PIC: cefalea, náusea, alteración consencia, cheyenes stokes respiración, diplopia, mydriqsis ee un ojo, cushing-triade (HTA, bradycardia, respiración depresión)

  • diuréticos osmoticos (Manitol) -> prevenir infeccion edema, hidrocefalia

• irrupcion brusca de sangre en espacio subaracnoideo (entre aracnoida y pia mater, arterias grandes p.e Circulos Wilisi)

  • con frecuencia por rotura de un aneurisma (tabaquismo, HTA, alcohol)

  • bifuraciones de la base del craneo, territorio anterior (A. cerebri ant/communicans ant, A. carotis interna, A. cerebri media)

• Clinica

  • cefalea brusca, intenisisima, holocefal (plötzl. Vernichtungskopfschmerz)

  • nauseas, vomitos, sudacion

  • sin signos focales

  • descenco del nivel de concienco y coma (45%), somnolencia, estupor

  • Babinski bilateral

    
    

• Dia 4-14: Espasmo de las arterias del poligono de Willis (25-60%) + edema cerebral

• primeras 3 semanas: Resangrado (10-30%)

• Hidrocefalia, hipertension intracraneal

• Diagnostico:

  • Clinica, Exploracion

  • TC (hiperdens), negativo —>Puncion lumbar para sangrados

  • AngioTC/RM

  • Arteriografia (detectar etiologia del sangrado)

• TTO

  • medidas generales: reposo, analgesia

  • Vasoespamo: Calcio-Antagonista (Nimodipina)

  • Hidrocefalia: Valvula de derivacion

  • Aneurisma (<72h): Coils, Clipping

Etiologia:

• S. pneumonia (Neumococo): Neumonia, Otitis media, Sinusitis

• N. meningitidis (Meningococo)

• Listeria monocytogenes, H. Streptococcus B(S. agalacticae)

Clinica aguda:

• Cefalea

• Nausea, Vomitos

• Fiebre, Alteracion del estado mental

• Meningismo (rigidez de nuca, fotofobia)

Exploracion

• signo de Kernig (extension rodilla cuando el muslo esta flexionado - dolor

• signo de Brudzinski (flexion cuello en decubito supino -> flexion atialgica de las caderas y rodillas)

Diagnostico

• analisis del LCR (Liquido cefalorraquideo) a traves de puncion lumbar (PL)

  • presion LCR

  • Bioquimica (celulas >2000/ul, proteinas >220mg/dl, glucorraquia <45)

  • —>CI: lesion intracerebal /HPIC —>riesgo herniacion cerebral (sospecha: antes de PL se hace antibioticos + TC/RNM)

    • papiledema, alteracion cosciencia, crisis convulsivas, mideiasis unilateral

• hemocultivos

TTO:

• Empirico: Ceftriaxona + Vancomicin

• sospescha Listeria/>50anos&Imunodeficiente: + Ampicilin

• Ayudantes:

  • Dexametasona

  • Reduccion PIC <15mmHG: Manitol, Diureticos, Elevacion Cabecera

Clinica (TRAP!)- ASIMETRICO

• Bradicinesia: Lentitud de movimientos (facies inexpresiva, afectacion habla, tapping/bradidiadococinesia): cada vez disminuye mas la amplitud)

• Temblor de reposo (Münzenzähler, steigt bei Stress, sinkt bei Bewegung)

• Rigidez muscular (movimiento de rueda dentada)

• Alteracion reflejos posturales: no se incorporan, pueden llegar a caerse (aparecen mas tarde)

• no motoras:

  • hipotension ortostatica

  • trastornos del suen~o

  • depresion

  • perdida de olfato

  • seborrea

Diagnostico = clinica

• anamnesis

• exploracion clinica

• respuesta al TTO (L-Dopa)

TTO (sintmatico)

• Levodopa

  • problema: fluctuaciones de efecto tras de unos anos, hypo/hipercinesia = discinesia )

• Agonistas dopaminergicos

  • Non-Ergot (Ropinirol, Praximipexol): Nausea, Hipotension, alteracion control de impulsos)

• IMAO-B (Rasagilin): inhibicion desgradacion dopamina

• ICOMT

TTO de EP avanzada

• estimulacion cerebral profunda (nucleo subtalamico/circuito inhibidor)

• bomba de apomorfina (agonista de dopamina)

• infusion continua duodenal de levodopa

Localizacion:

• Periventricular/juxtacortical

• tronco

• medula espinal

• nervios opticos/quiasma

Clinica:

• Alteracion sensitiva (parestesia; hipestesia, Lhermitte-Signo pos. Nackenbeugezeichen)

• Deficit motor progresivo (piramidales)

• Facialisparesis, N. trigeminus

• Visual: Neuriits optica (Perdida agudeza visual), diplopia

• fatiga

• Tronco/Cerebelo: Vertigo, Ataxia, Nistagmo

• Autonomica: Alteraciones vesicales, Estren~imiento

Diagnostico:

• >2 brotes, erster Schub in eindeutiger anatomischer Lokalisation

• Analisis LCR:

  • IgG/IgM elevado, presencia de bandas oligoclonales

  • celularidad normal (<50ul)/leve elevacion de proteinas, bioquimicamente normal

• Potenciales evocados: latencia aumentada

• RNM: criterios de diseminacion especial y temporal (McDonald)

  • espacio: T2->al menos una lesion hiperintensa visible en al menos dos de las localizaiones comunes (periventricular, yuxtakortical, infratentorial, medula espinal)

  • tiempo: T2 una lesion nueva en RMN en seguimiento O una RMN en la que aparecen lesionen que captan y que no captan gadolinio (no captan = viejas)

Brote: imunosupresion --> metilprednisolona i.v

Modificadores:

• Imunomoduladores INF-Beta +

  • multiples brotes recurrentes

  • mala respuesta a los corticoides en brotes

  • mas de 50 anos

  • NO en EM primaria progresiva (EMPP)

• Imunodepresores: Natalizumab, Azatioprina, MTx

• brotes que afectan exlusiva de nervios opticos y la medula de forma progresiva

• marcador especifico: anti-NM en sangre (AC-Antiacuaporina 4)

• TTO: corcicoides IV

autoanticuerpos frente a los AcH-receptores de la membrana postsinaptica motora —>perdida de receptores AcH

-> Debilidad muscular flctuante que empeora con repeticion de actividad y mejora con reposo, fatigabilidad (Doppelbilder, Schluck&Sprechbeschwerden)

->NO alteracion de sensibilidad ni de los reflejos musculotendinosos!!

• alteraciones del timo

• ocular: ptosis, diplopia, estrabismo

• bulbar: disartria, disfagia

• debilidad extremidades simetrica, parte proximal, difícultad de sostener cabeza

• disnea, insuficiencia respiratoria

produciendose en el 10%, mas frecuente en los pacientes con Ac-AntiMusk

• debido a infeccion respiratoria, intervencion quirurgica, farmacos

• Clinica:

  • fallo respiratoria aguo, riesgo de aspiracion y neumonia de aspiracion

  • TTO: UCI, soporte vital, intubacion, anticolinesterasa (Piridostigmina/Neostigmina), plasmaferesis, inmunoglobulina

  • DD: sobredosis anticolinesterasicos (dolores colico, diarrea, nausea)

• Diagnostico MG:

  • Anamnesis, Exploracion fisica (Simpson, ausencia signos neurologicos)

  • prueba de Tensilon: mejora de sintomas tras edrofonio

  • analisis AC contra ACH-R/MUSK

  • estimulacio nerviosa repetitiva: disminucion de la amplitud

  • Estudio de fibra simple: aumento de jitter/intervalo interpotencial

  • TC/RM: buscar timoma

• sintomatico: anticolinesterasa (Piridostigmina)

• causal:

  • Timetomia (no para Ac-AntiMUSK, paciente mayores o MG ocular)

  • Corticoides

  • Inmunosupresores: Azatioprina, Ciclosporina, Mofetil mocofenolato, Tacrolimus

• Agua: Plasmaferesis, Inmunoglobulinas

• focal: dentro de redes limitadas a un hemisferio (p.e mioclonias en un brazo solo muestra alteracion de la corteza motora contralateral)

  • aura: parestesia, sensacion epigastrica/olfactoria/auditiva

  • lobulo temporal medial: se responde de forma incoherente a las preguntas, automatismos p.e movimientos automaticos de boca (masticacion)

• generalizadas: redes distribuidas bilateralmente (se sacude todo el cuerpo)

  • crisis generalizada tonico clonica

    • fase tonica (10-30seg): contractura muscular, grito, relajacion esfinter miccional, mordedura de lengua, cianosis, midriasis

    • fase clonica (1-2min): sacudidas breves de poca amplitud, sincronos y simetricos en las 4 extremidades, taquicardia

    • fase final(segundos): coma profundo, relajacion muscular, estado confusional, desorientacion, amnesia del episodio, cefalea, dolor muscular, estupor

• ausencia:

  • interrupcion repentina de consciencia, sin actividad muscular convulsiva/perdida de control postural

  • EEG: punta-onda generalizada 3Hz (1x spitz-1xwelle)

  • descencanda por hiperventilacion

  • movimientos musculatura facial/dedos

  • puede pasar desapercibidos

• Epilepsia mioclonico juvenil:

  • crisis tonico-clonicas generizadas despues de levantarse (desayuno!!)

  • polipuntas 6Hz

• DD: crisis psicogena —> ojos cerrados, movimientos irregulares

• DD: sincope -> recuperacion rapida

Diagnostico

• EEG: en vigilia, durante el suen~o, con privacion del suen~o

• TC/RNM craneal: descartar foco organico como abscesos o edemas

TTO: monoterapia

• evitar privacion del suen~o, fiebre, estres, hipoglucemia, farmacos (triciclicos, teofilina), diarrea, vomito

• Crisis parciales: Carbamacepina, Fenitoina, Acido valproico/Valproato (Ausencia)

• Crisis generalizadas: Valproato, Lamotrigina

• Ausencia: Etosuximida, Valproato

• Ausencia atipica, crisis tonica/clonica: Valproato

• Crisis mioclonicas: Valproato

Niños

• Ausencia: con episodios breves de distracciones, no responen a llamadas/parpadeas, descoexion con tono mantenido punta-onda de 3 siglos/seg —> Valproato!!

• Epilepsia mioclonica juvenil —> Valproato

Epidemiologia

• mujeres de 50-70 años

Clinica

• Claudicacion mandibular !!! (Aparicion de dolor/fatigabilidad que se desencadenan por la masticacion y se alivian con reposo)

• Cefalea, dolor de cuero cabelludo (Kopfhaut), algias faciales

• incremento por la noche/frio

• complicaciones oculares

Diagnostico

• VSG, PCR (fase aguda)

• eco: signo de halo hipoecoico

• biopsia de arteria temporal

TTO: prednisona 1-2 años

Clinica

• cefalea cronica (4-72h)

  • unilateral(hemicraneal (frecuentemente alternante)

  • pulsatil, agravado por el movimiento

  • intensidad moderada o grave

• otros sintomas

  • nausea/vomito

  • fotofobia/fonofobia

• aura (sintomas neurologicos focales <60min)

  • visual: fotopsia, luces/manchas/lineas/fosfenos, perdida de vision

  • sensitivos: parestesia, acorchamiento

• desencadenantes (estres, menstruacion, factores hormonales)

• premonitorios (2h-dias antes)

  • bajo animo

  • cansancio

  • cambios de apetito/antojos

• Estilo de vida (dieta saludable, ejercicio regular, patrones regulares del sueño, evitar cafeina/alcohol/tension emocional)

• sintomatico: lo antes posible, no durante aura->cuando aparece dolor, no usar alagesicos combinados

  • Analgeticos->AINEs: Aspirina, Naproxeno, Ibuprofen / Paracetamol

  • Antiemeticos->Agonista Dopamina: MCP, Domperidona, Clorpromazina

  • Agonista 5HT1: Sumatriptan (subcutaeno más rapido/efectivo), Naratriptan (oral)

• preventivo: indicado de >3 ataques/mes o ataques muy intensos, con aura y duracion prolongada

  • B-Bloqueantes (Propranonol, Metoprolol)

  • Antidepresivos (Amitriptilina/Nortriptilina, Venlafaxin)

  • Antiepilepticos (Topiramato, Valproato, Zonisamida)

  • Calcio-Antagonista (Flunaricina)

  • Cronica—>Toxina onabotulina A

Cefalea (30min-7 dias)

• opresivo (NO pulsatil)

• bilateral/holocefal

• intensidad leve/moderada

• NO se agrava con movimiento fisico

• ausencia de fonofobia/fotofobia

cronica >15dias/mes o 180 dias/año

TTO

• sintomatico: Paracetamol, AINEs

• preventivo: 3-6 mese

  • Antidepresivos Triciclicos (Amitriptilina, Imipramina)

  • Fluoxetina, Paroxetina, Benzodiacepinas

Clinica

->desencadenantes: alcohol, tabaco

• cefalea (15-180min, breve, varias crisis al dia)

  • intenso

  • no pulsatil

  • periocular untilateral

  • durante sueño, lo que les despierta

• sintomas autonomicos:

  • lagrimeo

  • hiperemia conjuntival

  • congestion nasal

  • rinorrea

  • edema periorbitario, ptosis

TTO:

• aguda:

  • Sumatriptan s.c

  • Oxigeno mascarilla 100% 10-12l

• preventivo:

  • Prednisona

  • Verapamilo

  • Topiramato, Carbonato de litio

Migraña (4-72h)

• dolor moderado/intenso

• unilateral

• pulsatil

• empeora con ejercicio/movimiento

• fotofobia/fonofobia + aura (visual/sensitiva), nausea/vomito

Tension (30min-7 días)

• dolor leve/moderado

• opresivo

• holocefal/bilateral

• no se agrava con movimiento

• sin sintomas asociadas

Cefalea en racimos (15-180min)

• dolor intenso/grave

• unilateral periorbicular

• no pulsatil, mas lancinante

• sintomas autonomicos: lagrimea, rhinorrhea, congestion nasal, edema periorbitario, hiperemia conjunctival

• nocturno

Hemicranea paroxistica

• mas ataques <30

• TTO: Indometacina!!

cuerpos de Lewy en la corteza cerebral

• demencia

• sintomas psicoticos

  • alteraciones visuales/acusticos, problemas para dibujar

• signos parkinsonianos/extrapiramidales

  • bradicinesis

  • rigor

• NO se receta antipsicoticos p.e Risperidona, Haloperidol

  —> empeoramiento estado motor & somnolencia

evitar:

• Triciclicos -> empeoran cognicion por su efecto anticolinergico!!

TTO:

• inhibidores de Acetilcolinesterasa/Anticolinesterasicos (Rivastigmin,Galantamin, Donezipil)

  ->efecto colinergico

• Antagonistas de receptores del glutamato (Memantine)

FR:

• Apolipoproteine E4 (Cromosoma 19)

• deterio cognitivo leve (puede llegar a preceder hasta 12-25 anos)

• MMST

• Eletrolitos sericos

• Funcion tiroidea (T3,T4)

• Vitamina B12

• Serologia luetica/VIH

• TAC/RNM/PET

• LCR: Tau-Proteina, Beta-Amiloid

Clasificacion

• Conductal/bv-FTD (agresion, perdida de modales

• Trastorno del lenguaje: afasia progrediente

comienza 40-60 anos (juvenil), otros sintomas preceden la perdida de cognicion (sintomas->demencia)

Temblor de reposo

• asimetrico

• en reposo

• desaparece/mejora al adquirir postura/movimiento

Temblor esencial/

• accion distal/sostener algo

• simetrico/bilateral

• mas frecuente en miembros superiores (Manos, Cabeza)

• familiar

• suele mejorar con alcohol, empeora con estres

• TTO: Propranolol/Primidona(Anticonvulsiva)

Temblor cerebeloso

• intencional->aparece al acercarse a la diana u objetivo

ipsilateral: ataxia de miembros

• dismetria

• disdiadococinesia

• temblor intencional

• disartria

• vertigo, nistagmus

Clinica

• Afasia

• Trastornos conducta y memoria

• Crisis epilepticas complejas

• Alucinaciones gustativas u olfactorias

LCR:

• pleocitosis

• discreta linfocitos

• proteinorraquia

• PCR!!!!

TTO: Aciclovir cada 8 horas i.v por 10 dias

• Paralisis

• Amiotrofia

• Fasciculaciones

• Arreflexia

Localizacion

• Asta anterior de la medula espina

• 1&2 motoneurona superior&inferior

Clinica

• 1 motoneurona (spastisch)

  • Hiperreflexia, Espasticidad

  • Babinski

• 2 motoneurona (schlaff)

  • Paresia, Amiotrofia (distal: mano, pantorilla)

  • Areflexia

  • Fasciculaciones

• Bulbar: dispararía, disfagia

Diagnosis

• LCR: hiperproteinorraquia, disociacion albuminocitologica

• Estudio neurografico/miografico denervacion, incremento latencia

• AC antigangliosidos -> GM1, GQ1b

TTO: UCI, control respiracion, Inmunoglobulinas IgG i.v, plasmaferesis

CI: corticosteroides!! pueden empeorar sintomas