Urtikaria + Angioödem

Quaddeln

Juckreiz

Angioödem

• Akut: < 6 Wochen (oft durch Infekte, Nahrungsmittel, Allergien)

  —> NSAR

• Chronisch spontan: > 6 Wochen, kein Trigger (Autoimmunität gegen IgE/IgE-Rezeptor der Mastzellen, Infekte (H. pylori), Intoleranzen)

• Chronisch induzierbar: > 6 Wochen, definierter Trigger

  • Urtikarieller Dermographismus (Urticaria factitia), Druckurtikaria, Kälteurtikaria, Wärmeurtikaria, lichtinduziert, Vibrationsinduziert, Kontakturtikaria, cholinergische Urtikaria (nach Erhöhung der Körperkerntemperatur), aquagen (nach Wasserkontakt)

1. Aktivierung von Mastzellen:

   • über IgE-Ak/Autoantikörper (Typ-1- Reaktion)

   • ODER nicht-immunologisch (IgE unabhängig, z.B. über bakterielle Toxine oder Pseudoallergene)

2. Symptombildung: Degranulation von Mastzellen

   • Gefäßweitstellung: Rötung

   • Gefäßpermeabilität: Ödeme

   • Aktivierung von Nerven: Juckreiz

Nur Quaddeln (ca. 50%), Quaddeln und Angioödem (ca. 40%) oder nur Angioödem (ca. 10%)

• Quaddeln:

  • Variable Größe, Form und Farbe

  • Ausbreitung oft großflächig und dynamisch

  • Starker Juckreiz

  • Meist von einer Rötung umgeben (sog. Reflexerythem)

  • Dauer: Flüchtig, i.d.R. 30 min bis max. 24 h

• Angioödem:

  • Akute Schwellung von Dermis, Subkutis und/oder Submukosa

  • Eher Kribbeln bis Brennen, Spannungsgefühl oder Schmerzen statt Juckreiz

  • Dauer: Bis zu 72 h

• Allgemeinsymptome: nur bei einer Minderheit

  • Müdigkeit, Abgeschlagenheit

  • Übelkeit, Durchfall

  • Kurzatmigkeit, Luftnot

  • Gelenkschmerzen, Fieber

Anamnese: Grundlegend für Diagnose und Abgrenzung von Unterformen

• Zeitlicher Verlauf der Beschwerden, Symptome, Vermutete Auslöser, Weitere Erkrankungen, Medikation, Beeinträchtigung der Lebensqualität

Körperliche Untersuchung:

• Urtikaria ist sehr flüchtig —> meist keine Hautbefunde bei Vorstellung —> ggf. Fotodokumentation

Diagnostik der akuten Urtikaria: keine Standarddiagnostik —> ggf. Abklärung Typ-1-Reaktion (Nahrungsmittel, NSAR)

Diagnostik der chronisch spontanen Urtikaria:

• Labor: Diff.-BB, CRP, BSG, Gesamt-IgE und Theyreoperoxidase (Hypothyreose!)

• Scoring-Systeme zu Krankheitsauswirkung, -verlauf,  Therapieerfolg: UAS7, AAS, CUQ2oL, AE-QoL, UCT, AECT

• Erweiterte Diagnostik: nur sinnvoll bei langen/therapierefraktären Verläufen —> ansonsten konsequenzlos

  • Autoantikörper: gegen IgE od. Mastzellen

  • Infekte: H. pylori, Darmparasiten, bakterielle Entzündung (Nasopharynx, Zahnwurzel, HWI, Abdomensono, )

  • Pseudoallergien (Medikamente (NSAR), Nahrungsmittel)

  • Schilddrüsenerkrankungen

  • Allergien

  • Stress

Diagnostik der chronisch induzierbaren Urtikaria: Dermografismus testen, Provokationstest (je nach Ursache), Scoring zum Therapieerfolg

CsU:

• Leitsymptom Quaddeln: Neutrophile urtikarielle Dermatose, Autoinflammatorische Syndrome (Schnitzler-Syndrom, systemisch juvenile idiopathische Arthtitis, CAPS), Vaskulitiden (urtikarielle Vaskulitis, Takayasu-Arteriitis), Blasenbildende Autoimmundermatose, Skabies, Erythema multiforme

• Leitsymptom Angioödem: hereditäres Angioödem, erworbenes Angioödem, Medikamenteninduziertes Angioödem

CiU:

• Kälteurtikaria: Muckle-Wells-Syndrom

• Lichturtrikaria: Polymorphe Lichtdermatose, kutaner Lupus erythematodes, erythropoetische Protoporphyrie

• Aquagene Urtikaria: Aquagener Pruritus bei myeloproliferativen Erkrankungen

1. Ursachenbehebung + Meiden von Auslösern:

   • Medis: absetzen, umstellen

   • Infektionen therapieren

   • Autoantikörper: Elimination durch Plasmapherese/Immunsuppression

   • möglich: Toleranzentwicklung gegen Trigger durch Expositionstherapie

   • meiden: Reize, Nahrungsmittel, unspezifische Faktoren

2. Symptomatisch medikamentös: Ziel ist dauerhafte Symptomkontrolle bei größtmöglicher Therapiesicherheit (UAS7 = 0)

   • Antihistaminika: Cetirizin/Desloratadin

     —> Steigerung auf 4-fache Dosis oder bis Symptomkontrolle (bis 40mg)

   • Omalizumab (IgE AK) + H1-Blocker: nur bei CsU

     —> Erst nach Ausreizung der H1-Blocker-Therapie

   • Ciclosporin A (Off-Label) + H1-Blocker: nur bei CsU

     —> Wenn Omalizumab + H1-Blocker keine Symptomkontrolle gebracht haben

3. Dosisanpassung: nach UCT und UAS7

   —> UCT <12: Dosis steigern

   —> UCT = 16 Dosis reduzieren

akute Schwellung von Dermis, Subkutis und/oder Submukosa über mehrere Stunden/Tage

• Klassischerweise sind Augenlider, Lippen und Zunge betroffen (bishin zum Larynxödem).

• Histamin-vermittelt („Mastzell-vermittelt“): allergisch (IgE- vermittelt), pseudoallergisch (nicht IgE-vermittelt —> Nahrungsmittel, Medikamente), urikaria-assoziiert (nicht IgE-vermittelt —> chronisch/spontan)

  • Pathomechanismus: Mastzelldegranulation (IgE-vermittelt  oder durch andere Reize ausgelöst) → Freisetzung von Mediatoren, insb. Histamin → Vasopermeabilität↑ → Einstrom von Flüssigkeit ins Gewebe → Attackenartige Schwellung, oft Juckreiz und Urtikaria

• Bradykinin-vermittelt: hereditär (HAE): mit/ohne C1-INH-Mangel, erworben (autoimmun, Malignome), Medikamenten-induziertes Angioödem (meist ACE-Hemmer)

  • C1-Esterase-Inhibitor-Mangel (C1-INH-Mangel): quantitativer Mangel/ qualitative Dysfunktion des C1-Esterase-Inhibitors —> vermehrte Produktion von Bradykinin (vasoaktiv + Steuerung Entzündungsprozesse —> Bradikinin = ähnliche Wirkung wie Histamin)

    • Pathomechanismus: Vermehrte Bildung oder verminderter Abbau von Bradykinin → Bradykininspiegel im Plasma↑ → Vasopermeabilität↑ → Einstrom von Flüssigkeit ins Gewebe → Attackenartige Schwellung, kein Juckreiz und Urtikaria

    • Auslöser: Trauma (Stöße, Druck), OP, psychisch, hormonell, Infekte, Medikamente (ACE-hemmer)

• Allgemein: Akute Schwellung von Dermis, Subkutis und/oder Submukosa (Gesicht, Extremitäten, Genital, Mundschleimhaut), lokales Spannungsgefühl, geringer Druckschmerz, Pharynx-/Larynxbeteiligung (—> Dyspnoe)

• Histamin-vermittelt: Manifestation oft im Kopf-Hals-Bereich, oft mit Urtikaria, meist einmaliges Auftreten bei allergisch/pseudoallergisch —> Rezidiv bei erneutem Kontakt möglich

• Bradykinin-vermittelt: rezidivierende Schwellungen, i.d.R. keine Urikaria, Ödemdauer bis 7d, ggf. Prodromi (Müdigkeit, Abgeschlagenheit etc.)

• ACE-Hemmer-induziert: Manifestation ausschließlich im Kopf-Hals-Bereich, 10% Obstruktion der oberen Atemwege, keine Urtikaria

Anamnese: Zeitpunkt/Dauer, Auslöser, Begleitsymptome, FA

kU: lokalisiert, asymmetrische Ödeme der Subkutis/Submukosa, unscharf Begrenzte Gewebeschwellung, leicht erythematös, nicht eindrückbar, ggf. allergische Begleitsymptome

Allergietest: Pricktest

Labor: GOT, GPT, Krea, TSH,

bei HAE: Komplemetfaktor C4, quantitative/qualitative Bestimmung von C1-INH

• Typ 1: KF 4 ¯, C1-INH-Aktivität ¯, C1-INH- Konzentration ¯

• Typ 2: KF 4 ¯, C1-INH-Aktivität ¯, C1-INH-Konzentration ­ oder normal

• Typ 3: typischerweise alles normwertig

• Diagnosesicherung: rezidivierende Schwellungen, abdominelle Attacken, positive FA + Laborparameter

Kriterien für Ausschlussdiagnose rezidivierendes idiopathisches Angioödem: negative FA, kein C1-INH-Mangel, Attacken nicht auf Medikamente zurückführbar

Ödem bei Allergie

Urtikaria

Zyklisches Ödem bei hormoneller Dysbalance

Ödem bei Hypothyreose (Lidödem, Myxödem)

Rechtsherzinsuffizienz mit oberer Einflusstauung

kardiales/renales Ödem

Lymphödem

• Akuttherapie:

  • Dringlichkeit einschätzen: Dysnpoe, Larynx/Pharynx/ Zungenödem erfordern dingliche Handlung

  • DD stellen: Histamin/Bradykinin?

    —> unklar: probatorische Gabe von Antihistaminika und Glucokortikoiden

  • Supportiv: Therapie von Schmerzen/Erbrechen, Vasokonstriktorische Maßnahmen (Kühlen), Infusionstherapie (Kreislauf-Stabilisierung bei Hypovolämie)

• Spezifisch Kopf-Hals-Bereich: Sicherstellen, dass Atemwege frei sind (Beruhigen, Oberkörper vorbeugen, Husten lassen, Inspektion auf Fremdkörper)

  • Sauerstoffgabe, Oberkörperhochlage

  • Frühzeitige Intubation bei V.a. Dyspnoe: Inspiratorischer Stridor, unter Therapie größenprogredientes Ödem, O2-Sättigung

• Spezifisch Histamin-vermittelt: Glucocorticoide und Antihistaminika i.v.

  • Schwerer Verlauf: beta2-Sympathomimetika inhalativ, Adrenalin i.m.

  • Behandlungsschema Anaphylaxie!

  • Langzeittherapie: Allergenkarenz

  • Langzeittherapie: Symptome lindern, Erstickungstod verhindern

    • Patientenaufklärung, Notfallausweis, Mitführen von Selbstmedikation (Icatibant, C1-INH-Konzentrat), C1-Prophylaxe vor Eingriffen,

  • Dauerprophylaxe: Dauertherapie mit C1-INH-Inhibitor

• Spezifisch Bradykinin-vermittelt: HAE 1&2

  • bei abdominalen Attacken —> krampflösende Zäpfchen und C1-INH-Konzentrat/Bradykinin-Rezeptor-Antagonisten (Icatibant)

  • Medikamenten-induziertes Angioödem: sofortiges Absetzen des Medikamentes!

  • Keine Kausaltherapie!

    • potentiell Langzeitprophylaxe mit Danazol (Androgen) —> kann hepatische C1-INH-Sythese stimulieren (seit 2005 in DE nicht mehr erlaubt)

  • Off-Label: Antihistaminika, Glucocorticoide, C1-INH-Konzentrat, Icatibant