Evidenz_based_medicine_1

• Menschen werden beeinflusst

• eigentlich gesundheitliche Lügen, aber werden von Konsumenten dennoch geglaubt

  • keine Studien dazu

  • alles. Mögliche wird behautptet

Evidence Based Medicine ist der gewissenhafte, ausdrückliche und vernünftige Gebrauch der gegenwärtig besten wissenschaftlichen Evidenz für Entscheidungen in der medizinischen Versorgung individueller PatientInnen.

Die evidenzbasierte Medizin ist die Integration des besten Forschungswissens (Studien) mit klinischer Expertise (Arzt) und den Werten der Patienten (Erfahrung, Präferenzen)

• gute Ärzte benutzen EBM

• man muss die Evidenz kennen und Fortbildungen machen

• viele machen es nicht wg dem großen aufwand

• schlechte Ärzte benutzen EBM nicht

• alle die mit Gesundheitsbehauptungen, die beworben werden arbeiten

• Arzt

  • Erfahrung, Fähigkeiten

  • Machbarkeit

• Patienten

  • Erfahrung

  • Präferenzen

• Externe Evidenz

  • Wissen aus Studien

1. Asking: Formulierung einer Frage zu einem Problem im Rahmen der Patientenbehandlung

2. Acquiring:(erwerben/erschließen) systematische Suche nach der besten verfügbaren Evidenz (Recherche in Literaturdatenbanken und Fachzeitschriften)

3. Appraising:(bewerten/abschätzen) Kritische Bewertung der Qualität und Validität (gute/schlechte Studie)

4. Applying:(Anwendung) Überprüfung der Anwendbarkeit auf Basis ärztlicher Erfahrungen/Möglichkeiten und Akzeptanz bei den Patienten

5. Assess:(beurteilen/einschätzen) Kritische Evaluation des Nutzens/Schadens der gewählten vorgehensweise /eigenen Leistung

• pharmakologische und arzneitherapeutische Kenntnisse

• pathophysiologie von Erkrankungen

Kenntnisse zu Quellen von Evidenz hoher Qualität

• beurteilungskriterien für Qualität der Evidenz

• Statistische Begriffe

• Statistische Signifikanz vs. klinische Relevanz

• Kenntnisse von Behandlungsleittlinien

• Gesundheitsökonomische Kenntnisse

• Arzt: Arzt- Patienten Beziehung

• Kenntnis therapeutischer Alternativen

• Fallberichte zu Nebenwirkungen sind auch Evidenz, auch wenn sie nur auf ein paar individuelle Personen bezogen sind

Dokumentation von Ergebnissen

• Publikationen/Fallberichte zu UAW

• Behördliche Meldungen von UAW

• Pharmakovigilanz

Outcome Studien/Real world daten

• Medizinisches Heilverfahren, bei dem den Patienten eine größere Menge venöses Blut entnommen wird (um den Körper von „Giftstoffen“ zu befreien)

• Über 2000 Jahre lang praktiziert: von der Antike bis in das 19. Jahrhundert

• Bekannter Verfechter („Experte“): Benjamin Rush

  • Bekannter Politiker, Wissenschaftler und Arzt

  • Entdecker von Suchtverhalten als Krankheit

  • Beeinflusste ganze Generation von Ärzten

• 1799: Skandaljournalist William Corbett

  • Retrospektive Datenauswertung: Nachweis erhöhter Mortalität, wo Ärzte Rush ́s Aderlaßtherapien einführten

  • Verliert Prozess gegen Rush

• Erste systematische Studien zu Aderlaß: Hinweise für Schaden statt Nutzen

  • 1809 Alexander Hamilton (leider unpubliziert): Studie an Soldaten (3 Behandlungsgruppen)

• 1828: Pierre Louis: 7 jährige Studie, 1836 publiziert (Pneumonie, früher vs. Später Aderlaß)

  • mehr menschen an frühem Aderlass gestorben als an spätem

• Von prominenten Ärzten auf Basis eigener und überlieferter Erfahrung empfohlen

• Frühes Beispiel für „Eminenz – based medicine“ (jemand behauptet irgendwas)

• Evidenz für Aderlass heute: heute nachweislich nutzlos bzw. schädlich: kein Stellenwert (aber sehr seltene Ausnahmen)

• Historische Überlieferung („lange Tradition kann nicht falsch sein“)

• Selektives Gedächtnis für erfolgreiche „Heilungen“ („Erinnerungsbias“)

  • Wir erinnern uns nur an Dinge die gut sind/waren / funktionieren/haben

• Sedation: subjektive Besserung bei Patienten (aber höhere Mortalität)

• Placeboeffekte bei Patienten („Medikamente“ werden trotzdem angewendet)

“Erfindung“ der klinischen Studie

• Retrospektive statistische Analyse (Corbett)

• Randomisierte Gruppen, prospektiv, Vergleichsgruppe (Hamilton)

• Früher vs. Später Aderlaß (Louis)

—> Expertenmeinung vs. systematische Analyse (Studie)

von James Lind 1747 zu Skorbut (Akuter Vitamin Mangel)

= Verzerrung einer Beobachtung oder eines Ergebnisses

einseitige Tendenz zu, Präferenz für etwas

• Tendenz der Studienergebnisse, systematisch von den „wahren“ Ergebnissen abzuweichen

• Führt zu einer Über- oder Unterschätzung der wahren Wirkung einer Maßnahme oder Exposition

• -> Ursachen: hauptsächlich im Design und/oder Durchführung der Studie,

hauptsächlich im Design und/oder Durchführung der Studie, v.a.

• Auswahl der Teilnehmer (Selektionsbias): Bedeutung von Randomisierung

  • Randomisierung: um Selektion zu verhindern; zufällig ohne Beobachtung individueller Gruppen/Patienten

• Erhebung der Endpunkte (measurement bias oder Messungsbias)

• Verlust von Teilnehmern in der Studie (attrition bias oder Verschleiß-Bias)

  • Medikament macht z.B. Kopfschmerzen —> Teilnehmer können Studie jederzeit verlassen

• Datenanalyse (z.B.Ausschluss bestimmter Datensätze)

  • Firmen können Schwindeln, Daten werden möglichst positiv ausgewertet

    Solche Studien beeinflussen den Wert/Ruf einer Firma und sichert deren Überleben

• Dateninterpretation, -darstellung (z.B. Arzneimittelstudie einer Firma; (reporting bias)

-> Aus Studien mit geringem Risiko für Bias

bsp: Publikationsbias (=Problem) häufig werden nur erfolgreiche Studien publiziert (vorab Registrierung mit Veröffentlichung des Studienprotokolls)

• Ethik kommission kann drüber schauen

• dass die Studie überhaupt gilt

= ich werde gefallen

• Scheinmedikament ohne wirksame Inhaltsstoffe

• in Vergleichsstudien (=Placebokontrolle): identisch in Aussehen und Geschmack mit Verum

• Begriff impliziert erwünschte Wirkungen: Placeboeffekt

  • Dadurch bekommt Homöopathie seine Wirkung

  • hängt stark von Erkrankung ab

= ich werde schaden

• Begriff impliziert unerwünschte Wirkungen: Noceboeffekt

  Beispiel: UAW bei Umstellung auf Generikum

-> Scheinmedikament kann erwünschte und unerwünschte Wirkungen hervorrufen

• Ausmaß von Placeboeffekt abhängig von:

  • Art der Erkrankung

  • Art der Datenerhebung (eher bei subjektiven als objektiven Parametern)

  • besonders ausgeprägt bei Schmerzen (Aktivierung des antinociceptiven Opioidsystems durch Erwartungshaltung)

    • wenn man nicht dran glaubt, wird es nicht wirken

  • Aufgebaute Erwartungshaltung (bsp. Preis des Placebos)

• Placebogruppe: beinhaltet Placebowirkung + natürlicher Krankheitsverlauf

  Unterschied:

• Glaube und Erwartungshaltung -> psychologischer Effekt

• Verstärkung der Placebowirkung durch Interaktion mit Gesundheitsdienstleistern -> Vertrauen in Arzt verstärkt das Placebo!

• Verstärkung durch die Einnahme eines scheinbar echten Medikaments!

• je teurer die Therapie, desto höher der Placeboeffekt

• endogenes Cannabinoid- und Opioid-System

• Erwartungshaltung hat molekulares und anatomisches Korrelat im Gehirn

Efficacy (Wirksamkeit) und Safety (Sicherheit) eines Arzneimittels

• Kontrolliert

  • Z.B. gg. Placebo, wobei immer zusätzlich zur besten verfügbaren Therapie!

• Randomisiert

• Mono- und multizentrisch

• Verblindet: einfach oder doppelblind

• Ein- und Ausschlusskriterien für Teilnahme

  • Wer darf in die Studien und wer nicht (z.B. Schwangere oder Tumorerkrankte)

• Primärer Endpunkt / Outcomeparameter (konfirmatorisch)

  • Exakte Fragestellung, damit Studie genau durchgeführt werden kann -> klare Hypothese Aufstellen!

  • Fallzahlberechnung

  • Auch kombinierte Endpunkte möglich (z.B. Zahl der Patienten mit Myokardinfarkt oder Schlaganfall)

• Sekundärer Endpunkt / Outcomeparameter (nur explorativ!)

  • Sind nur unterstützend zum pimären Endpunkt, aber kein Beweis dafür -> keine feste Hypothese!

  • Sicherheit (Safety) oft als sekundärer Outcomeparameter

• Absolutes Risiko, absolute Risikoverminderung/zunahme

• relatives Risiko, relative Risikoverminderung/zunahme

• Odds ratio

• Number needed to treat (NNT)

• Number needed to harm (NNH)

Begriff, der verwendet wird, um Behandlungsmöglichkeiten zu vergleichen ( Vergleich von Behandlungsmöglichkeiten)

= Zahl der Behandlungen, die nötig ist, um gegenüber einer Alternativmethode einen einzelnen positiven Ausgang zu erreichen

wenn statt Behandlungserfolg die Nebenwirkungen betrachtet werden

• das Verhältnis der Odds (Chancen: jeweils Anzahl von Teilnehmern mit einem Endpunkt durch Anzahl von Teilnehmern ohne Endpunkt) in der experimentellen Gruppe vs. Kontrollgruppe

• Verhältnis des Risikos für ein Ereignis in der experimentellen Gruppe vs der Kontrollgruppe

• Kaum Unterschied zu OR bei geringen Ereignisraten

• können Assoziation eines Outcome mit bestimmtem Parameter (Risikofaktor) aufzeigen!

  -> nicht leicht Verzehrungen aufzudecken, da fehlende Randomisierung…

• Prävalenzstudien (bestimmter Zeitpunkt und keine Zeitdauer)

  -> Daten von einer Stichprobe der Bevölkerung zu einem bestimmten Zeitpunkt gesammelt werden, um einen momentanen Zustand zu untersuchen!

-> retrospektive Analyse der Assoziation zwischen einem Risikoparameter und einer konkreten Erkrankung/Outcome

• Cases: Patienten mit einer bestimmten Erkrankung/Outcome

• Controls: den Cases möglichs ähnliche, gesunde Personen (Alter, Geschlecht, Blutdruck, Einnahme anderer Medikamente)

  • Kein beweis für kausale Beziehung

  • geeignet auch für seltene Outcomes

  • Relativ geringer Aufwand

-> Assoziation zwischen KHK und Rauchen

Cases: Patienten mit KHK

Controls: Patienten ohne KHK

• Bestimmung der Anzahl der Raucher (Exposition) und Nichtraucher (keine Exposition) bei Cases und Controls

Kohortenstudie

prospektive oder retrospektive

-> um herauszufinden, welche Risiken zu einer KHK führen

• Untersucher definieren (meist prospektiv, aber auch retrospektiv) eine Population (Kohorte) mit einer Exposition gegenüber einem interessierenden Faktor (Risiko) und eine möglichst ähnliche nicht exponierte Kontrollgruppe

• die Häufigkeit eines oder mehrerer Outcomes (Erkrankungen) wird in beiden Gruppen verglichen

• Framingham Study

• Nurses health Study 1 und 2

• bestes Studiendesign, um eine medizinische Intervention und deren Effekt auf einen definierten Outcome zu untersuchen

• Experimentelle Gruppe (Verum) vs. Vergleichsgruppe (Placebogruppe)

  • Problematik der ethischen Vertretbarkeit von Placebogruppen ist zu beachten!

• Doppelbind/einfach-blind

NIcht immer ist Verblindung möglich oder erfolgreich

Bsp: Allium sativum, Stuhlschwarzfärbung, Flush

Einfachblind: der Studienteilnehmer weis nicht welche Behandlung er erhält

Doppelblind: weder Studienteilnehmer, noch medizinisches Personal wissen, welche Behandlung erhalten wird

• Zufallsprinzip muss gewährleistet sein

• Gewährleistet, dass die Gruppen so identisch wie möglich sind (verhindert Selektionsbias)

• Verteilt nicht bekannte Unterschiede möglichst gleichmäßig

• hohe interne Validität aber oft problematische Generalisierbarkeit der Ergebnisse auf breitere Patientenkollektive in der Praxis (externe Validität)

-> bezieht sich auf die Sicherheit, mit der Forschende aus den Ergebnissen einer bestimmten empirischen Studie kausale Schlüsse ziehen können!

Gibt an, wie gut die Ergebnisse auf andere Kontexte, also andere Menschen, Orte oder Zeitpunkte übertragbar sind.

Haben weniger Aussagekraft (Bias)

mit dem Jadad Score und Zusatzkriterien

1. wurde die Studie randomisiert?

2. wie wurde randomisiert?

3. wurde die Studie als Doppelblind beschrieben?

4. Wurde die Methode beschrieben wie doppelt verblindet wurde?

5. wird gesagt wie viele weggefallen sind/ aufgehört haben?

   • es gibt einen Punkt abzug wenn beschrieben wird wie randomisiert wurde aber es war eine ungeeignete Methode!

   • es gibt einen Punkt Abzug, wenn beschrieben wird, wie doppelt verblindet wurde, aber es war eine ungeeignete Methode!

0-2 Poor

3-4 good

5 excelent

-> alles andere als 5 sollte bei solchen Studien nicht akzeptiert werden!

• primärer Zielparameter prospektiv festgelegt?

• post- hoc Änderungen der Datenauswertung?

  • darf man im nachhinein nicht, außer man hat es als sekundären Zielparameter angeordnet

• Verzerrung durch ausgeschiedene verlorene Studienteilnehmer

  • jede Person, die vielleiccht auch nur 1x eine Tablette bekommen hat muss in die Auswertung

• Strukturierte Übersichtsarbeit (Sekundärforschung) mit zentralen Qualitätskriterien

• Präzise Fragestellung

• Definierte Ein- und Ausschlusskriterien für die berücksichtigten Studien

  • Qualitätskriterien (Randomisierung, Verblindung, Placebokontrollen)

  • Qualitätsscores (Jadad Score)

• Umfassende Nachvollziehbare Recherche

  • Language Bias, Publication Bias, Einschluss nicht publizierter Studien

• Transparente Selektion und Validitätsbeurteilung der Studien

• Deskriptive Interpretation oder quantitative Analyse (= Meta Analyse)

• Konsequente Schlussfolgerungen

• Review gibt Einblick in den Stand der Forschung und zur raschen Meinungsbildung

• Geben Auskunft über Qualität/Validität der bis dahin publizierten Studien

• Bieten meist informationen über nicht publizierte Studien bzw Publication Bias

• Erlauben Überblick über die Unterschiedlichkeit der verwendeten Zubereitungen bei Phytopharmaka

• Vereinigung der Resultate verschiedener, aber vergleichbarer randomisierter Studien zu einer “Metaanalyse”

• kleine Studien mit verschiedenen Ergebnisssen in einer großen Studie zusammengefasst -> quantitatives neues Ergebnis!

• Durch Poolen (zusammenführen) der Daten werden hohe Patientenzahlen erlangt, um genauere statistische Aussagen (z.B. zur Wirksamkeit, UAW) zu erhalten.

• im Rahmen eines systematischen Reviews um die indentifizierten Studien quantitativ zu anaylsieren

• statistisches Verfahren: Vereinigung der Resulate verschiedener aber vergleichbarer Studien zu einem Metaresultat

• Berücksichtigt Einzelergenissse in Relation zur Größe der Studie

• Durch Poolen der Daten werden hohe Patientenzahlen erlangt, um genauerer Statistische Aussagen zur Wirksamkeit/UAW etc zu erhalten

• ca. 75% der Ergebnisse aller Metaanalysen werden durch nachfolgende kontrollierte Studien bestätigt!

1a: systematische Reviews von RCT

1b: individueller RCT hoher Qualität (wollen wir)

2a: systematische Reviews von Kohortenstudien

2b: Individuelle Kohortenstudie oder RCT geringerer Qualität

3a: systematische Reviews von Case Control Studien

3b: individuelle Case Control Studie

4: Fallstudien oder Kohorten/Case Control Studien von Schlechter Qualität

5: Expertenmeinungen

a: consistent level 1 studies

b: consistent level 2/3 studies or extrapolations from level 1 studies

c: level 4 studies or extrapolations from level 2/3 studies

d: level 5 Evidenz oder beunruhigend inkonsistente (widersprüchliche) oder unklare Studien auf jeder Ebene.