Item 129 : Arthrose

le rachis, les genoux, les hanches et les mains

Une articulation synoviale est composée principalement de quatre tissus :

• le cartilage articulaire : ni vascularisé, ni innervé et un seul type de cellules : les chondrocytes. Sa matrice est composée à plus de 80 % d'eau et d'un réseau de collagène et de protéoglycanes, fortement hydrophiles, à l'origine des propriétés biomécaniques du cartilage articulaire dont le rôle principal est d'absorber les contraintes mécaniques entre deux surfaces osseuses

• l'os sous-chondral : qui est la plaque d'os intra-articulaire sur lequel repose le cartilage. Ses interactions avec le cartilage sont importantes et permettent le passage de nutriments de l'os vers le cartilage notamment

• la membrane synoviale : tissu conjonctif lâche qui sécrète le liquide synovial, lubrifiant de l'articulation, normalement présent en très faible quantité

• la capsule qui entoure l'ensemble de l'articulation.

Du à l’arthrose du genou, on observe une augmentation de la sédentarité et donc une surmortalité cardiovasculaire.

• la dégradation du cartilage par des enzymes protéolytiques capables de détruire les fibres de collagènes et de protéoglycanes

• une inflammation de la membrane synoviale avec le recrutement de cellules immunitaires sous l'effet de débris cartilagineux

• un remodelage de l'os sous-chondral conduisant aux géodes, sclérose sous-chondrales et au développement d'excroissances osseuses appelées ostéophytes.

La douleur arthrosique est quant à elle un phénomène complexe puisque le cartilage n'est pas innervé.

• âge : rare avant 40 ans, l'incidence de l'arthrose augmente fortement après 60 ans

• surpoids et surtout obésité : l'excès pondéral favorise l'arthrose des articulations portantes (genou, rachis et, dans une moindre mesure, hanche) ou non (arthrose digitale). Désormais on considère que le syndrome métabolique est, au-delà de la seule obésité, un facteur de risque d'arthrose (combinaison de l'hypertension artérielle, diabète de type 2 ou insulinorésistance, dyslipidémie et obésité)

• hérédité : il existe des familles où la prévalence de l'arthrose est bien supérieure à celle de la population générale, ce qui est probablement lié à des facteurs génétiques de susceptibilité (polymorphismes génétiques). Cela concerne particulièrement l'arthrose digitale ;

• sexe féminin : la prévalence de l'arthrose est plus importante chez les femmes que chez les hommes, surtout après la ménopause ;

• excès de contraintes mécaniques : port de charges lourdes, microtraumatismes répétés, troubles de l'architecture des membres, congénitaux ou acquis augmentant les contraintes (genu varum ou genu valgum pour la gonarthrose, dysplasie pour la hanche), antécédent de lésions et/ou de chirurgie méniscoligamentaires (ligaments croisés et ménisques du genou) ou de fractures articulaires. Ces facteurs de risque ne correspondent pas à des arthropathies destructrices (qui, elles, sont responsables d'arthrose secondaire) mais favorisent l'arthrose.

arthroses dites secondaires qui surviennent sur des arthropathies destructrices préexistantes.

(principalement arthrites microcristallines, arthrites septiques, rhumatismes inflammatoires destructeurs tels que la polyarthrite rhumatoïde ou la spondyloarthrite).

La coxarthrose est l'arthrose de l'articulation coxofémorale.

Entre 40 et 75 ans, la prévalence de la coxarthrose symptomatique en France est de l'ordre de 1 à 5 % de la population, avec une légère prédominance féminine.

Dans 50 % des cas, elle est secondaire à un vice architectural de la hanche qu'il faudra systématiquement rechercher avec des radiographies (coxarthrose secondaire sur dysplasie).

Le diagnostic est radioclinique

et cliniquement il est évoqué devant :

• Terrain : âge > 40 ans, facteurs de risque (obésité, traumatisme articulaire…)

• Douleur du pli de l'aine, pouvant irradier sur la face antérieure ou antéromédiale de cuisse mimant une cruralgie. Les douleurs peuvent être postérieures dans la fesse ou totalement « projetée » en regard du genou, ce qui peut être trompeur.

• D'horaire mécanique : augmentée à l'effort, calmée par le repos et ne réveillant pas le malade la nuit (sauf aux changements de position), possibilité de dérouillage matinal possible mais < 15 minutes.

• Raideur de hanche

• Retentissement fonctionnel : il faut évaluer la diminution des capacités fonctionnelles en lien avec l'atteinte de la coxofémorale. À l'interrogatoire, on recherchera une limitation du périmètre de marche, des difficultés à mettre des chaussettes, à enfiler un collant, à s'accroupir, à sortir de voiture, ou un retentissement sur la vie sexuelle.

• l'indice WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities index),

• le KOOS (Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score)

• l'indice de Lequesne

Les radiographies vont aider à confirmer le diagnostic évoqué cliniquement.

L'examen radiographique comprend un cliché de bassin debout de face et un faux profil de Lequesne de chaque hanche indispensable, il évalue l'interligne articulaire en avant et en arrière. l'interligne articulaire normal croît d'arrière en avant.

• le pincement localisé de l'interligne articulaire apprécié de façon comparative. Sur la face, il est le plus souvent supérolatéral, plus rarement supérieur global ou supéromédial. L'interligne sur le cliché de face peut être normal dans les formes débutantes, d'où l'intérêt du cliché de profil.

• l'ostéophytose marginale : avant-toit, péricéphalique, périfovéale, céphalique postéro-inférieure, « en hamac » sous le col fémoral ; c'est un signe spécifique de l'arthrose

• l'ostéosclérose condensante de l'os sous-chondral dans les zones d'hyperpression, le pôle supérieur de la tête et/ou le toit du cotyle

• des géodessous forme de lacunes cerclées en regard du pincement maximal de l'interligne articulaire (zone d'hyperpression).

• Une cruralgie (mais douleurs neurogènes, diminution ou abolition d'un réflexe rotulien, hypoesthésie de la face antérieure de cuisse).

• Une ostéonécrose aseptique de la tête fémorale (rechercher des facteurs de risque tels que l'alcool ou la corticothérapie).

• Une tendinopathie du moyen fessier (douleur latérale, en regard du grand trochanter).

• Une fissure ostéoporotique du bassin (sacrum ou branche).

• Un syndrome douloureux régional complexe de hanche (surtout au troisième trimestre de grossesse).

La gonarthrose est l'arthrose d'un des différents compartiments du genou : fémorotibial latéral (externe), fémorotibial médial (interne) et/ou fémoropatellaire.

Le diagnostic est radioclinique.

Cliniquement, le diagnostic est évoqué devant :

À l'interrogatoire

• Terrain : âge > 40 ans, facteurs de risque — obésité, troubles de la statique des membres inférieurs avec notamment un genu varum (entraînant une surcharge de pression dans le compartiment fémorotibial médial) ou un genu valgum (entraînant une surcharge de pression dans le compartiment fémorotibial latéral).

• Douleur globale du genou, plus souvent localisée en médial en cas d'arthrose fémorotibiale médiale.

• D'horaire mécanique : augmentée à l'effort, notamment dans les escaliers, calmée par le repos et ne réveillant pas le malade la nuit (sauf aux changements de position), avec un dérouillage matinal possible mais < 15 minutes.

• Sensation de raideur, de craquements, de lâchage du genou.

• Épisodes de blocage du genou qui peuvent évoquer des corps étrangers présents dans l'articulation (ostéochondrome) ou une lésion méniscale arthrosique.

• Une augmentation de la douleur associée à un dérouillage matinal (< 15 minutes) et à un épanchement est évocatrice d'une poussée inflammatoire.

• Retentissement fonctionnel : une limitation du périmètre de marche, des difficultés à monter ou descendre les escaliers.

Inspection

• recherche d'une déviation axiale

• un flessum (impossibilité d'extension complète du genou)

• d'une boiterie, voire mise en évidence d'un dérobement ou d'un lâchage (flexion spontanée du membre inférieur en position debout témoignant d'une faiblesse quadricipitale)

• recherche d'une amyotrophie des muscles de la loge antérieure de cuisse (quadriceps).

La palpation et la mobilisation peuvent retrouver

• une douleur et/ou une limitation douloureuse lors de la mobilisation du genou ; la flexion du genou (distance talon-fesse) est longtemps conservée dans la gonarthrose ;

• des craquements à la flexion, traduisant une atteinte du cartilage articulaire ;

• un épanchement intra-articulaire, par la recherche d'un choc patellaire ou d'un signe du flot ;

• une tuméfaction dans le creux poplité, à la face médiale, témoin d'une bourse synoviale nommée kyste poplité, qui est le signe d'un épanchement important. Le kyste poplité peut se rompre dans le mollet lors de certains mouvements en compression, entraînant une douleur brutale et un tableau de pseudophlébite.

Test des stabilités antéropostérieures (conservées) et latérales (laxité médiale ou latérale)ces dernières sont un élément fondamental dans les indications ultérieures de la chirurgie.

L'examen des hanches est systématique, afin d'éliminer une douleur de coxarthrose projetée au genou et afin de rechercher une atteinte coxofémorale associée.

NON

Aucun examen biologique n'est nécessaire au diagnostic. Il n'y a pas de syndrome inflammatoire (CRP et VS normales).

Il n'y a pas de test de routine permettant d'évaluer la dégradation du cartilage.

En cas d'épanchement, la ponction retrouvera un liquide mécanique.

• atteinte coxofémorale projetée

• atteinte méniscale isolée, à évoquer devant :

– début brutal chez un sujet jeune

– notion de traumatisme

– épisodes de blocage du genou

• arthropathie microcristalline évoluant à bas bruit (intérêt de la ponction d'un épanchement)

• ostéonécrose d'un condyle fémoral

• fissure d'un plateau tibial.

• Femme.

• Dysplasie fémoropatellaire (subluxation latérale de la patella).

• Chondromalacie patellaire (amincissement localisé du cartilage patellaire avec ulcération et fissure visible en IRM).

• Antécédent de luxation de la patella.

• manœuvre du rabot (douleur déclenchée au frottement de la patella contre la trochlée)

• manœuvre de Zohlen : douleur lorsque l'examinateur s'oppose à l'ascension de la patella lors de la contraction du quadriceps.

L'arthrose digitale (base du pouce, articulation interphalangienne distale et, moins souvent, articulation interphalangienne proximale) est avec le genou la localisation la plus fréquente de l'arthrose en général. Elle est plus volontiers associée à l'arthrose des genoux et elle s'intègre parfois dans une polyarthrose.

À l'interrogatoire :

• Douleur mécanique chronique des doigts et/ou de la base du pouce.

• Apparition progressive de tuméfactions nodulaires des articulations interphalangiennes distales et/ou proximales parfois douloureuses, entraînant des déformations importantes.

• Absence de douleur des métacarpophalangiennes.

• Évaluer le retentissement fonctionnel.

À l'examen clinique :

• Il doit être bilatéral et comparatif.

• Douleur à la palpation et à la mobilisation des articulations interphalangiennes proximales et distales et/ou de la base du pouce.

• Recherche de synovites des interphalangiennes et de nodules appelés nodules d'Heberden sur les IPD et nodules de Bouchard sur les IPP

Quand les déformations sont typiques, le diagnostic est purement clinique, sans avoir besoin des radiographies.