TRAUMA

Symptome Jochbeinfraktur :

• Blutung aus der Nase

• Hämatom (V.a. Unterlid/MonokelErschwert Ertastung der Stufe am Infraorbitalrand) -Weichteilschwellung über dem lateralen MGca 8 Tage (Verschleiert die typische Abflachung der Jochbeinprominenz und einen ggf. Tiefstand des BulbusFehldiagnose: Nichterkennung))

• Sensibilitätsstörung V2 N. Infraorbitalis (ganz typisch!!)

  • Empfindung als Okklusionsstörung da Taubheitsgefühl im Eckzahnbereich

• MÖ-Behinderung (Kieferklemme) bei Verlagerung des Jochbeinkörpers nach dorsalProc. Muskularis des UK in seinen Bewegungen eingeschränkt. Häufig auch Blutungen und teilweise Abrisse von kranialen Faserzügen des Masseter mit der Folge der Kontraktion) -Subjektive Okklusionsstörung (3er)

• ggf. Augensymptomatik

• ggf. SH Verletzungen und Hämatosinus

• Tiefstand des Bulbus occuli und Diplopie (Doppelbilder) durch Kaudalverlagerung des orbitalen Jochbeinanteils und anderer Teile des des knöchernen Orbitabodens

Ursachen

• Ist im Frakturverlauf und kann geschädigt worden sein oder durch die Schwellung kommt es zur Ischämie und der Nerv wird nicht mehr richtig versorgt

• Verläuft durch Orbitaboden also auch hier mögliche Ursache

Er dient allgemein zur Erfassung des Gesichtsfelds. Für uns ist er in der Diagnostik bei Jochbeinfraktur mit Beteiliigung der Orbita bzw. isolierte Orbitfraktur wichtig, um festzustellen, ob der Patient Doppelbilder sieht.

• Da der Orbitaboden mitbeteiligen ist, kann eine Prellung vorkommen oder ein tiefertreten des Orbitabodens. Beides kann dazuführen, dass Pupillenachse sich in der Vertikalen verschiebt. (Durch Schwellung nach oben und durch Bruch nach unten). —> unterschiedliche Höhen können zu Doppelbildern führen

• Doppelbilder müssen aber nicht entstehen, wenn Patient in Primärposition ist. Primärposition = ist die Position in der man geradeaus guckt und fixiert.

• Doppelbilder entstehen eher beim seitlich nach oben, seitlich nach unten oder unten gucken

Perimetrietest:

1. KOPF fixieren!!!,

2. mit einem Finger in der Perimetrie (Gesichtsfeld) herumfahren,

   vorallem seitlich oben, seitlich unten und unten

3. Erfragen, ob Patient irgendwo Doppelbilder angibt

ACHTUNG: Kann auch durch die Schwellung kaschiert sein (Bsp: Patient hätte eigentlich ein zu niedrig stehende Pupille rechts, aber da ist die Schwellung so groß, dass sie das Auge anhebt —> daher können Doppelbilder auch erst nach Abschwellen auftreten und der Patient entwickelt sie erst nach 2-3 Wochen.

3 Stufen

• Neurapraxie: (Bild b)

  • axonale Kontinuität sowie Nervenleitung proximal und distal der Läsion ist erhalten

  • umschriebene Markscheidenschädigung verhindert die saltatorische Erregungsleitung, verbunden mit klinischem Fktausfall, Axone intakt → gute Prognose, keine chir. Intervention

  • Bsp: 8er Ex —> Ödem im Mandibularkanal—> Kompression oder Überdehnung des Nervs

• Axonotmesis:

  • partielle oder totale Schädigung von Axon und Myelinscheide. Endoneurium, Perineurium und Epineurium bleiben intakt. Vollständige spontane Regenerationsfähigkeit möglich.

    • → keine Indikation für Intervention

  → Leitstruktur für zentrale Aussprossumg Richtwert: ein bis mehrere mm / Woche

  d.h. Schädigung im Kieferwinkel: Dauer 4-6 Monate

• Neurotmesis:

  • Schädigung von Axon, Myelinscheide und Endoneurium, ggf. auch von Peri- und Epineurium. Je nach betroffener Hüllschicht partielle oder fehlende spontane Regenerationsfähigkeit.

  → alle Anteile des Nerven durchtrennt bzw. gehen zugrunde (Verlust der Leitstruktur, an der entlang die Axone auswachsen können)

  → irreguläre Aussprossung um den zentralen Stumpf herum, z.T. retrograde Degeneration, ggf. Amputationsneurom (Der verdickte Nervenstumpf ist druckschmerzhaft (Tinelsches Zeichen))

  → Indiaktion für chirurgische Koaptation

Wo ist Neurotmesis einzuordnen ?

Sneddon soll Seddon heißen

• bei vertikalem Versatz durch Blow-out fracture (absinken des Bulbus) Volumenzunahme abnahme? dorsomedial bulge erklären

• bei Schwellungen innerhalb der Orbita

• Traumatisierung der Augenmuskeln oder Nerven z.B durch Knochensplitter

• beim Kind echte Einklemmung “trap-door”, weil Knochen elastischer ist

Der Nervus infraorbitalis versorgt sensibel den Sinus maxillaris, die Zähne des Oberkiefers sowie die Haut zwischen Oberlippe und unterem Augenlid.

• typisch ist das subjektive Empfinden einer Okklusionsstörung regio des 3er.

• Abtasten (vor Diagnose): Stufen am Orbitalrand sind Hinweise auf Jochbeinfraktur. Symmetrie prüfen

• Fingerperimetrie: Detektion von Doppelbildern

• Hypästhesie an V2 (N. infraorbitalis) testen durch

  • Spitz-Stumpf Test:

  • Berührung symmetrisch: ?? ist das nicht zwei-Punkt??

  • zwei Punkt Diskrimination:

  • Kälte- Wärme Test : mit warmem und kaltem Wasser

  • Erfragen von sub. Okklusionsstörungen am 3er

• Visus (nach OP): Patient wird nach OP jede Stunde geweckt um Visus zu testen. Falls Komplikation auftritt sofort in den OP fahren und Folie entfernen. Denn bei Hämatom kann Blut nicht abfließen und Druck steigt, der den N. opticus schädigen kann

• 6.transkonjunktival mit lateraler Erweiterung bei retrobulbäres Hämatom (laut Horch und Altfrage)

• 3.subzilliar (laut Altfrage)

• 1.lateraler Augenbrauenschnitt (Ästehtisch besser: lateraler Oberliedschnitt —> Darstellung der frakturierten Sutura zygomaticofrontalis (laut Altfrage und Bethke)

• 5.infraorbitalschnitt (Laut Bethke)

• 10.präauriculär mit ggf. temporär Extension (laut Bethke)

danach: Reponierung mit Einzinkerhaken und Fixierung mit Miniplatte

• Amaraurose!! -durch retrobulbäres Hämatom kann es zur traumatischen Optikusschädigung kommen und dadurch zur totalen Erblindung —> stündliche Visuskontrolle

• Augenmotilitätsstörungen

• Enopthalmus

• Hyposphagma

• Monokelhämatom kann noch 3-6 Monate fortbestehen

• Ödem

• Nervschädigung N. infraorbitalis

  • (durch Contre-coup-Effekt)

  • Knochentransmission

  • durch OP

• Kieferklemme ( mechanische Klemme des proc. Muscularis)

• Tastbare Stufe

Das Hyposphagma ist eine subkonjunktivale Blutung, d.h. eine Blutung unter die Bindehaut (Konjunktiva), ausgelöst durch ein geplatztes Äderchen. Sie tritt in der Regel einseitig auf. Das Hyposphagma entsteht meist nach Verletzungen oder insbesondere bei älteren Menschen spontan und ohne unmittelbaren Grund.

ist nicht schlim. Es bildet sich nach2 Wochen wieder zurück.

Poly-p-Dioxanon

Alternativen:

• bei großen Defekten: autogenes Knochentransplantat (Rippe, Kalotte)

• alloplastisches Material möglich z.B Mikrotitangitte

• Rekonstruktion des Orbitabodens mit dem am M. temporalis gestielten Processus muscularis des UK möglich —> Zertrümmerungen

allogene und dentogene Materialen sollten wegen Creutzfeld,Jakob Erkrankungsrisiko vermieden werden.

Amaurose: totale Erblindung (N. opticus) -

• durch Knochentransmission (Wanderwellenkraft auf Nerv)

• Zug & Contre-Coup-Effekt: Beim Aufprall kommt es zum Zurückfedern—> Zerrung des N. opticus—> Folge: Optikusatrophie

• Retrobulbäres Hämatom (häufigste Ursache!)

  • Bei OP am Orbitaboden hat man nicht alle Blutgefäße kauterisiert—> Einblutung mit Hämatom —> Druck steigt. —> Nerv ist nach 1/2h spätestens nach 2h irreversibel geschädigt

  • erst fällt Farbsehen aus, dann Sehschärfe

  • Blutdruck ist nachts um 1-2 am höchsten. Deswegen treten Hämatome hier vermehrt auf.

  • engmaschige Visuskontrolle!!

  • Therapie: sofort OP + Steroidtherapie

Amaurose aufgrund eines retrobulbäres Hämatoms tritt in der Regel bei Patienten mit Antikoagulation auf.

Visuskontrolle nach OP engmaschig machen. Kann auch Tage nach dem Unfall auftreten.

Pupillenreaktionstest

• konsensuelle Lichtreaktion: wenn man eine Seite anleuchtet, reagiert die andere Seite mit ( weil Opticusfasern teilweise auch auf Gegenseite führen)

• direktes Leuchten: reagiert die Pupille auf Lichteinfall?

• swinging flashlight test: man schwenkt mit dem Licht links und rechts in das Auge und guckt was dort passiert

• visuellle evozierte Potentiale (VEP) Summenpotentiale der Sehrinde, die man am Hinterkopf mit Hilfe eines EEGs ableiten kann. Sie werden durch Lichtreize hervorgerufen —>bei bewusstlosen Patienten

• Enopthalmus erklären

• retrobulbäres Hämatom —> Amaurose erklären

  Wie deutet sich drohende Erblindung an? Verlust des Farbsehens

• Schädigung N. infraorbitalis

• dach

• boden

• etc

  • lateral

medial und boden sind am häufigsten

Knochen: mediale: os ethmoidale

• retrobulbäres Hämatom

• Dehnung bei Exopthalmus /counter cooup effekt

• Meningitis

• Knochenfragmente und meningeale mitbeteiligung. Das sollte ich dann genauer erklären, habe das orbitaspitzensymptom und totale ophthalmoplegie erwähnt (darauf fährt er total ab). Kurz erklären was dabei passiert, also ausfall aller Augenmuskeln, da die zuständigen nerven im sinus cavernosus verlaufen. Wie kann das noch ausgelöst werden? Fossa canina abszess und (selten!) über die fossa retromaxillaris.

man muss ihn dabei aus seiner Umgebung lösen

mediale Orbitafraktur: in der 2. Falte am besten , weils schnell gehen muss

Für intramuskulär zu injizierende Impfstoffe ist die bevorzugte Impfstelle der M. deltoideus. Solange dieser Muskel nicht ausreichend ausgebildet ist, wird empfohlen, in den M. vastus lateralis (anterolateraler Oberschenkel) zu injizieren.

länger als 8-10 Tage sollte man nicht warten

Genauen Ablauf mit Darstellung der Sutura zygomaticofrontalis durch lateralen Orbitalidschnitt, Darstellung des Infraorbitalrandes über einen Subziliarschnitt, Darstellung des Orbitabodens und Versorgung der jeweiligen Frakturen bzw des Orbitabodens mit PDS- Folie bzw. Titan-Meshs. Reposition des Jochbeins mit dem Einzinkerhaken durch eine Stichinzision 4cm kaudal des lateralen Augenwinkels. Kontrolle der Crista zygomatikoalveolaris von intraoral.

ERklären