Affektive

1. Forschungsergebnisse

2. Klinische Expertise

3. Präferenzen und Werte der Patient:in

1. “Watchful Waiting” (aktiv-abwartende Begleitung) bzw. “Niedrigintensive Interventionen”

2. Medikamentöse Behandlung

3. Psychotherapeutische Behandlung

4. Kombinationsbehandlung

Im Einzelfall (v.a. stationär) weitere nichtmedikamentöse somatische Therapien (z.B. Elektrokonvulsionstherapie, Lichttherapie, Schlafentzug)

• Anspruch, lerntheoretische Gesetzmäßigkeiten auf den Umgang mit psychischen Störungen anzuwenden - “Verhaltenstherapie”

• Zunehmende Integration kognitiver Elemente - “Kognitive Verhaltenstherapie”

• Integration zusätzlicher Aspekte auf dem Fundament der behavioralen und kognitiven Tradition: Achtsamkeit, Akzeptanz, verstärkter Fokus auf Emotionsregulation, integrative Elemente - “Dritte Welle” der Verhaltenstherapie

• Personalisierte/ individualisierte Psychotherapie

(Module sind Vorschläge zum Vorgehen bei Behandlung depressiver Störungen. Reihenfolge nicht festgelegt, Vorgehen immer Patient:innenzentriert)

• Modul 1 - Therapeutisches Basisverhalten, Therapeutische Beziehung, Vermittlung des Therapeutischen Rationals

• Modul 2 - Verhaltensaktivierung, Tagesstrukturiereung, Aufbau positiver Aktivitäten, Abbau von Belastungen, Reduktion aversiver Bedingungen

• Modul 3 - Veränderung von Kognitionen, kognitive Umstrukturierung, Werte und (Lebens-)Ziele, Akzeptanz, Metakognitive Strategien

• Modul 4 - Kompetenzsteigerung, Erlernen neuer Fertigkeiten (z.B. soziale), Achtsamkeit, Problemlösen

• Modul 5 - Erkennen depressiver Einbrüche/ Beginn neuer Episoden, Notfallplanung, Beibehaltung des Therapieerfolgs

• Vermittlung eines Behandlungsrationals/ Psychoeduktion

• Dokumentation des Ausgangsniveaus von Aktivitäten/ Ereignissen (Arbeit mit Wochenplan/ Liste angenehmer Aktivitäten im Verlauf)

• Verdeutlichung des Zusammenhangs zwischen Aktivitäten/ Ereignissen und Stimmung bzw. Veränderungen der Stimmung, zusätzlich Einbezug von Kognitionen

• Aufbau potentiell angenehmer, positiver Aktivitäten,

• Abbau von Belastungen

Automatische Gedanken sind:

Schnell ablaufende, reflexhaft auftretende, in einer Situation subjektiv plausibel erscheinende Kognitionen, die zwischen einem Ereignis und einem emotionalen Erleben bzw einer Handlung (Konsequenz) ablaufen.

Merkmale:

• bei psychischen Störungen häufig verzerrt und sehr negativ gefärbt

• kurz, evtl. auch visuell

• nachfolgendes Gefühl ist deutlicher als der Gedanke selbst

Beispiele: “Ich kann es eh niemandem Recht machen”, “Da habe ich wieder Versagt”, “das schaffe ich nie” …

abstraktere Prinzipien, Einstellungen, Werthaltungen, Ziele, Ansprüche usw., die nicht so leicht dem Bewusstsein zugänglich sind (bzw. voll Scham unterdrückt werden) und oft erst über die Analyse und die Bearbeitung automatischer Gedanken in unterschiedlichen Situationen erkennbar werden

z.B. “Ich bin ein Versager”, “Ich bin Wertlos”, “Ich muss immer perfekt sein”, “ich muss von allen gemocht werden”

• Geeignete Situationen auswählen…

  • Wenn Emotionensich in Sitzung verstärken/ verändern (Beschreibung einer problematischen Situation etc.)

  • Wenn Stimmung sich im Rollenspiel verändert/ verstärkt

  • Wenn Stimmung sich in der lebhaften Imagination einer problematischen Situation verändert/ verstärkt

  • Wochenprotokoll

Beispiel: Herr M., 43, Stimmungseinbruch nach Ankündigung von allgemeinen Umstrukturierungen am Arbeitsplatz.

• Ggf. kurze Imagination zu Beginn

  Schließen Sie die Augen, stellen Sie sich die Situation vor, als würde Sie jetzt grade ablaufen

• Ziel: Konfrontationen mit externen Ereignissen um Kognitionen (und damit einhergehende Gefühle) zu aktivieren.

• PatientIn soll sich so in die Situation hinein versetzen, als würde sie jetzt grade ablaufen und Gedanken verbalisieren, die ihm/ ihr zu dieser Situation durch den Kopf gehen

• Was geht Ihnen durch den Kopf/ Ist in Ihnen vorgegangen?

• Welche Gedanken kommen noch?

• An was denken Sie jetzt grade?

• Was haben Sie zu sich selbst gesagt?

• Haben Sie bestimmte befürchtungen?

• Kommen bestimmte Erinnerungen hoch? Welche Gefühle gehen damit einher?

• Können Sie das genauer beschreiben?

• Immer auch korrespondierende Gefühle erfragen und auf Stimmungsveränderungen achten (“Sie wirken gerade…” oder “Was geht Ihnen durch den Kopf”?)

• Erhobene Gedanken auf Vollständigkeit überprüfen: nicht zu schnell aufhören! (zeitliche Reihenfolge? Lücken?)

• Therapeut:in sollte darauf achten, dass Patient:in Gedanken in ganzen Sätzen sowie ich- und Aussageform äußert.

• Sokratischer Dialog ist wichtiges Mittel für kognitive Interventionen

• Patient:innen sollen durch gelenktes Fragen in die Lage versetzt werden, selbst zu entdecken, dass ihre gewohnte Art zu denken nur eine mögliche Form ist und auch andere Interpretationen möglich oder gar realitätsgerechter sind (vgl. Hautzinger, 2013)

• Es geht nicht darum zu argumentieren oder belehren, sondern zu hefen, eine andere Perspektive auf eigene Gedanken und Konzepte einzunehmen

„Ressourcenaktivierung knüpft an die vorhandenen Ziele, Werte und Möglichkeiten des Patienten an und versucht, diesen in der Therapie möglichst viel Raum zu geben.“

(Grawe, 1998, S. 34).

• Ziel ist es, verfügbare Ressourcen zu aktivieren, nicht wahrgenommene Ressourcen nutzbar zu machen, Nutzung von Ressourcen zu optimieren und neue Ressourcen zu entwickeln (Klemenz, 2003)

Ziel entsprechender Interventionen:

• Fokus der Aufmerksamkeit von „als negativ und inakzeptabel“ erlebten Aspekten der Person auf positive Aspekte verlagern

• Eine angemessenere Bewertungsgrundlage schaffen.

z.B Gegenüberstellung von

• Wohlwollendem Begleiter (Persönlichkeitsanteile, die Pat. wohlgesonnen sind)

• innerem Kritiker (Normen, Pflichten, Werte)

Diskutieren, Explorieren, Analysieren, Validieren!

•Gruppentraining sozialer Kompetenzen (GSK, Hinsch & Pfingsten, 2015)

•Berliner Soziales Kompetenztraining (B-SKT, Stenzel & deVeer, 2021)

Das primäre Ziel aller Interventionen zur Förderung sozialer Kompetenz ist es, Menschen in ihren interaktionellen Fertigkeiten so zu unterstützen, dass ihnen eine effektive und sozial angemessene Verfolgung ihrer eigenen Bedürfnisse möglich wird (Stenzel & deVeer, 2021).

• Psychoedukation, Hierarchisierung

• Kognitive Interventionen (Selbstverbalisationen)

• Rollenspiele, Modelllernen

  • Verhaltenstraining

  • ggf. enthemmende Übungen (übertriebene Mimik, Ärgerausdruck, Selbstlobübungen=

  • Verstärkung, Shaping, (Video-)feedback

• In-Vivo-Übungen und Hausaufgaben

•Gerald Klerman, Psychiater

•Myrna Weissman, Psychologin

• Ursprünglich ganz auf Depressionsbehandlung ausgerichtet

• Kurzzeittherapie;kombinierbar mit Pharmakotherapie, Erhaltungstherapie

• Ursprünglich psychodynamischer-psychoanalytischer Hintergrund, dann Integration kognitiv-behavioraler Ansätze

  —> Integrativer Ansatz

• Strenge wissenschaftliche Fundierung

• Patient erhält Krankenrolle („medicalmodel“; Entlastung von Schuld)

• Fokus:Aktuelle zwischenmenschliche Probleme, die mit Depression im Zusammenhang stehen

I Initiale Phase (1.–3. Sitzung): Auseinandersetzung mit Depression

• Psychoedukation, PatientInnen (temporäre) „Krankenrolle“ zuweisen

• (Die Notwendigkeit einer medikamentösen Behandlung erklären)

• Beziehungsanalyse: Depression in interpersonellenKontext bringen. Beziehungen explorieren, die für die depressive Symptomatik von Bedeutung sind, interpersonelle Problembereiche identifizieren

• Fokus wählen: Hauptproblembereichbestimmen, Behandlungsziele

II Mittlere Phase (4.–13. Sitzung): Arbeit am Problembereich

• Bearbeitung des Fokus, beispielsweise…

  • Betrauern des Verlustes, Anpassung an soziale Rolle, Klärung und Bewältigung zwischenmenschlicher Konflikte, Balance Leistungs-& Beziehungswerte u.ä.

• Bindungs-bzw. Beziehungsmuster, Kommunikationsstrategien, Emotionen im Vordergrund

III. Beendigungsphase (14.–16. Sitzung): Abschied nehmen

• Thematisieren des Therapieendes als Abschiedsprozess unter Berücksichtigung damit verbundener Emotionen

• Zusammenfassung des Erlernten, Ausblick (künftige Themen), Abklärung der Notwendigkeit weiterer Behandlung

IV. Erhaltungsphase (17.-30. Sitzung): Remission beibehalten

• Aktuelle Metaanalysen: Keine Hinweise auf systematische Überlegenheit eines Verfahrens

• Kognitiv-behaviorale Behandlungsansätze zählen zu den am besten untersuchten ambulanten Psychotherapien (Cuijpersetal. 2013)

• Netzwerkanalyse: IPT überlegen gegenüber supportiver Therapie (Barth et al., 2013)

• Hinweise auf Publikationsbias und andere methodische Probleme häufig (Cuijpersetal. 2020)

Weitere qualitativ hochwertige empirische Studien notwendig!

• Etablierung eines tragfähigen therapeutischen „Arbeitsbündnisses“

• Klärung von Motivation, Zielen, Methoden, Setting der Behandlung

• Festlegung des individuellen Behandlungsrahmens (Umsetzung, Frequenz, Finanzierung)

• Anerkennung von Leidensdruck als Voraussetzung von Veränderung

• Erleben ungünstiger Verhaltensmuster innerhalb der therapeutischen Beziehung & Ermöglichung korrigierender Lernerfahrungen

• Ermöglichung von vertieftem emotionalem Erleben

• Verdeutlichung der Funktionalität der Symptomatik

• Anerkennung bzw. Aktivierung persönlicher & sozialer Ressourcen

• Initiierung von Problembewältigung und Kompetenzerleben zur Förderung von Selbstwert, Selbstkongruenz und Selbstwirksamkeit

• Integrationdes „Verstandenen“ und „Erlernten“ in den Alltag

  
  

Psychotherapie wenn …

• andauernde Symptomatik trotz niedrigintensiver Interventionen

• in Vergangenheit gut angesprochen

• Risiko für Chronifizierung/ Verschlechterung

• Ablehnung niedrigintensiver Verfahren/ in Vergangenheit nicht darauf angesprochen

Antidepressiva …

• nicht zur Erstbehandlung

• unter kritischer Abwägung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses, eingebunden in Gesamtkonzept

Erhaltungstherapie (“continuation”) = Weiterbehandlung aktuell (teil-)remittierter Patient:innen

Rezidivprophylaxe (“maintenance”) = Weiterbehandlung von Patient:innen, deren (Teil-)Remission bereits länger als 6 Monate andauert

Merke: In klinischen Studien werden beide Formen häufig gemeinsam betrachtet (spezifische Evidenz eingeschränkt)

Psychotherapeutische Interventionen (nach medikamentösen oder psychotherapeutischen Akutinterventionen)

Bei der Behandlung Bipolarer Störungen können kurzfristige und langfristige Ziele(...) unterschieden werden.

• Kurzfristige Ziele betreffen insbesondere eine Reduktion der depressiven bzw. (hypo-)manischen Symptome (Akutbehandlung).

• Langfristige Ziele beinhalten u. a. Reduktion bzw. Vermeidung weiterer affektiver Episoden (Phasenprophylaxe) (Leitlinie, S. 79)

Psychotherapie erfolgt in der Regel als Ergänzung (nicht Alternative!) zur Psychopharmakotherapie(Leitlinie, S. 84)

•Keine angemessene akute und/oder phasenprophylaktische Pharmakotherapie anzubieten, ist aus aktueller Sicht therapeutisch nicht vertretbar (z. B. Goodwin et al. 2007, Benkert et al. 2008).

Interpersonelle und Soziale Rhythmustherapie (IPSRT): Strukturierte und

manualgeleitete Einzelintervention (Frank 2005; Frank et al. 2005b).

• Erweiterung & Modifikation der IPT.

• Über drei Mechanismen Phasenprophylaxe/ Symptommanagement erreichen: Verantwortungsbewussten Umgang mit Medikamenten, Stabilisierung sozialer Rhythmen/ Regelmäßigkeit der täglichen Lebensführung, Reduktion interpersoneller Schwierigkeiten

• Kognitiv-verhaltenstherapeutisch orientierte Familientherapie.

• Besonderheit: Programm sieht von Anfang an die Integration der Familie, der Partner oder anderer zentraler Bezugspersonen vor.

• Richtet sich primär an junge Erkrankte.