Therapieansätze

• Überprüfung in Realität

• Lernen durch Erfahrung

• Erwartungen widerlegen

• Kognitive Therapie

• Phylogenetisch verankerte, spezifische Angstprogramme verbessern Überlebenswahrscheinlichkeit

  • niedrigere Schwelle für Angstreaktionen

  • Leichtere Konditionierbarkeit

  • Erhöhte Extinktionsresistenz

• hypothetische Disposition, bestimmte Phobie zu erwerben

HPA-Achse

Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse

Volumenreduktion des Hippocampus

Atrophie der Sulci

weniger Gliazellen in PFC, OFC

nicht einheitlich wegen amygdala

• Eltern mit psychischer Störung

• Erziehungsstil

  • überbehütung

  • zurückweisung

• unsicherer Bindungsstil entsteht -> auf Beziehungen einlassen aber Angst haben // Beziehungen vermeiden wegen negativer Erfahrungen

• 30 Studien -> Bindung und soziale Angst Zusammenhang

• 3 Längsschnittstudien kein oder geringer pos. Zusammenhang

  • Wenige Längsschnittstudien

  • Konfundierung unberücksichtigt

• Viele Faktoren, Ausgangsdispositionen können ausgeglichen werden

Aufmerksamkeitsbias

• gerichtet auf Gefahr und Bedrohung

Interpretationsbias

• negative Ereignisse als wahrscheinlich

• mehrdeutige Situationen als bedrohlich

Gedächtnisbias (implizites)

• bedrohliche Informationen schneller enkodiert

geringe Problemorientierung

• geringes Vertrauen in Problemlösung

• geringe wahrgenommene persönliche Kontrolle

inadäquate Problemlösung

• längere Entscheidungsprozesse

• umfangreiches Sammeln von Beweisen

• mehr abstrakte im Vergleich zu konkreten Problemelaborationen

Aufmerksamkeitsbias

Interpretationsbias

Gedächtnisbias (implizites)

geringe Problemorientierung

inadäquate Problemlösung

• PFC

• Basalganglien

• Thalamus

• Limbisches System

Fehler in der Konnektivität und Wechselspiel!

• v.a. Exekutivfunktionen, die mit Planung zusammenhängen

• Orbitofrontaler Kortex: Planung von Verhalten

  
  

• Generell: Routinen, Habits, stereotype, repetitive Verhaltensmuster

  • Verbindung zu OFC und Cingulum

• Nucleus caudates

  • Erwerb und Aufrechterhaltung von Gewohnheiten

• Striatum

• Pallidum

• Angst

• Cingulum: Erkennen von Fehlern

• verbales & nonverbales Gedächtnis

• Aufmerksamkeit

  • fokussiert

  • vigilanz

  • selektiv

  • geteilt

• Flexibilität

• Impulskontrolle

• Sprachflüssigkeit

• Planung von Handlungen

• Entscheidungsbildung

OFC medial:

• Verbindung limbisches System

  • Insula, CIngulum, Amygdala, Hypothalamus

• antizipieren positiver & negativer Konsequenzen (Zwang)

OFC lateral orbital:

• Verbindung PFC

• Selektion, Vergleich, Beurteilung Umwelt, Fehlererkennung

• Zwang: Anzitipation neg Konsequenzen verstärkt -> Zwangsgedanken -> Rituale

Abweichungen in AKtivierung von

• Frontalen Regionen

• Striatalen Regionen

• Thalamus

• Parietalen Regionen

• Cerebellum

Reaktionsinhibition GO/NO GO -> geringere Aktivierung Basalganglien

Interferenz -> höhere Aktivierung präfrontaler Gyrus, Cingulum, Basalganglien

Flexibilität Aufgabenwechsel -> geringere Aktivierung PFC, parietaler Cortex, Cingulum, Basalganglien

• abnorme Diffusität / Konnektivität in 2 Regelkreisen

  • Cortico-striato-thalamo-cortical

  • Salienz-Verarbeitungs-Regelkreis

    • dorsal anteriores Cingulum und orbitofrontaler Insula zu corticalen + subcorticalen Regionen

    • Wahrnehmung von Konflikten + Salienz

dorsal: kognitiver Teil

• erkennen Konflikte + Fehler

• Verbindung PFC und PC

• Zwangsstörung: fehlerhafte Erkennung Konfliktsituationen und Fehler

ventral: affektiver Teil

• verarbeitung von Emotionen

• Verbindung OFC + limbishces System

• Zwangsstörung: Angst/Unbehagen

Thought-act-fusion

Thought-event-Fusion

Thought-object-fusion

Escitalopram

Fluoxetin

Fluvoxamin

Paroxetin

Sertralin

ERlebnis, welches Seelenleben innerhalb kurzer Zeit einen so starken Reizzuwachs bringt, dass die Erledigung oder Aufaurbeitung desselben in normalgewohnter Weise missglückt

Unterbrechung der Bewusstheit, Gedächtnis, Identität, Wahrnehmung der Umwelt

• meist kurzzeitig

• Blackouts (Gedächtnisausfälle) = Amnesie

• Detachment (Verlust von Realitätsgefühl)

• Depersonalisation

• Identitätswechsel: Hintergrund-Identität (sog. hidden observer) übernimmt Kontrolle über Handlungen -> primär erlebte Persönlichkeit

• Hypervigilanz

• hohes Erregungsniveau

• Schlafprobleme

• körperliche Symptome

• Intensive negative Emotionen bei geringfügigen Auslösern

• Aggressive Überreaktionen vs. Freezing (Blockade von Emotionen)

• Generalisierung von Bedrohung: Verlust der Alarmfunktion von Gefühlen

• Ungenügende Einbettung in autobiographisches Gedächtnis

• Ungenügende Elaboration bzgl. Bedeutung

• Starke assoziative Verbindungen: wird leicht ausgelöst

• Starkes Priming: Reize schnell bemerkt

Trauma durch Verletzung der Grundannahmen

• Gutatrtigkeit der Welt -> man ist sicher

• Sinnhaftigkeit der Welt -> Welt ist gerecht, kontrollierbar

• Selbstwert -> nur schlechten Menschen passiert Schlechtes

• Themen maladaptiver Schemata eingegrenzt auf

  • Sicherheit

  • Vertrauen

  • Macht/Kontrolle

  • Wertschätzung

  • Intimität/Selbstfürsorge

• Man könnte darauf ableiten, dass es für jede Störung eine Therapie gibt, die von anderen losgelöst

Neurobiologische Theorien: Alternierende bilaterale Stimulation

• Bezug zu REM-Schlaf

  • Saccadische Augenbewegungen verbessern Konsolidierung episodischer Gedächtnisinhalte

• verbesserte funktionale Konnektivität der Hemisphären

  • nicht belegt

• erhöhte Aktivität der Amygdala, verringerte des linken dorsolateralen PFC

Focusing zum Herstellen Experiencing Prozess

Verbesserung Selbsterleben

lenken der Aufmerksamkeit auf gefühlte Bedeutung

humanistisch, Lern und Kommunikationstheorien

Training der Verbalisierung emotionaler Erlebnisinhalte

Operationalisierung der therapeutischen Grundhaltungen als Basisvariablen

Konstruktion neuer emotionaler Bedeutungen

Aktivierung emotionaler Schemata

unbewusste Verarbeitung kognitiver, affektiver und sensorischer Information

Prozessdirektivität: gezielte Anregungen des Therapeuten für neue, konstruktivere emotionale Bedeutungen

zeigarnik effekt unerledigte Handlungen

prinzip der geschlossenheit

awareness

Gestaltdialog

abgespaltene Bedürfnisse ausdrücken

Träume

Aufschrei Angst

Verleugnung exterme Vermeidung

Intrusion überfluten Erinnerungen

Durcharbeiten blockierrt psychosomatische Reaktion

Abschluss nicht erreicht Liebes oder Handlungsunfähigkeit

Ansatz an Verarbeitungsprozesse

1. Rekonstruktion imaginär

2. Konfrontation in vivo

3. Auslöser erkennen (Driskrimination Damals vs heute)

4. Imagery Rescripting

Ansatz Kognitionen

• Hot spots Bewertung identifizieren

• Kongitive Umstrukturierung Verhaltensexperimente

• Vorstellungstechniken, Hausaufgabe, integrieren in Erzählung

Anamnese, Stabilisieren

Bilaterale Stimulation

Verankern Traumasynthese

Kognitive Umstrukturierung

Netzwerkmodell

• latente Repräsentationen neg Emotionen im Gedächtbnis

• ungenaue/generalisierte Repräsentationen im Gedchächtnis

• fehlerhafte Informationsverarbeitung, selektive Wahrnehmung

Emotionsregulationsstrategien

Belastung, Aufmerksamkeit, Bedeutung, Emotion, Reaktion

geht in adaptiv und maladaptiv

unangenehme Aufgaben -> Erfolg

angenehme Aktivitäten -> Vergnügen

Reduktion depressionsfördernde Aktivitäten

Depressives Verhalten = Rückzugs/Vermeidungsverhalten

1) Wahrnehmung Umweltauslöser -> Stimmungsreaktion

2) Wiederaufnahme aktiver Coping-Verhaltensweisen

• WIederkehrbarkeit der Angst// zeigt, dass es keine Löschung, sondern Hemmung ist

• Wechselseitige Beeinflussung Perosn und Stressor

• Coping: kognitive und verhaltens efforts, um

  • internalen und externalen Ansprüchen gerecht zuwerden, die einen auslaugenm

• Determinanten:

  • primäre Bewertung Situation = Bedrohlich

  • Sekundär Bewertung Bewältigungsmöglichkeit

  • Moderatoren: Situationsmerkmale/Persönlichkeitsmerkmale

1. Alarmphase

   1. Catecholamine, Corticosteroide, Atrophie Lymphorgane

2. Widerstand

   1. Gleichgewicht durch Anpassung

3. Erschöpfung

   1. Zusammenbruch, Organschädigung

Persönlichkeit & Soziales moderieren

Stressor -> Bewertungsprozess -> Psych Reaktionen (+ Physiologische Reaktionen) -> (Mal)adaptive Reaktionen

• auf versch. Stressoren mit gleichen physiol. Reaktionsmustern reagieren

• Migräne Patienten reagieren mit höherer vaskulärer REaktivität

• KÖRPERLICHE REAKTIONEN SIND KONDITIONIERBAR

Ratten

• verst

• Biofeedback

• Herzrate/Blutdruck/Durchblutung durch Belohnung verändern

• Psychoneuroimmunologie

• Beispiel antizipatorisches Erbrechen Chemotherapie

• Zentralnervöse Steuerung mit Immunorgangne verbunden

  • Stressoren aktivieren HYpothalamus: schüttet hormone aus

    • Wirkt auf Nebenniere > Glucocorticoide -> Immunzellen

    • Peripheres Nervensystem (Sympatikus/Parasympatikus/periphere Nerven -> Immunzellen ->Zytokine werden ausgeschüttet

1) Krankheitsverhalten durch chronifizierte Somatisierung

2) Positive Verstärkung der Äußerung körperlicher Beschwerden

3) Soziale Verstärkung der Krankheitsrolle -> Sekundärer Krankheitsgewinn

Schmerz -> Angst vor Bewegung -> Vermeidung -> Angstminderung -> Rückzug -> Verstärkerverlust -> Depression

Vermeidung Bewegung -> Schwächung -> Atrophie -> Sensibilisierung Nozizeptoren

Behandlungsmotivation

Stress Entspannungsfähigkeit

Aufmerksamkeit

Bewertungsprozesse

Krankheitsverhalten

Stress Teil 2 Stressbewältigungsfähigkeit

Störungsmodell

Exkurs: Kommunikation im Alltag und mit Arzt

Bewusstsein

Wahrnehmung

Handlungsbereitschaft

Reizschwelle

Emotion

Rausch

Entzugssymptome

Delir

substanzinduzierte Psychose

Depression

Gewaltbereitschaft

• Enthemmung + Aggression

Selbstmordrisiko

• Enthemmung + Niedergeschlagenheit + Erregbarkeit

• Unterernährung durch viele Kalorien und wenige Nährstoffe

• Gastrointestinaltrakt

  • Gastritis

  • Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüre

  • Leberzirrhose

  • Pankreatitis

• Vitaminmangel

  • Störung von KZG und LZG

• 
  

• Kardiovaskuläre System

  • Hypertonie - Bluthochdruck

  • Kardiomyopathie - Erkrankungen des Herzmuskels

• Peripheres Nervensystem

  • Neuropathien

    • Muskelschwäche

    • Parästhesien (Fehlempfindungen, Taubheit)

    
    

• ZNS Schädigungen

  • Frontalhirn

  • Hirnrinde

  • Kognitive Defizite

  • Gedächtnisstörungen

  • Degenerative Veränderungen Kleinhirn

  • Persistierende alkoholinduzierte amnestische Störung

  • Epilepsie

• Immunsuppression -> erhöhte Krankheitsanfälligkeit (Krebs)

• Schwangerschaftskomplikation (Abort)

• Persönlichkeitsveränderungen

• Begleitende oder sekundäre psychische Störungen

  • Depression und Angst als Auslöser und Folge

  • Suizid (21%)

  • Delinquenz (v.a. bei Antisozialer PS)

gestörte Ich-Struktur, Frustrationstoleranz

• schwache Identität

• sadistisches Über-Ich löst schwer erträgliche Schuld- und Schameffekte aus -> Abwehrmechanismen werden pharmakologisch verstärkt

-> Verleugnung, Wendung ins Gegenteil, Affektmobilisierung, Affektblockierung, Externalisierung

Rausch-Orgasmus, Fixierung auf orale Phase: passiv-abhängiger Charakter, Mangelnde Frustrationstoleranz -> Ersatzbefriedigung durch Substanz

• 
  

  • traumatische Enttäuschung verhindert Verinnerlichung der Vorstellungen der Eltern (Objekt)

  • Narzisstische Störung

  • Substanz füllt das fehlende Selbstobjekt

    • Selbstobjekte sind Sachen, die bei einem Selbstwertgefühl stärken

Introjiziertes böses Objekt (Mutter) soll durch Substanz vernichtet werden

• Sorglosigkeit

• Bewusstwerden

• Vorbereitung

• Handlung

• Aufrechterhaltung

• Beendigungn

Auslösesituation -> Suchtspezifische Grundannahme -> automatischer Gedanke -> Verlangen -> erlaubniserteilende Gedanken -> instrumentelle Handlung -> Konsum ->

• Distraneurin gegen Entzugserscheinungen

• Antabus bei Reha > führt zu Alkoholunverträglichkeit

• Naltrexon -> Opiatantagonist

• Acamprosat -> Anti craving

Teil d. Kontingenzmanagements

Einsatz von intrinsisch motivierten positive verstärkenden Verhaltensweisen als Verstärker für Verhaltensweisen mit niedriger Auftretenshäufigkeit z.B. soziale Aktivität

• Gamma-Glutamyl-Transferase

• mittleres Erythrozytenvolumen

• Leberfunktionstest -> Erhöhung Lipide, Fettgehalt, Harnsäurewerte

• Ethanolkonzentration 100 mg/dl ohne Anzeichen einer Intoxikation

• Alcohol Use Disorders Identification Test

1. negative Affektivität

2. Dissozialität

3. Disinhibition

4. Distanziertheit

5. Anankasmus/Zwanghaftigkeit

SCID-5-PD

IPDE International Personality DIsorders Examination ICD 10/DSMIV

IDCL-P Internationale DIagnosen Checklisten für PS ICD 10/DSMIV

SKID-II Screening Fragebogen DSM-IV

ADP-IV Assessmennt of DSMIV Personality Disorders Fragebogen

PSSI Persönlichkeitsstil und -störungsinventar nach DSM IV

BSL-23 Borderline Symptom Liste 23 nach alter Version

1. Suche nach Neuem

2. Vermeidung von Schaden

1. Abhängigkeit von Belohnung

1. Beharrungsvermögen (später hinzugefügt)

-           Negativsymptome -> Vergrößerte Ventrikel (v.a. 3. Hirnventrikel bei Typ2 Schizophrenie), Volumenverlust d. Vorderhirns)

33-50% Konkordanz Zwillingsstudien

Endophänotypforschung: Störung Augenbewegungen auch bei Eltern Schizophrener (Sakkaden-Amplitude) -> SYMPTOM??

• häufige Kritik

• Feindseligkeit

• emotionales Überengagement

führt zu hoher RÜckfallgefahr 58% vs. 10%

-> Cortisol -> Dopamin

• Patient:innen mit Psychosen und Bipolarer Störung

  • 3 Loci

  • Vulnerabilität beider Erkrankungen

    • CACNA1A

    • ANK3

    • ITIH3-ITIH4 Region

• Positivsymptomatik

• starke Nebenwirkungen

• Wirkstoffe

  • Chlorpromazin

  • Fluphenazin

  • Perazin

  • Haloperidol

  • Benperidol

  • Chlorpraxithen

  • Flupentixol

• Clozapin

• Risperidon

• Olanzapin

negativ und positivsymptome

starke vegetative/hämatologische, weniger extrapyramidale NW

Blockade serotonerge 5HT2A Rezeptoren

Blockade D2 Rezeptoren

Normalisierung FUnktion von Striatum (übersteigerte Bedeutsamkeit), Thalamus (EIndämmen Reizüberflutung)

1. Frauen: Geschlechtsspezifische Unterschiede im Ansprechen auf Medikation

2. Schwangerschaft

3. Höheres Lebensalter >65

   • Dosisreduktion

   • Vermeiden von Polypharmazie

   • Erfassen von Spätdykinesien

   • Beeinträchtigung der Lebensqualität

4. Ersterkrankte

   • Früherkennung, multiprofessionelles Team

   • Psychotherapie, Familienintervention, home treatment wenn möglich

   • Pharmakotherapie

   • Psychosoziale Interventionen zur Integration auf dem 1. Arbeitsmarkt

   • Rehabilitationsangebote auf Wunsch

5. Stationäre Behandlung

6. Teilstationär oder aufsuchend bevorzugt gegenüber stationär

mehr Patienten, mehr chronische Krankheiten, Multimorbididät, mehr Demenz, mehr Pflegebedürftige

präventive, kurative, rehabilitative, pflegerische Maßnahmen lohnen sich nicht

• Mutlidimensionalität von Veränderungen

• Multidirektionalität der Veränderungen

• hohe interindividuelle Variabilität der Altersprozesse

• Modifizierbarkeit körperlicher und psychischer Kompetenzen

psychische + emotionale Kompetenz

alltagspraktische

kognitive

körperliche

• ab 35 Rückganz körperliche Leistung ca 1-1,5 % pro Jahr

• ab 75 beschleunigt

• motorik, sensorische Organe und Mobilität schlecht

Hohe interindividuelle Unterschiede

• genetische

• aktivitäts

• risiko

• erkrankungsbezogene Ursachen

80% der Älteren

davon haben 41% psychiatrische Störungen

Polypharmazie führt zu gesundheitlichen Problemen

-> wiederherstellen maximaler Gesundheit nach Krankheit, damit Menschen nicht/langsamer pflegebedürftig werden

1. basale Kompetenz -> Selbstpflegeaktivitäten und einfache instrumentelle Aktivitäten

   1. z.B. Nutzen von Verkehrsmitteln

2. erweiterte Kompetenz = komplexe instrumentelle Aktivitäten

   1. Geldsachen, soziales, HAusarbeiten

= Ressourcen zur Bewältigung Entwicklungsaufgaben/Altersbelastungen

Hier Copingmechanismen wichtig, Pflege von Angehörigen, Verluste, Umgang mit Alleinsein

• Lösen vertrauter kognitiver Probleme geht nicht bzw. wenig zurück

• Denk- und Lernstrategien bleiben, wenn sie genutzt werden

• Leistungsfähigkeit, die auf neurophysiologischen Prozessen aufbaut geht zurück

  • Informationsverarbeitungsgeschwindigkeit

  • neuartige kognitive Probleme

  • Transfer in LZG

  • Kontrolle Lernvorgänge

• Bildung

• Gedächtnistraining in Verbindung mit körperlichem Training

• soziale Kontakte

• Konversationen

• LEsen

Wahrnehmungsfunktionen

1. Schwerhörigkeit -> Kommunikationsprobleme

2. verringerte Sehfähigkeit -> eingeschränkte Mobilität

Gedächtnis

1. kristallin -> Sprachwissen, log. Denken, Rechenfähigkeit Zuwachs bis ins hohe Alter

2. fluide -> z.B. flexible Aufmerksamkeit -> Abbau ab 30 LJ

positive Affekte weniger

negative gleichbleibend

Zufriedenheit + weniger Angst

subjektives Wohlbefinden bleibt dennoch stabil durch Abwärtsvergleich (reifere Bewältigungsstrategie)

über 65:

bei 10% schwere

bei 15% leichte Depression

Depression oft bei Multimorbidität und Pflegebedürftigkeit

• neurofibrilläre Degeneration Neuronen

  • Hippocampus

  • Cortex

• Synapsenverlust

  • Neokortex und Temporallappen/Hippocampus

  • Verlust Plastizität (nicht unbedingt irreversibel!)

• körperliche Krankheiten

• weibliches Geschlecht

• unverheiratet

Biologisch Grundlage + interpersonelle Lernprozesse

Entwicklungsstufen

• Sensory attachment

• Sensomotor autonomy

• Intracortical intitiative stage

1. Ziel herausarbeiten

2. Üben Emotionen zu erkennen

3. Auslöser erkennen

4. Neu mit Emotionen umgehen

Selbstberuhigung - > sich im Augenblick helfen - > ablenken

Schlaf

Engergie

Hoffnungslosigkeit

somatische Symptome

Hypochondrie

Angst

kognitive

wahnhafte Symptome

Weniger ausgeprägt als im mittl. Erwachsenenalter: affektive Symptome + Überzeugungen von Schuld/Wertlosigkeit

• kognitive Defizite, die nicht durch organische Ursachen erklärt werden können

• oft: schwere Depression

Demenz:

• organische Befunde

• Orientierungsdefizite

• Amnesie

• Apraxie

• Langsame Entwicklung

• hoher Leidensdruck

• intensive Reflexion kognitiver Defizite

• Selbstbeschuldigungen

• stimmungskongruente (synthyme) Hypochondrien

• dopaminerge/noradrenerge Strukturen zestört durch körperliche Krankheiten

  • Alzheimer

  • Schlaganfall (kann Depression auslösen)

  • Chorea Huntington

  • Tumoren

• erhöhtes Auftreten von Life-Events -> Verstärkerverlust -> Anpassungsstörungen (oft passendere Diagnose)