Diabetische Polyneuropathie
Schädigung von peripheren Nerven im Zusammenhang mit Dm
periphere somatische PNP (80%): symmetrische distale PNP mit reduziertem Schmerzempfinden, Areflexie, Parästhesie, Allodynie
Small-fibre-Polyneuropathie (Burning feet)
autonome diabetische PNP (20%): vegetatives Nervensystem
kardial: stummer Herzinfarkt (orthostatische Hypotonie, HF runter, Ruhetachykardie)
GI: Gastroparese, Diarrhö, Obstipation, Inkontinenz
urogenital: erektile Dysfunktion, Blasenatonie
Therapie:
Schmerztherapie: Nicht-Opioide/Opioide, Anfallssuppressiva (Pregabalin, Gabapentin), Antidepressiva
symptomatisch nach Beschwerden:
Gastroparese: Domperidon
Stuhlunregelmäßigkeiten: Macrogol
periphere Nervenläsionen
Durchtrennung eines peripheren Nerven
Folge: Funktionsausfall distal des verletzten Nervenabschnitts
je nach Qualität des Nerven: Anästhesie des Hautareals, Funktionsausfall der Muskeln + Atrophie, brennende Schmerzen, Allodynie
Nervenfaser-Klassen:
A-Fasern:
A alpha: alpha- Motoneurone (NLG 60-80m/s)
Muskelspindeln, Sehnenapparate
A beta: Drucksinn, Berührungssinn, Muskelspindeln (NLG 30-60m/s)
A gamma: Muskelspindeln (NLG 2-30m/s)
A delta: Mechanorezeptoren, Schneller Schmerz, Temperatur (2-30 m/s)
B-Fasern: präganglionärer Sympathikus (NLG 3-15m/s)
C-Fasern: postganglionärer Sympathikus (0,25-1,5m/s)
Neurapraxie
Nervenverletzung Schweregrad 1
Temporäre Funktionsuntüchtigkeit eines Nerven bspw. aufgrund einer Kompression
Axon und umgebende Strukturen bleiben erhalten
Die Aussichten auf eine komplette Wiederherstellung der nervalen Funktion sind sehr gut
Axonotomesis
Nervenverletzung Schweregrad II (nach Seddon)
Axonale Kontinuitätsverletzung bei erhaltenem Perineurium und Epineurium
Aussicht auf Regeneration, weil der proximale Nerventeil entlang der erhaltenen Hüllstrukturen neu einsprossen und mit 1 mm/Tag in Richtung des Zielorgans wachsen kann
Neurotmesis
Nervenverletzung Schweregrad III (nach Seddon)
Komplette nervale Kontinuitätsverletzung mit ebenfalls durchtrenntem Hüllgewebe
Ohne chirurgische Versorgung sind die Aussichten auf Wiederherstellung der nervalen Funktion schlecht
Waller-Degeneration
Bezeichnung für die aufwendigen Um- und Abbauvorgänge des distalen Teils eines durchtrennten Nerven
Dabei werden das Axon und die Myelinscheide abgebaut, das Epineurium und Perineurium bleiben erhalten
Neurom
Ein Neurom bezeichnet eine knotige, benigne Verdickung, die sich an einer nervalen Defektstelle ausbilden kann
Nervennaht
Direkte Nervennaht: Sofortige Wiederherstellung der Kontinuität des Nerven durch eine epineurale oder perineurale (faszikuläre) Naht
Autogene Transplantation: Verwendung eines Spendernerven (z.B. N. suralis) optimalerweise 1–2 Monate nach Verletzung, bei motorischen Nerven aber spätestens 6 Monate nach der Läsion
Nach einer gelungenen mikroneurochirurgischen Naht erfolgt der axonaleNervenregenerationsprozess vom Läsionsort in Richtung Erfolgsorgan mit einer Geschwindigkeitvon ca. 1 mm/Tag
Fazialisparese - Ätiologie
idiopathisch
sekundär:
infektiös: Neuroborreliose, Syphilis, Lepra, Zoster
iatrogen: Infiltartionsanästhesie, OP Parotis
traumatisch: Frakturen
Tumor: Parotis, Schwannom, Maligne Tumore des Ohrs
metabolisch: Dm, SS
Demyelinisierung: GBS
Otogen: Otitis media, Cholesteatom
Fazialisparese - Pathophysio
Je nach Läsionsort kann man in peripher und zentral einteilen
zentral: Läsion liegt vor Austritt aus Hirnstamm —> vor Kreuzung —> bei Ausfall kann Stirn noch bewegt werden, da doppelt innerviert
peripher: keine Bewegung der Stirn möglich —> je nach Begleitsymptomatik kann höhe der Läsion bestimmt werden
Lakrimationsstörungen —> nach Abgang N. petrosus major (Felsenbein)
Hyperakusis —> nach Abgang N. stapedius
Geschmackstörungen
Fazialisparese - Diagnostik
kU: Untersuchung N. facialis, Untersuchung Gehörgang
Labor: Ausschluss infektiöse Ursache
Borrelien Serologie
Liquor: Zytologie
ggf. Sono/Schnittbildgebung
Fazialisparese - Therapie
Allgemein:
Schutz des Auges vor Austrocknung: Tränenersatzmittel, Uhrglasverband
Physiotherapie der mimischen Muskulatur
Medikamentös: Prednisolon oral 5-10d (Dekompression)
Neuroborreliose: AB
Zoster: Aciclovir
N. medianus Läsion
N. medianus: entspringt C6- Th1
Proximal (Sulcus bicipitalis medialis): gesamter Medianus ausgeschaltet —> Schwurhand, Pronationsschwäche, keine Opponierbarkeit des Daumens, Sensibilitätsstörungen an der radialen Haninnenfläche und dorsale Fingerkuppen
Ätiologie: Schlaflähmung
Interosseus-anterior-Syndrom: reine Läsion des motorischen N. interosseus antebrachii anterior —> Ausfall M. flexor digitorum profunsud (Fehlende Beugung der Endglieder von Daumen und Zeigefinger —> kein Spitzgriff möglich) , keine Sensibilitätsausfälle
Nur eine proximale Läsion des N. medianus führt zu Schwurhand!
Diagnostik:
kU: Flschenzeichen, Daumen-Kleinfinger-Opposition, Faustschlussprobe, ggf. Hoffmann-Tinel-Zeichen, Phalenzeichen, Pinch-Sign
ggf. ENG/EMG
Karpaltunnelsyndrom - Ätiologie
Überlastung: berufliche Tätigkeit
chronische Entzündung (RA)
Trauma
Arthrose Handgelenk
RF:
Familiäre Prädisposition, Adipositas
SS
ENdokrin: Dm, Hypothyreose, postmenopausal
Karpaltunnelsyndrom - Klinik
Frühsymptome: Brachialgia paraesthetica noctura
nächtliche Schmerzen und Parästhesien der volaren Finger 1-4 + Besserung durch Schütteln und Massieren
Missempfindung im Nervenversorgungsgebiet + Ausstrahlung in den Arm
Spätsymptom: Thenarmuskelatrophie
KEINE SCHWURHAND
Kapaltunnelsyndrom - Diagnostik
Anamnese: Schmerzen (OPQRS), Missempfindungen, Vorerkrankungen/MEdikamente, Beruf, Dauermedikation
kU:
Inspektion: Thenaratrophie, Haut- und Nagelveränderungen
Palpation: Oberflächensensibilität, Zwei-Punkt-Diskrimination
Funktion:
Hoffmann-TInel-Zeichen: Beklopfen des Karpaltunnels —> einschießende Schmerzen
Karpalkompressionstest: Druck führt zu einschießenden Schmerzen
Phalen-Zeichen: Forcierte Volarflexion/Dorsalextension führt zu einschießenden Schmerzen
Flaschenzeichen: Daumenabduktion ist nicht möglich —> rundes Gefäß kann nicht vollständig umschlossen werden
Apparativ: ggf. ENG mit verringerter NLG
Karpaltunnelsyndrom - DD
Polyneuropathie
zervikale Radikulopathie C6/7
Spinale Erkrankungen
Kompression an anderem Ort entlang des Nerven
Karpaltunnelsyndrom - Therapie
konservativ: nächtliche Schmerzen, geringe Beschwerden
nächtliche Ruhigstellung mit Unterarmschiene, oralie GC 14d, ggf. Infiltration mit GC
OP: bei Zeichen von Nervenschäden (dauerhafte Dysästhesie, Thenaratrophie)
Spaltung Retinaculum flexorum
N. radialis Läsion
Klinik:
Proximale Läsion: Axilla/Humerusschaft (Chronischer Druck, Humerusschaftfraktur)
Fallhand: Kompletter Ausfall aller Hand- und FIngerstrecker —> Anheben des Handrückens nicht mehr möglich
ggf. Parese des M. triceps brachii: Streckung Ellenbogen nicht möglich
Sensibilität: Radiale Seite des Handrückens
Distale Läsion: Handgelenk (Radiusfraktur, Luxation Radiusköpfchen, chronischer Druck (Armbanduhr)
ausfall Fingerstrecker (keine richtige Fallhand), ggf. Prästhesie der radialen Handrücken
kU: Kraft M. triceps brachii/ M. brachioradialis (Streckung/Beugung), Kraftprüfung Hand und Finger Extensoren
Ausfall Reflex Brachioradialis, ggf. Tricepsreflex
Apparativ: EMG
konservativ: Schonung, Antiphlogistika, lokale GC-Injektion, Physiotherapie
OP: Nervennaht
N. ulnaris Läsion
proximaler Schaden (Sulcus nervi ulnaris —> Druck, Degeneration)
Krallenhand: Mm. interossei und Mm. lumbricales fallen aus —> Finger sind im Grundgelenk überstreckt und in den Mittel- und Endgelenken gebeugt
Sensibilität: ulnare Hand
ggf. Atrophie der Muskulatur und Hypothenaratrophie
mittlere Schädigung (Handgelenk/Guyonloge —> Schnittverletzung)
Druckschmerz ulnar an der Handgelenkbeugeseite
Bei Druck aus R. prufundus (motorischer Ausfall)
bei Druck auf R. superficialis : sensibler Ausfall
Behandlung: Vermeidung Druckeinwirkung
distale Schädigung (Hohlhand —> chronischer Druck (Werkzeug)) —> wie proximal, nur ohne Sensibilitätsausfälle
Froment-Zeichen: Patient kann den Daumen aufgrund der Parese des M. adductor pollicis nicht adduzieren
Wird er gebeten, ein Blatt zwischen Daumen und Zeigefinger zu halten, flektiert er den Daumen daher im Endglied
ENG: motorische und sensible Leitungsverzögerung distal der Läsion
N. axillaris
C5-6
Mögliche Ursache: Schulterluxation
Sensibilität: Sensibilitätsausfall der proximalen Oberarmaußenseite (sensibler Hautast: N. cutaneus brachii lateralis superior)
Motorik: Parese der Armabduktion (Ausfall des M. deltoideus) und der Außenrotation des Armes (Ausfall des M. teres minor)
N. musculocutaneus
C5-7 Fasciculus lateralis
Mögliche Ursache: Obere Plexusläsion
Sensibilität: Diskreter Sensibilitätsausfall der radialen Unterarmseite bis zum Daumen
Motorik: Parese der Ellenbogenflexion und -supination (Ausfall des M. biceps brachii, M. brachialis und coracobrachialis)
N. genitofemoralis
L1-2
Ätiologie:
Iatrogen, bspw.
Inguinale Herniotomie
Chirurgische Eingriffe an der Niere (bspw. Kryoablation)
Tumoren im kleinen Becken
Sensibilitätsausfälle
R. femoralis: Innenseite des Oberschenkels (proximal)
R. genitalis: Skrotum bzw. äußere Labien
Motorische Ausfälle
R. genitalis: M. cremaster (Ausfall des Kremasterreflexes)
N. femoralis
L1-4
Ätiologie: Psoashämatom
Rr. cutanei anteriores: Mediale Oberschenkelvorderseite
Nervus-saphenus-Läsion : Mediale Unterschenkelseite und medialer Fußrand
M. iliopsoas (v.a. Beugung im Hüftgelenk)
M. quadriceps femoris (v.a. Streckung im Kniegelenk, Patellarsehnenreflex)
N. cutaneus femoris lateralis
L2-4
Ätiologie: Kompression des N. cutaneus femoris lateralisam Lig. inguinale —> intraabdominale Druckerhöhung (SS, Adipositas)
Sensibilitätsausfälle: Schmerzen und Parästhesien am lateralen Oberschenkel(Meralgia paraesthetica)
Therapie
Spontane Besserung bei Ausschaltung der Ursache
Infiltration mit Lokalanästhetika
Ggf. Neurolyse
N. ischiadicus
L4-S3
Iatrogen (fehlerhafte intragluteale Injektion!)
Direktes Trauma (Schuss- oder Stichverletzung)
Hüftgelenksluxation
Sensibilitätsausfälle: An Unterschenkel und Fuß, abgesehen vom Malleolus medialis und medialem Fußrand (Innervation durch den N. saphenus)
Ausfall der ischiokruralen Muskulatur
Kombinierter Ausfall der tibialis- und fibularisinnervierten Muskulatur (u.a. Fußsenker- und Fußheberparese)
N. tibialis
L4-S2
Durch Lagerungsschäden bzw. zu engen Gipsverband(oberflächlicher Verlauf um das Caput fibulae)
Fibulakopffraktur
N. fibularis profundus: Spatium interosseum 1 (Bereich zwischen erster und zweiter Zehe, „Flip-Flop-Innervationsbereich“)
N. fibularis superficialis: Sensibilitätsstörung am lateralen Unterschenkel, Fuß- und Zehenrücken
N. fibularis profundus: Ausfall der Fuß- und Zehenheber (Steppergang)
N. fibularis superficialis: Ausfall des M. peroneus longus et brevis → Gestörte Pronation
N. suralis
Ätiologie: Achillessehnenruptur
Sensibilitätsausfälle: Lateraler Unterschenkel, lateraler Fußrand sowie kleiner Bereich der hinteren Fußsohle
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