Welche Gefährdungsaspekte sind möglich?
Nomenklatur und Begriffsdefinition
(Einzel)Prädiktoren
- Stationär-psychiatrische Behandlung
- Suizidversuche in der Vorgeschichte
- Frühere Suizidgedanken
- Niedriger sozioökonomische Gedanken
- Belastende Lebensereignisse
Interpersonale Theorie suizidalen Verhaltens
- Kombination aus Machbarkeit, Gefühl allein zu sein und Gefühl Last zu sein
Integrated motivational-volitional model of suicidal behavior (IMV-Modell)
- Prämotivierte Phase: Umfeld, Ereignisse, Diathese
- Motivierte Phase: Niederlagen -> Fallen-> suizid gedanken
- Volitionale Phase: suizid verhalten
Risikoabschätzung als kollaborativer Prozess
1. Valide und reliable Suizidrisikoabschätzung ist nach ggw. Kenntnisstand eig nicht möglich
2. Therapeutisches Gespräch zur ausführlichen Risikoabschätzung ist aber unabdingbar
o Diagnostische Fragen reduzieren Isolation und gedankliche Einengung
o Therapeut verfolgt keine „geheime Agenda“
o Pat. Ist Expert seiner eigenen Gefährdung
o Ziele:
§ Partnerschaftliches Arbeiten an Suizidalität
§ Risikoreduktion
· Was braucht er?; Modifizierbare Risikofaktoren?; Probleme die durch Suizid gelöst werden sollen
MERKE
- Menschen sind in allen Phasen suizidalen Erlebens und Verhaltens ambivalent
- Während akuter suizidaler Krisen, also rund um die Ausführung des Suizidversuchs, kann diese Ambivalenz in Hintergrund treten
Risikoabschätzung
- Art der Suizidgedanken
- Psychosoziale Befindlichkeit
- Protektive Faktoren
- Geschichte suizidalen Verhaltens
- Risikogruppe
Schema Risikoabschätzung
Heuristische Schweregradeeinschätzung
Gering
- Gering:
o Geringe Häufigkeit
o Dauer und Intensität von Suizidgedanken
o Keine Planung
o Keine Absicht
o Leichtgradige Symptombelastung
o Gute Selbstkontrolle
o Wenige Risikofaktoren
o Protektive Faktoren
Moderat
- Moderat
o Regelmäßige Suizidgedanken von beschränkter Intensität und Dauer
o Geringe Planung
o Keine Absucht
o Protektive Faktoren vorhanden
Stark
- Stark
o Regelmäßige, intensive und andauernde Suizidgedanken
o Spezifische Planung
o Keine subjektive Absicht (aber objektive Hinweise auf Absichtsbildung, z.b. Wahl der letalen Methode, die verfügbar ist, vorbereitende Verhaltensweisen)
o Hinweise auf eingeschränkte Selbstkontrolle
o Bedeutsame Symptombelastung
o Viele Risikofaktoren und wenig protektive Faktoren
Extrem
- Extrem
o Regelmäßige intensive andauernde Suizidgedanken
o Subjektive und objektivierbare Absicht
o Eingeschränkte Selbstkontrolle
o Viele Risikofaktoren und keine protektive Faktoren
Gesprächsführung zur Suizidrisikoabschätzung
- Meisten Suizide werden im Rahmen von Krisen durchgeführt; entsprechende Krisenbewältigung kann Suizid verhindern
Prozessmodell der Krisenintervention
1. Beziehung herstellen
- Empathisches Verstehen, Wertschätzung
- Würdigung:
o Würdigung der Krise hat Vorrang vor allen Interventionen, die bei schweren Schädigungen sonst oft wie Bagatellisierungen des Geschehens wirken
- Teilnehmende Haltung:
o Therapeut muss sich an Seite des Suizidanten begeben, um Gefühl von Einsamkeit zu erleichtern
- Komplementarität
- Hilfreichen Rahmen zur Verfügung stellen
o Ruhige, ungestörte Gespräch Atmosphäre
o Ausreichend Zeit
- Vorgestellte Problem nicht verkleinern
o Eigene Maßstäbe sind für Umgang mit Krisen irrelevant
o Situation immer ernst nehmen
o Gefühle lassen sich nicht wegreden
- Suizidsignale offen ansprechen
o Diagnostische Fragen sind selbst wirkungsvolle und beziehungsförderliche Interventionen -> signalisieren dass das Problem ernst genommen wird, der Patient offen reden kann, ohne verurteilt zu werden und Therapeut bereit ist suizidale Kirse auszuhalten
o Gleichzeitig wirkt genaues Nachfragen Isolation und Einengung entgegen, konfrontiert mit ausgeblendeten Aspekten und schafft erste Perspektiven
è Suizidgedanken offen ansprechen zu können bringt Entlastung und lockert suizidale Einengung
- Suizidgedanken ernst nehmen
o Auch manipulativ erscheinende Suiziddrohungen ernst nehmen und keine Zweifel an Ernsthaftigkeit dieser Äußerungen signalisieren
o Nicht von Hoffnungslosigkeitskonstruktionen anstecken lassen
§ „Möglichkeit sich selbst zu töten, läuft ihnen nicht davon. Können sie von sich sagen, dass sie schon absolut alles ausprobiert haben um Krise zu bewältigen?“
- Distanz schaffen und Zeit gewinnen
o Suizidgedanken können sich innerhalb kurzer zeit verringern
o Gleichzeitig: Probleme lassen sich nicht über Nacht lösen -> hinter Suizidgedanken steht Wunsch nach besseren Leben, nicht Wunsch nach Tod
- Klare Hilfen anbieten
o Hilfe muss klar, deutlich, zuverlässig sein
o Konkrete Absprachen wichtig, nichts versprechen was man nicht halten kann
o Adressen von zuverlässigen Institutionen und deren Rahmenbedingungen greifbar haben
- Eigene Grenzen erkennen
o Eigene Gefühle der Überforderung sind normal und sollten dennoch anerkannt werden
o Therapeuten können nicht dauerhafte Verantwortung für Glück und Überleben eines Menschen übernehmen
rechtliches
(Garantenstellung)
- Garantenstellung
o Verpflichtung zum Handeln besteht jedoch nur dann wenn Freiverantwortlichkeit nicht mehr gegeben ist
§ Freiverantwortlichkeit: kann angenommen werden, wenn keines der Merkmale zutrifft:
· Krankhafte seelische Störung, tiefgreifende Bewusstseinsstörung, Schwachsinn, andere Seelische Abartigkeit
è Anmerkung: Fasst ein Patient also den Entschluss, sich umzubringen (als freie Willensentscheidung), besteht auch für ambulant arbeitende Therapeuten keine
Verpflichtung, Maßnahmen zur Verhinderung des Suizids einzuleiten.
Rechtliches: Unterbringung
- Zwangsmaßnahmen sind schwerwiegende Eingriffe! Zuvor müssen andere Versuche unternommen werden, die Gefährdung abzuwenden oder Unmöglichkeit der Versuche dokumentiert werden
- PsychKG: Unterbringung bei unmittelbar bestehender Gefährdung aufgrund einer psychischen Erkrankung -> Zwedk der Unterbringung ist Gefahrenabwehr nicht Behandlung
- Ablauf:
o Ärztliche Untersuchung mit Zeugnis
o Weiterleitung an Gericht
o Richterliche Anhörung des Pat. Unmittelbar oder innerhalb 24-72 std.
o Tägliche ärztl. Überprüfung des Vorliegens der Unterbringungsgründe
- BGB§1906: greift bei bestehender gesetzlicher Betreuung
o Kann nur zum Wohle des Pat., nicht zum Schutze dritter erfolgen
o Unterbringung nach BGB dient Heilbehandlung -> muss Aussicht auf Erfolg haben
o Ablauf:
§ Antrag nur durch Betreuung
§ Betreuungsauftrag muss Gesundheitsfürsorge und in diesem Rahmen Aufenthaltsbestimmung einschließen
§ Ärztliche Untersuchung mit entspr. Zeugnis zur Notwendigkeit und Erfolgsaussicht
§ Betreuung kann auch durch dritte Person beantragt und im Eilverfahren beschlossen werden
Rechtliches: Unterbringung Minderjähriger
- BGB §1631b: Bei Kindern gelten Regelungen für Erwachsene weitgehend ebenso
o Müssen auch Eltern/Sorgeberechtigte den Auftrag auf Zwangseinweisung erteilen
o Wenn Sorgeberechtigte nicht verfügbar sind oder bei akuter Gefahr mit Zwangseinweisung nicht einverstanden sind, kann in Ausnahmefällen auch nach PsychKG untergebracht werden
- Inobhutnahgme nach SGB VIII §42: Maßnahme des Jugendamts
o Bei unmittelbarer Kindeswohlgefährdung durchführbar, auch gegen Willen Eltern und Kind
o Ohne richterlichen Beschluss endet Maßnahme am Folgetag
Risikoabschätzung- Protektivfaktoren
- Gibt es Zeiten oder Momente, in denen Sie anders über die Möglichkeit, sich das Leben zu nehmen,nachdenken?
- Was ist dann anders? Was genau hat es Ihnen ermöglicht, dass Sie Ihre Tötungsmöglichkeit nicht bis zum letzten Schritt genutzt haben?
- Was hat bislang die Entscheidung für das Leben getragen?
- Wie erklären Sie sich selbst, dass Sie angesichts Ihres schweren Lebens erst jetzt die Idee entwickelt haben,Ihrem Leben ein Ende zu setzen?
- Suizid ist eine endgültige Lösung– welche anderen Wege haben Sie bislang probiert, um Ihre Probleme zu lösen?
- Stellen Sie sich vor, Sie wären älter und weiser als jetzt, sagen wir 70 oder 80 Jahre alt. Welchen Rat würden Sie sich geben, um diese schwierige Zeit lebend zu durchstehen?
Zusammenfassende Skalierung
- Auf einer Skala von 1 (gar nicht) bis 10 (sehr stark):
o Wie stark ist Ihr Wunsch zu sterben?
o Wie stark ist Ihr Wunsch zu leben?
Ambivalenz Arbeit
- Exploration der Gründe fürs sterben
o Damit starten
§ „Und was ist es eigentlich genau, dass Sie im Moment sagen lässt, es ist besser für mich zu sterben?“
- Exploration der Gründe für Leben/Gegen Sterben:
o „Gibt es einen Teil in Ihnen der nicht für das Sterben eintritt?“
è Gründe durch entsprechendes Nachfragen weiter explorieren
o „Bild vom guten Leben“: „Wie müsste ihr Leben sein, damit sie irgendwann später sagen würden: gut dass ich mir damals nicht das Leben genommen habe“
o Ausnahmen vom Problemzustand: „Gibt es eigentlich Momente in denen Sie anders über die Möglichkeit, sich das Leben zu nehmen nachdenken?
o Wichtigkeit des Lebens-Skalierung: „Auf einer Skala von 0 bis 10 wie wichtig ist es Ihnen Momentan am Leben zu sein?“
- Gründe fürs Leben sollten durch:
o Aktives Zuhören
o Fragen nach konkreten Beispielen („Was sind eigentlich Dinge, die Sie Ihrem Sohn noch mit auf den Weg geben möchten?“)
o Mit bitte um weitere Aufklärung („Inwieweit entspricht ein Suizid nicht dem Bild, dass sie von sich haben?“)
o Am Ende zusammefassung
Safety Planning Intervention (SPI)
- Einführen z.b. mit den Worten;
o Wie Sie erlebt haben, engt sich das Denken in suizidalen Kirsen oftmals stark ein und es fällt Ihnen schwer hilfreiche Strategien und Möglichkeiten zu erkennen und zu nutzen. Ich würde daher gerne mit Ihnen gemeinsam eine Sammlung von Schritten zusammenstellen, die Sie unternehmen können, wenn Sie sich erneut suizidal fühlen.“
1. Warnzeichen einer suizidalen Krise
2. Bewältigungsstrategien: Individuell
3. Bewältigungsstrategien: Soziale Unterstützung
4. Professionelle Hilfsstellen
5. Means Restriction
è Gemeinsame erarbeitung, ca. 30 min
Es gilt zu prüfen:
- Wie wahrscheinlich ist es, dass Sie diese Strategie nutzen, wenn Sie Warnzeichen bei sich wahrnehmen?
- Was könnte Sie daran hindern, diese Strategie im Notfall einzusetzen?
- Gibt es eine alternative Strategie, die Ihnen nützlicher erscheint?
è Strategien sollten außerhalb einer suizidalen Krise ausprobiert, ggf. im Rollenspiel geübt und etwaige zu beteiligende Personen informiert und Hilfsmittel beschafft worden sein
Notfallplan soll…
- Immer bei sich getragen werden -> kleines Format, Aufbewahrungsprt?
- Min. einmal pro Tag anschauen
- Im Therapieverlauf mit Therapeut immer prüfen/ergänzen/revidieren
- Wenn möglich: sicherstellen dass gefährlcihe Gegenstände für die Zeit der suizidalen Krise gesichert werden
Notfallplan I, II & III
Notfall Plan Teil I
- Ich bin Zuhause und beschäftige mich nachhaltig mit den Gedanken mir etwas anzutun
o Ich schütze mich selbst indem ich…
§ Mich hinlegen und entspanne
§ 3 mal tief durchatme
§ Lieblingsmusik anmache
§ …
Notfall Plan Teil II
- Ich merke dass ich länger als zehn Minuten über die Methoden nachdenke, mit denen ich mich umbringen könnte
§ In die Natur oder Stadt gehe
§ Einen Lauf mache
§ Ein warmes Bad nehme
§ In ein Kissen hinneinschreie
§ ….
Notfall Plan Teil III
- Ich merke, dass ich meine Gedanken mich umzubringen nicht mehr bekämpfe
o Ich schütze mich, indem ich…
§ … anrufe und zu ihr gehe
§ Telefonseelsorge anrufe
§ Therapeut:in anrufe und Termin mache
§ Zum Arzt gehe, Medikamente
è Notfallplan hilft (Studien)
Psychotherapie bei Suizidalität/ Nach Suizidversuch
Eingangsphase
- Durch suiziffokussierte Psychotherapie lässt sich Risiko für einen erneuten Bersuch halbieren!
- VT wirksam
Kognitive Verhaltenstherapie suizidaler Patient:innen
1. Eingangsphase
o Narratives Interview zum letztem Versuch
o Kettenanalyse (mit Schwerpunkt auf Kognitionen unmittelbar vor SV)
§ Z.b. Gefühl Last zu sein, mangelnder Zugehörigkeit, Hoffnungslosigkeit etc.
o Individuelles Fallkonzept („suizidaler Modus“ sensu Bryan/Rudd)
o Ableitung Behandlungsziele
o Risikoabschätzung
o Notfallplan
Mittlere Therapiephase
1. Mittlere Therapiephase
o Basis: individuelles Fallkonzept
o Anwendung erfolgsverpsrechendster kogntiv- verhaltenstherapeutischer Methoden zur Verhinderung eines Suizidversuchs z.b.
§ Kognitive Infragestellung
§ Problemlösemethoden
§ Reduktion sozialer Ängste
§ Vermittlung Skills und Achtsamkeit
Abschlussphase
1. Abschlussphase
o Relapse Prevention Task
§ Imaginatives Wiedererleben der letzten suizidalen Krise
§ Imaginatives Wiederlerleben der letzten suizidalen Krise unter Einbezug erlernter Bewältigungsstrategien
§ Imagination eienr potentiellen zukünftigen suizidalen Krise
è Wenn Sie denken „Ich halte das nicht mehr aus“ – was könnte Ihnen helfen? […] Okay, Sie nehmen Ihren Notfallplan zur Hand: Wo haben Sie ihn? Nun lesen Sie den Plan: Was steht da? Was davon könnte gerade hilfreich sein? Sie duschen also heiß: Wie fühlt es sich an? Wie stark sind die Suizidgedanken gerade? Gibt es noch etwas, dass Sie tun können? Sie rufen Anna an: Worüber reden Sie? Wie fühlt sich Ihr Körper an? Usw.
Elemente der Kurzintervention ASSIP
1. Sitzung: Narratives Interview (Video) mit dem Ziel die persönliche Geschichte des Patienten zu verstehen, die zur suizidalen Krise führte
2. Sitzung: Video-Playback. Rekonstruktion der Geschichte des Pat. Identifikation von Lebensthemen, die im Zusammenhang mit Suizidversuch stehen
3. Sitzung: Klärung der Muster und Abläufe, Erarbeiten von präventiven Verhaltensmaßnahmen
4. Sitzung: Mini-Exposition. Individuell erarbeiteten Strategien werden an Hand des Videos eingeübt
5. Briefliche Kontaktaufnahme über zwei Jahre
è Gute Wirksamkeit
Fragensammlung zu Suizidrisikoabschätzung
- Häufigkeit, Dauer, Intensität und Auslöser aktueller Suizidgedanken:
o Wie sehen diese Gedanken aus?
o Wie oft denken Sie derzeit daran sich das Leben zu nehmen?
o Wie oft am Tag denken Sie an Suizid?
o Wie lange halten diese Gedanken an?
o Als wie überwältigend erleben Sie diese Gedanken?
o Auf einer Skala von 0-10 wie intensiv sind die Gedanken?
o Wann bzw. in welchen Situationen denken Sie darüber nach?
o Was löst die Gedanken aus?
o Gerade, in diesem Moment wenn wir hier sprechen, haben Sie da auch Suizidgedanken?
- Spezifität der Gedanken und konkrete Planung?
o Haben Sie bereits darüber nachgedacht, wie Sie sich töten werden?
o Über welche anderen Arten sich umzubringen haben Sie nachgedacht?
- Verfügbarkeit der Mittel:
o Sind die Mittel verfügbar oder haben Sie Zugang zu Ihnen?
o Haben Sie Vorbereitungen getroffen, um die Mittel zu erhalten?
- Vorbereitungen und Probehandlungen:
o Haben Sie weitere Vorbereitungen getroffen (Internet nach Suizidmetohden abgesucht, Abschiedsbrief geschrieben, persönliche Sachen verschenkt, Testament etc.)?
o Haben Sie Probehandlungen durchgeführt (potenzieller Suizidort aufgesucht, Seil geknüpft, Medikamentenmix erstellt etc.)
o Was genau haben sie gemacht und wie lange?
- Entschlossenheit/Distanz zu suizidalen Impulsen:
o Wie stark ist Ihre aktuelle Absicht die Suizidgedanken in die Tat umzusetzen?
o Wo stehen Sie auf einer Skala von 0 bis 10, wenn heiß „keine Absicht, die Gedanken umzusetzen“ und 10 heißt „die Gedanken bei der ersten sich bietenden Gelegenheit umzusetzen?“
o Auf einer Skala von 1 bis 8: Wie stark ist ihr Wunsch zu leben? Ihr Wunsch zu sterben?
- Suizidmotiv:
o Bei fast allen Menschen ist es ja so, dass hinter dem Gedanken, sich das Leben zu nehmen, ein bestimmtes Bedürfnis−z. B. nach Ruhe− steht. Welches Bedürfnis haben Sie?
o Hinter der Überlegung, sich das Leben zu nehmen, steckt oft der Wunsch, das Leben möge besser werden. Wie muss sich das Leben für Sie verändern, damit Sie sagen können: Jetzt ist es wieder lebenswert?
o Wenn es eine Sache gäbe, die helfen würde, nicht mehr an Suizid zu denken, was wäre das?
- Hoffnungslosigkeit
o Wie stark sind Sie eigentlich derzeit davon überzeugt, dass sich die Situation für Sie nicht mehr ändern wird?
o Gibt es einen Teil in Ihnen (und mag er noch so klein sein), der manchmal daran glaubt, dass Ihre Situation sich wieder verbessert?
o Welche Gründe führt dieser Teil an?
- Soziale Isolation
o Gibt es Menschen, denen Sie sich momentan nah fühlen?
o Gibt es Menschen, die Sie anrufen können, wenn es Ihnen nicht gut geht?
o Wer weiß eigentlich davon, dass Sie manchmal mit dem Gedanken spielen, sich das Leben zu nehmen?
o Wie wäre das für Ihre Frau, wenn sie das wüsste? Wie würde sie reagieren?
o Wer wird am meisten davon betroffen sein, wenn Sie sich umbringen?
o Wie wird die für Sie wichtigste Person darauf reagieren?
- Eindruck eine Last für anderen zu sein:
o Manchmal denken Leute in Ihrer Situation, dass es für andere besser sei, wenn sie tot wären. Haben Sie auch solche Ideen?
o Hat schon mal jemand gesagt, dass Sie eine Last sind?
- Furchtlosigkeit vor Schmerz, Sterben und Tod:
o Viele Menschen fürchten die Schmerzen, die mit einem Suizid verbunden sind, oder sie fürchten sich vorm Sterben und Tot-Sein– wie ist das bei Ihnen?
o Gibt es Erfahrungen in Ihrem Leben, aus denen Sie den Schluss ziehen, dass Sie mit den Schmerzen und der Angst zurechtkommen werden?
- Agitiertheit, Impulsivität und Selbstkontrolle
o Mal angenommen, die Situation ändert sich nicht oder wird sogar noch schlimmer. Wie lange können Sie es wohl noch ertragen, ohne etwas in die Richtung zu unternehmen, sich zu töten?
o Vielleicht gibt es noch einen Teil in Ihnen, der noch Bedenkzeit will. Wie viel Zeit können Sie diesem Teil noch geben?
o Inwieweit haben Sie den Eindruck, suizidale Impulse kontrollieren zu können?
o Könnte es Ihnen passieren, dass Sie suizidale Impulse „aus dem Moment heraus“ unmittelbar umsetzen?
o Haben Sie in anderen Lebensbereichen manchmal Schwierigkeiten mit impulsivem Verhalten (Alkohol- und Drogenkonsum, Schwierigkeiten, Wut zu kontrollieren, promiskuitives sexuelles Verhalten etc.)?
- Suizidalität in den letzten Wochen:
o Während der letzten sechs bis acht Wochen, wie viel Zeit haben Sie da– an schlechten Tagen– darüber nachgedacht, sich das Leben zu nehmen?
o Eher so 90 % des Tages oder 70 % des Tages?
o Wie oft haben Sie in den letzten zwei Monaten erwogen, sich mit [spezifische Methode] das Leben zu nehmen?
o Und wie oft haben Sie in den vergangenen zwei Monaten über andere Methoden, sich das Leben zu nehmen, nachgedacht?
o An wie vielen Tagen haben Sie einen Suizidversuch konkret vorbereitet oder geprobt?
- Suizidversuche in der Vergangenheit
o Wie hat der Patient versucht, sich das Leben zu nehmen?
o Bedurfte es einer medizinischen Versorgung?
o Ist der Patient davon ausgegangen, dass die von ihm gewählte Methode tödlich ist?
o Wie ausgeprägt war der Wunsch zu sterben?
o Hat der Patient etwas unternommen, um ein Einschreiten anderer Personen zu verhindern?
o Wurden Alkohol oder Drogen im Vorfeld des Versuchs konsumiert?
o Wieso ist der Versuch gescheitert?
o Wie wurde der Patient gefunden?
o War der Versuch sorgfältig vorbereitet oder wurde er impulsiv umgesetzt?
o Mit wem hat er über den Versuch gesprochen?
o Wie geht es dem Patienten damit, dass er/sie den Versuch überlebt hat?
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