VL8: Schhizophrenie

• Pat. häufiger der paranoider Überzeugungen (gibt es auch in normaler Population

  • beobachtet werden (62 vs. 25)

  • Versucht mit Absicht zu schaden (56 vs. 24)

  • eine Verschwörung gegen sie (49 vs. 7)

  • Verfolgt werden (56 vs. 9)

  • besondere, ungewöhnliche Person sein (37 vs. 17)

  • Mit Menschen telepathisch kommunizieren (46 vs 36)

• Akustische Halluzinationen (Stimmenhören) niciht ungewöhnlich

  • 5-28% der Allgemeinbevölkerung berichten Stimmen hören

  • 5-16% der KiJu (manchmal verbunden mit imagniären Freund) -> bei 79-90 vorübergehend

  • 25% der Personen mit akustischen Hallluzinationen erfüllen Kriterien einer psychotischen Störung

  • Studierende_ 30-40% einmal Stimme gehört zu haben, die Hälfte ca. 1x pro Monat

• Behandlungbedürftigkeit

  • Falls Leiden, Funktionseinschränkungen, weitere Symptome

• Psychose

  • Oberbegriff für psychische Störung mit starker Beeinträchtigung des Realitätsbezugs

• Schizophrenie:

  • Spezifisches Krankheitsbild bei dem psychotische Symptome auftreten

• Endogene Psychose

  • veralteter Begridd, v.a. als Oberbegriff fpr Schizophrenie, “endogene” Depression, bipolare Störung

• Psychotische Störungen

  • Störungsbilder mit bestimmten Symptomspektrum (Halluzinationen, Wahn, deorganisiertes Denken, grob desorganisiertes Verhalten)

• unterschied 2 Formen psychotischer Erkankungen:

A) Manisch-depressives Irresein (bipolare Störung)

• kann in jedem lebensalter aufterten

• nciht progredient

B) “Dementia präcox” (Schizophrenie)

• Beginn oft jugendliches Alter

• kognitive Einschränkungen

• langfristig chronsich progredienter Verlauf

• klinsiche Symptome: Halluzinationen und Wahn

• prägte Ausdruck “Schizophrenie” = charaktiersiert durch:

  • mangehafte Einheit, Zersplitterung und Aufspaltung des Denkens, Fühlens und Wollens und des subjektiven Gefühls der Persönlichkeit

  • nicht gespaltene Persönlichkeit

• Grundsymptome (4 “A"s)

  • Störung des Denkens (Assoziation)

  • Störung des Affektes

  • Ambivalenz der Gefühle

  • Autismus (eigene Welt)

• Akzessorische Symptome: Wahn & Halluzination

• Einflussreich in Psychopathologie

• Welche symptome für Diagnose zentral?

• Erstrangssymptome

  • Dialogische Stimmen

  • Kommentierende Stimmen

  • Gedankenlautwerden

  • Leibliche Beeinlfussungserlebnisse

  • Gedankeneingebung

  • Gedankenausbreitung

  • Gefühl des Gemachten

  • Wahnwahrnehmungen

• Zweitrangsymptome

  • Sonstige akustische Halluzinationen

  • nicht-aksutische Hallizinationen

  • Wahneinfälle

  • Ratlosigkeit

  • Depressive und frohe Verstimmung

  • Erlebte Gefühlsverarmung

• Positivsymptome:

  -> Übermaß/Steigerung des Erlebens im Vergleich zu gesunden

  • Wahrnehmen -> Halluzinationen

  • Denken -> Wahn

    • desorganisiertes Denken

  • Sprechen: desorganisierte Sprachäußerungen

  • Verhalten: -> desorganisiertes oder katanoes Verhalten

    • Perservieren (verharren)

    • gestörte Motorik

= Verminderung des Erlebns/Verlust von Funktionen im Vergleich zu gesunden Personen

• Emotionen -> Affektverflachung

  • Adhedonie (Verlust Freude)

• Sozilaverhalten -> reduzierte soziale Initiative/ wenig Wünsche nach engen Kontaken

• Sprechen -> Sprachverarmung (Alogie), Armut des Inhalts, Hemmung, verzögerte Reaktion

• Motivation -> Avolition (Einschränkungen in zielgerichteter Aktivität: sowohl beim Beginnen als auch Aufrecherhalten)

Positiv Symptomatik (akut)

• Wahn

• Halluzinationen

• formale Denkstörungen

• Ich-Störungen

Negativ- Symptomatik (chronisch)

• Affektverflachung

• Antriebsarmut, sozialer Rückzug

• Verarmung Sprache/Denken

Affektive Störungen

• Psychotische Angst/ Unruhe

• initiale/postpsychotische

• Depressionenj

• Parathymie

• läppischer Affekt

Kognitive Störungen

• Informationsverarbeitung

• Aufmerksamkeit

• Konzetration

• Arbeitsgedächtnis

• Exekutivfunktionen

Wahn:

• Fehlbeurteilung der Realität,

• die mit erfahrungsunabhängiger Gewissheit auftritt

• trotz gegenteiliger Evidenz und Widerspruch zur Erfahrung der Mitmesnchen festgehalten wird

-> Verfolgungswahn (Ziel von Feindseligkeiten)

-> Beziehungswahn (Beziehen Dinge auf eigene Person)

-> Eifersuchtswahn (Untreue des Partners)

-> Hypochondrischer Wahn (Sorge um Gesundheit)

-> Größenwahn (Selsbtüberschätzung)

-> Bizarrer Wahn (nicht ableitbar z.b. gegen Naturgesetze)

• Wahrnehmungen ohne äußere Reizquelle

  • Können in allen Sinnen auftreten

  • Bei Schizophrenie akustisch am häufigsten (Stimmen)

  • nicht kontrollierbar, treten oft mit gleicher Intensität wie normale Wahrnehmungen auf

  • Ebenfalls: Körperhalluziantionen

• Pat. mit akustischen Halluzinationen sollten mit Knopfdruck signalisieren wann sie was hören (mit Reiz und ohne)

-> Halluziantionen aktivieren gleichen Areale wie Stimuli

• daher gleiche Wahrnehmung

Formale Denkstörung:

• Art und Weise des Denkens verändert: Geschwindigkeit, Stringenz, Kohärenz und Ablauf -> beobachtbar beim sprechen

-> Denkhemmung (subjektiv als gebremmst erlebt)

-> Verlangsamt (Denken objektiv lagsam -> Gespräch)

-> Eingeengt (Einschränkung Denkumfang bei Themen)

-> Perservieren (Haftenbleiben an Wörtern und Angaben, auch wenn sie keinen Sinn im Zusammenhang ergeben)

-> Gedankenabreißen (Abbruch Gedankengangs)

->Inkohärent/zerfahren (Denken,Sprechen verlieren Zusammenhang)

-> Neologismen (Wortneubildungen)

• Oberbegriff für breite, heterogene Spanne von unterschiedlichen Auffälligkeiten des Verhaltens und Motorik

  • motorische Unruhe

  • Probleme zielgerivhtetes Handeln

  • kindliche Albernheit

  • Manieriertes o. seltsames Verhalten

  • Katatonie:

    • Nachlassen reagibilität

    • Fehlen von Reaktionen

    • Negativismus (Widerstand Aufforderungen, gegenteil ausführen)

    • stereotype Bewegungen/Grimassen

    • Nachsprechen von Äußerungen/Handlungen

    • Veharren in körperlichen Haltungen

• Grenze “Ich” und “Nicht-Ich” wird durchlässig empfunden

  • Einheit des Erlebens (Gedanken, Handlungen, Körpervorgänge) löst sich auf, wird von außen gemacht erlebt oder Privates (Gedanken/Gefühle) drängen nach außen

-> Gedankenausbreitung:

• Gedanke gehört Person nciht allein, andere haben kenntnis

-> Gedankenentzug

• Eigene Gedanken werden “weggenommen”

-> Gedankeneingebung

• Person werden Gedanken eingepflanzt, aufgedrängt, verändert

-> Fremdbeiinflussungserlebnisse

• Andere Prozesse werden als von außen gesteuert erlebt (sprechen, fühlen, wollen, handeln, körper)

A. Min. 2 der folgenden Symptome,bestehend für erheblichen Teil von 1 Monat (min ein Symptom 1,2, o. 3)

1. Wahn

2. Halluziantionen

3. Desorgansierte Sprechweise (Zerfahrenheit)

4. Desorganisiertes o. katatones Verhalten

5. Negative Symptome z.b. veminderter Ausdruck, Willenkraft

B. Für erhebliche Zeitspanne Seit Störungbeginn ein oder mehrere zentrale Funktionsbereiche (Arbeit, Beziehung) unter früherem Niveau

C. Dauer: min. 6 Monate, davon min. 1 Monat mit Symptomen die A erfüllen (floride Phase), schließt promodale, rediduale Symptome mit ein

D. Ausschluss schizoaffektiver und affektiver (bipolarer) Störung

E. Ausschluss Substanzeinfluss/medizinsicher Krankheitsfaktor

F. Bei Autismus in Vorgeschichte: Diagnose nur stellen wenn min. 1 Monat zusätzlihcer Wahn o. Halluziantionen vorliegen

Allgemeine Kriterien

G1: Während der meisten Zeit innherhalb eines Zeitraumes (min 1 Monat) sollte psychotische Episode min. einem der unter 1. aufgezählten Merkmale oder min 2 der unter 2. aufgezählten Merkmale bestehen:

1. Min. 1:

• Gedankenlautwerden, Gedankeneingebung, Gedankenentzug, Gedankenausbreitung

• Kontrollwahn, Beeinflussungswahn, Gefühl des Gemachten, deutlich bezogen auf Körper-, o. Gliederbewegungen oder bestimmte Gedanken, Tätigkeiten oder Empfindungen; Wahrnhemungen,

• kommentierende oder dialogische Stimmen, die über Patient reden oder andere Stimmen, die aus bestimmten Körperteilen kommen

• anhaltend kulturell unangemessener, bizarrer Wahn

oder

1. min. 2:

• Halluzinationen jeder Sinnenmodalität, täglich während min. eines Monats, begleitet von flüchtigen oder undeutlich ausgebildeten Wahngedanken ohne deutliche affektive Beteiligung oder begleitet von langanhaltenden überwertigen Ideen

• Neologismen, Gedankenabreißen o. einschiebungen in Gedankenfluss was zu Zerfahrenheit o. Danebenreden führt

• katatone Symptome: Erregung, Hlatungsstereotypien, wächsernde Biegsamkeit, Negativismus, Mutismus, Stupor

• “negative” Symptome: auffällige Apathie, Sprachverarmung, verflachte/ inadäquate Affekte (nicht durch Depression o. neuroleptische Medikation verursacht)

F20.0: Pranoider Typus:

• Vorherrschend: Halluziantionen und (Verfolgungs-)Wahnphänomene

F20.1: Hebephrene Schizophrenie

• Vorherrschend: verflachter oder inadäquater Affekt, deorganisiertes Denken und Verhalten

F20.2: Katatoner Typus

• Vorherrschend: psychomotorische Symptome

F20.3: Undifferenzierte Schizophrenie

• vielfältige Symptome, keines so vorherrschend, dass anderer Subtyp erfüllt ist

F20.4: Postschizophrene Depression

F20.5 Schizophrenes Residuum

• Vorherrschend: Negativsymptomatik

F20.6 Schizophrenia simplex

• Schleichende Entstehung Negativsymptomatik

Kategorial:

• SCID-CV, DIPS

Dimensional:

• Fremdbeurteilungssystem:

  • Scales for the Assessment of negative (SANS) and positive (SAPS) symptoms

  • Positive and negative Syndrome Scale (PANNS)

  • Psychotic Symptom rating scale (PSYRTAS)

  • Clinical Assessement Interview of negative Symptoms (CAINS)

• Selbstratings

  • Community Assessment of psychic experiences (CAPE)

SANS (Scales for the Assessment of Negative Symptoms):

-> Erfassung Schweregrad, fragen mit kurzer Erläuterung

• 5 Subskalen

  • Affektive Verlfachung, Abstumpfung

  • Alogie

  • Apathie, Willensschwäche

  • Anhedonie und ungeselligkeit

  • Aufmerksamkeitsstörung

SAPS (Scales for the Assessment of Positive Symptoms (SAPS)

• Halluzinationen

• Wahnphänomene

• Bizarres Verhalten

• Positive formale Denkstörungen

• Unangemessener Inhalt

• Positive And Negative Symptoms Scale

  • Fremdbeurteilung zum Schweregrad von Positiv und Negativsymptomatik

  • Interview:

    • 1. Einleutung: Pat. Vorgeschichte (10-15min)

    • 2. Semistrukturierte Phase (15-20): Erhebung Schweregrad (v.a. Positivsymptome)

    • 3. Semistrukturierte Phase (5-10): Fragen Stimmungslage, Denkvermögen

    • 4. Letzte Phase: Wichtige Themenbereiche nachexplorieren

-> 30 Items werden auf Basis des Interviews geschätzt: 3 Subskalen (Positiv, negativ, Global)

LZ Pärvalenz:

• Schizophrenie: 1%

• Schizoaffektive Störung: 0.3%

• Anhaltende Wahnhafte Störung: 0.2%

Geschlecht:

• 1:1

Ersterkrankungsalter:

• 2/3 vor dem 30. Lj

  • Lebenphase mit wichitgen Entwicklungsschritten

  • hohe Einbußen in Lebensqualitäten und Funktionsniveau

  • Männer erkranken 3-4j. früher als Frauen

Psychische Komorbidität

• bei ca. 56% Betroffenen weitere psychische Störung, v.a. affektive Störung (hohe Suizidgefahr!), Angstörungen, Störugnen durch psychotrope Substanzen

Körperliche Komorbidität

• hohe Rate chronischer körperlicher Erkrankungen, ca. 15J niedrigere Lebenserwartung

Prädiktoren für günsitge Verläufe:

• Akuter Störungsbegin (kurze Zeit unbehandlete Symptomatik)

• Überwiegendes Vorliegen Positivsymptomatik

• Rasches Ansprechen auf Pharmakotherapie

• Hohe prämorbide Funktionsfähigkeit

• Weiblich

• keine strukturellen zerebrale Auffälligkeiten

• Weniger Kritik und emotionales Überengagement von Familienmitgliedern

• Ländlicher Hintergrund

Verlauf

-> Am häufigsten: mehrere Episoden, mit einschränkugnen o. ohne

• Beginn der ersten psychotischen Episode= Krankheitsausbruch

• Meist zuvor Prodromalphase: ca. 5 Jahre

  • zunehmende depressive, unspezifische & negative Symptome und funktionale Beeinträchtigung

  • “Leistungskick”

  • häufig in Adoleszenz (oft nicht erkannt wegen Pubertät)

  • Fällt in wichitge Entwicklungsphase

• Früherkennungszentren

• Anfangs mehr Positiv Symptome, sinken dann im Verlauf -> insgesamt mehr negative

• Prämorbides Stadium:

  • kogntive, soziale, motorische Defizite

• Frühes, breites Risikostadium

  • leichte positive, negative, allgemeine Symptome, kogntive, funktionale Deifizte

• Spätes oder eng definiertes Risikostadium

  • Verslchterung Postiivsymptomatik oder neuer beginn psychotischer Symptome, deutliche funktionale Defizite

• Psychotische Episode

  • Anhaltende und ausgerpägte psychotische Symptome

• mulitfaktorielles Entstehungsmodell

  • Fokus auf

    • Risikofaktoren (genetisch, psychosozial)

    • Vulnerabilitätsindikatoren

-> ZUsammenfassung in Vulnerabilitäts-Stress-Modellen

• Familiräre Häufung

  • Lebenzeitprävalenz steigt mit Nähe des Verwandtschaftsgrads zur betroffenen Person

• Zwillingsstudien: stützen bedietung genetischer und nicht-genetischer Faktoren

  • Konkordenzraten bei EZ > ZZ, EZ > 100%

  • Epigenetik und Umweltfaktoren

Finnische Adoptionsstudie:

• adoptierte Kinder von Müttern mit Schizophrenie und Kontrollen:

  • Kinder von Mütter mit Schizophrenie entwickelten deiutlcih häufiger schizophrenie, und andere psychische Störungen

• Dosis-Wirkungszusammenhang

• Besonders starkt bei paranoiden Wahnsymptomen

• Früherer Onset von psychotischen Symptomen

• Interaktion mit Risikogenen

Kausalität?

• vllt kiffen mehr in Prodromalphase?

• Bestimmte Genvariaten (Polymorphismen) können Vulnaribilität erhöhen und gelten als “Risikogene”

• ca. 100 identifziert, mehr vermutet

  • Assoziationsstudien

    • Kandidatengene= Beteiligung aufgrund von Funtion vermutet

    • überprüdung ib Phänotyp (z.b. Schizophrenie) mit bestimmten Allel des Gens assoziiert ist

• kein einzelner Gendefekt, sondern viele gene mit kleinen Effekten erhöhen Risiko

  • Allerdings viele Befunde nicht repliziert

• Chromosomale Regionen die mit Schizophrenie verknüpft sind:

  • 8p: Neuregulin-Gen: Aufrechterhaltung der Funktion an Prä und Postsynapse des glutaminergen Systems

  • 6p: Dysbindin-Gen: beteiligt an Hirnreifung und Entwicklung und Aufrechterhaltung des Myelins

• 
  

Psycholgoische Risikofaktoren

• Traumatische Ereignisse in vorgeschichte -> je nach trauma größer (z.b. emotional abuse, physical abuse)

• Kritische Lebensereignisse: schätzen sie als weniger kontorllierbar ein

• Daily Hassles: erhöhte neigung, auf alltäglcihe Stressoren mit starkem Affekt zu reagieren

Soziale Faktoren

• Zugehörigkeit ethnische Minderheit (vermittelt über social defeat)

• Niedriger sozio-ökonomischer Status

• städtische Umgebung

• Schwangerschafts- und Geburtskomplikationen (fetale Hypoxie) verdoppeln Risiko

• Ekrankungen/Infektionen o. Unterernährung der Mutter

• Ältere Väter (>35 -> Mutionsrate der Spermien)

• Saisonale Effekte: gehäuft in Wintermonaten geboren

-> Schizophrenie Neuroentwicklungsstörung?

• Keine eindeutig indetifizierbare Histopathologie -> wie neurodegenrative Erkrankungen

• Einzelbefunde:

  • histologische Verändeurngen in neokortikalen Arealen berichtet (Reduktion/Deorganisation bestimmter Neuronen in oberen Kortexschichten): Hippocampus, Entorhinaler Cortex, Cingulum

  -> Befund stimmt mit “neurodevelopmental" model” überein, denn Migration dieser Neurone findet im 2. Trimester der Schwangerschaft statt

• Unterschiedliche mögl. Ursachen (genetisch/infektiös etc.)

• Aber: nicht spezifisch

• Möglcihe klinische Beziehungen mit strukturellen Gehrinveränderungen:

  • Negativsymptomatik

  • Schlechteres prämorbides Funktionsniveau

  • Schlechtere kognitive Leistungen

  • Schlechtere Ansprechen auf Behandlung

  • Höheres Risiko extrapyramidaler Nebenwirkungen bei antipsychotischer Behanldung

-> meisten Verädnerungen nicht spezifisch für Schizophrenie

Konsistente Befunde

• Vermiderung graue und weiße Substanz

• Volumenreduktion in thalamischen, temporalen, limbischen Strukturenv

• Erweiterung Hinrventrikel

• Gehirnvolemen 2.6% kleiner (Folge längerer Erkrankung?)

• 
  

• Verändeurngen in verschiedenen Transmittersystemen (v.a. Dopamin und Glutamat)

• Wie wird untersucht?

  • Wikrung pharmakologischer Substanzen

  • Funktionelle Bildgebung (Rezeptordichte)

  • Stoffwechselwege des Neurotransmitters (Synthese Ausscheidung)

  • Tiermodelle

• Ursrpünglich: Verursacht durch überschüssige Dopmainsekretion

• Evidenz dafür:

  • Senkung Dopamin -> besaserung psychotischer Symptome

    • Dopaminantagonsitsen: Wirksamkeit korreliert mit antagonistischen Eigenschaften am D2 Rezeptor

  • Erhöhung Dopamin -> Verschlechterung

    • Substanzen die Verfügbarkeit erhöhen (Kokain) können bei Gesunden zu psychotischen Symptomen führem

• Aber:

  • kein Hinweis auf übermäßige Sekretion: nicht bei unbehanldeten mit Schizophrenie erhöhte Dopmain Stoffwechsel produktion nachweisbar

• Prä oder postsynaptische Regualtionsstörung des Dopmainstoffwechsels mit dopaminerger Überkativtät in limbischen Hirnregionen und dopaminerger Unteraktivtät im Frontalhirn

• Evdidenz:

  • verädnerte dopaminerge Übertragung mit bildgebenen Verfahren

  • erhöhte Verfügbarkeit Dopamin in präsynaptoischen Nervenzellenenden im Striatum; gesteigerten Menge von freigesetztem Dopamin in Reaktion auf pharmakologischen Challenger, die Dopaminfreisetzung bewirkt

  • Verwandte: erhöhtes Ansprechen der striatalen Dopaminfreisetzung auf pharmakologische Challenger

• offene Fragen:

  • Wenn veränderte dopaminerge Übertragung angeboren? warum nicht alle Schizophrenie?

  • Rezeptorblockade Medikament schnell wirksam, nicht symptomreduktion von Antipsychotika

  • Was ist Vulnerabilitätsfaktor, Auslöser, physiologisches Korrelat, Folge?

• Häufigster Transmitter (meiste Rezeptoren)

• Vorwiegend exzitatorisch: alle kortikalen Efferenzen glutaminerg, Afferenzen Thalamus, limbisch

• Hemmung durch GABA

• Evidenz:

  • Einnahme von Phencyclin führt zu psychotsicher Symptomatik

  • bei stabilisierten schizophrenen führt einmalige Dosis zur verschlimmerung

  • Post-mortem-Analysen: regionale Veränderungen verschiedenen Subtypen von verschiedenen Subtypen von Glutamatrezeptoren

  -> Neurochemischer Mechanismus anders als bei Dopaminagonisten (Blockade NMDA-Rezeptor)

  -> da auch Negativsymptome auftreten ein gites experimentelles Modell für Schizophrenie

• viele komplexe Zusammenhänge von verschiedenen Regelkreisläufen

• Schneiden schlechter ab in:

  • Sprache

  • Exekutive Funktionen (Wisconsin Card Sort Test WCST)

  • Verbales Gedächtnis

  • Räumlcihes Gedächtnis

  • Konzetration/Geschwindigkeit

  • Wahrnehmung, Sinne

  • Global

• Werte liegen mit psychotischer Störung ca. 1 SD unter denen Gesunder

• Auffälligkeiten v.a. bei psychomoritscher Verarbeitungsgeschwindigkeit, Vigilanz, selektiver Aufmerksamkeit, Gedächtnis

• Leistungsmidnerungen schon vor Aubruch

• Wichitg für Alltagsbewältigung und Funktionsniveau

z.b.: Verändeurngen schlussfolgerndes Denken

• uneindeutige, offene Situationen interpretieren

• Ursachen für Ereingisse/Verhlaten anderer erschließen (ToM)

• Mögliche Folgen vorhersagen

• Zusammenhänge zwischen Ereignisse bemerken

• Hypothesen testen

• Veränderte Infromationsausaschöpfung vor Entschiedungen bei Schizophrenie (data gathering bias)

• systematische Untersuhcungen von Aberrationen des logisch-abstrakten Denkens für Verständnis der Wahnpathogenese in 80ern

• Hemsely&Garety: Vermutung dass Wahn auf voreiligem Schlussfolgern beruhen

  • Untermauerten dsa mit Kugeltest (Beads task)

• 40-70% der schizophrenen treffen bereits nach einer gezogenen Kugel Entscheidung

  • Gesunde und psychaitrische mahcen mehr Züge für Entscheidung

  • mit emtional bedeutsameren Material Effekte noch höher

• in abgeschwächter Form besteht Bias auch:

  • nach Remission psychotischer Symptomatik

  • im Prodromalstadium

  • bei Risikopopulation

  • verwandten Schizophrener

-> Risikofaktor für Psychosen, nicht hinreichend noch notwendg für Entwicklung

• ToM: Fähigkeit sich in andere Perosnen hineinzusetzen

• Sally-Anne-Task:

• Zusammenhang von Perspektive, Gedanken, Intentionen, Verhalten verstehen