VL14: Substanzbezogene Störungen

• kaum abweisbare Verlangen nach einem bestimmten Erlebniszustand

• Zustand kann in Verbidung stehen mit einer bestimmten Substanz oder Tätigkeit

  • Nikotin, Spielsucht, Klausucht, Heroin…

• 1-2 Gläser Wein pro Tga (10-12g Alkohol pro Glas)

• Berechnung ml(vol-%/100)0.8= Gramm reiner Alkohol

• Tatsächliche Trinkmenge: 34g/Tag

  • Männer trinken 3x mehr als Frauen

  • 50% des Alkohols werden von 7% der Bevölkerung getrunken

  • Mehrheit verringert Konsum, kleiner teil bleibt unverändert

A. Deutlicher Nachweis, dass der Substanzgebrauch verantwortlich ist (oder dazu beigetragen hat) für die körperlichen oder psychischen Schäden, einschließlich der eingeschränkten Urteilsfähigkeit oder des gestörten Verhaltens, das zu Behinderung oder negativen Konsequenzen in den zwischenmenschlichen Beziehungen geführt hat

B. Art der Schädigung sollte klar festgestellt und bezeichnet werden können

C. Gebrauchsmuster besteht min. seit einem Monat oder trat wiederholt in letzten 12 Monaten auf

D. Auf Störung treffen die Kriterien der anderen psychischen oder Verhaltensstörung bedingt durch dieselbe Substanz zum gleichen Zeitpunkt nicht zu (außer akute Intoxikation)

-> d.h. Kriterien für Abhänigkeit sind nicht erfüllt aber gibt klare Folgeschäden

• z.b. schädlciher gebrauch bei nicht erfüllten Abhängigkeitskriteirum:

  • Alkoholkonsum -> depressive Episode

  • verunreinigte Nadeln -> Hepatitis

  • Inhalieren Lösungsmittel -> Verletzung Schleimhäute

A. 3 oder mehr der folgenden Kriterien sollte zusammen mindestens einen Monat bestehen, falls sie nur für eine kürzere Zeit gemeinsam aufgetreten sind, sollten sie innerhalb von 12 Monaten wiederholt bestanden sein

1. starkes Verlangen oder “Zwang” Substanz zu konsumieren

2. Verminderte Kontrolle über Substanzgebrauch -> d.h. Beginn, Beendigung oder Menge des Konsums, oft mehr von Substanz konsumiert als geplant über lägneren Zeitraum oder anhaltenden Wunsch oder erfolglosen Versuchen den Substanzkonsum zu verringern oder kontrollieren

3. Körperliches Entzugssyndrom wenn Substanz reduziert oder abgesetzt wird, mit den für die Substanz typsichen Entzugssymptomen oder auch nachweisbar durch Gebrauch derselben oder ähnlichen Substanz, um Entzugssymptome zu mildern oder vermeiden

4. Toleranzentwicklung gegenüber den Wirkungen der Substanz. Für eine Intoxikation oder um den gewünschten Effekt zu erreichen, müssen größere Mengen der Substanz kosnumiert werden, oder es treten bei fortgesetztem Konsum derselben Menge deutlich geringere Effekte aud

5. Einengung auf Substanzgebrauch, deutlich an der Aufgabe oder Vernachlässigung anderer wichtiger Vergnügen oder Interessensbereiche wegen des Substanzbereichs; oder es wird viel Zeit darauf verwandt, die Substanz zu bekommen, zu konsumieren oder sich davon zu erholen

6. Anhaltender Substanzgebrauch trotz eindeutig schädlicher Folgen, deutlcih an dem fortgesetzem Gebrauch, obwohl der Betreffende sich über Art und Ausmaß des Schadens bewusst ist oder bewusst sein könnte

-> weitere Differenzierungen nach gegenwärtiger Abstinenz/Remission; beschütze Umgebung, Teilnahme an Substitutionsprogrammen oder anderen Behandlungsprogrammen, mit und ohne körperliche Symptome und zeitlicher Verlauf

• min. 3 der folgenden Kriteiren müssen innerhalb der letzten 12 Monate wiederholt aufgetreten sein

1. Cravong

2. Kontrollverlsut des Substanzkonsum

3. Körperliches Entzugssyndrom

4. Toleranzentwicklung

5. Einengung auf den Substanzkonsum und dadurch Vernachlässigung anderer Interessen

6. Anhaltender Substanzkonsum trotz eindeutiger schädlciher Folgen (gesundheitlich, psychisch, sozial)

• Toleranz:

  • Abnahme der Wirkung nach widerholtem Konsum

• Körperliche Abhängigkeit

  • Nach Absetzen Entzugssyndrom

• Entzugssyndrom

  • Häufig treten der Drogenwirkung entgegengesetzte Effekte auf

• Vermuteter Mechanismus fpr diese Aspekte:

  • Neuronale Anpassungsprozesse an beständige Zufuhr (-> Toleranz) Bleibt diese nun aus, sind Neurone an neue Situation ohne Substanz “fehlangepasst” (-> Entzug)

• Psychsiche Abhängigkeit

  • Starkes, unwiderstehliche Verlangen (Craving) nach Substanz

  -> Achtung: Psychische und körperliche Abhängigkeit sind unscharfe Begriffe und nicht immer klar zu trennen (z.b. klassische Konditionierung)

-> Wichitg für Diagnose ist nicht Trinkmenge sonder Erfüllung der Kriterien und funktionale Bedingungsgefüge

• Verschiedene Alkoholmarker können bestimmt werden

  • Carbohydrat-defizientes Transferrin (CDT):

    • bester Marker für chronischen Alkoholkonsum

    • erhöhte Werte bei täglcihem Konsum von 50-80g Alkohol

    • Normalieisrung nach 10-14 Tagen Abstinenz

  • Werte im Zusammenhang der Leber

    • Gamma-Glutamyltransferase

    • GOT,GPT (Glutamat Transaminase

  • Erythrozyten-Volumen (MCV)

-> Weitere Begleitdiagnostik: Internistische Mitbehandlung

Strukturiertes Interview: SCID-CV oder DIPS

Screening:

• Alcohol Use Disorders Identifiction Test (AUDIT)

  • von WHO empfohlen

  • verdacht ab 8, Kritischer Wert 10-15

  • höherer Wert = höhere Wahrscheinlichkeit Abhängigkeit

  • Erkennt schon Frühstadium

-> Alkohol am 4. häufigsten mit 6.2

12 Monats Prävalenz in Deutschland

• Konsumprävalenz: 90.4%

• Abhängigkeit 2.3%

• Schädlciher Konsum: 3.9%

• Riskanter Konsum: 5.8%

• kosten missbräuchlicher Konsum -> höher als Krebs und Atemwegserkrankungen zusammen

• ca. 50% Morde aber auch tödlciher Autounfälle in Zusammenhang mit Alkohol

• 1/3 Suizide Alkoholproblem mit ursache

• 44000 stebren jährlich an folge von alkohol (Nikotin 110000, illegale Drogen 1000)

• Geschlechter: Männer:Frauen: 4:1

• Mortalität bei Perosnen mit Alkoholabhängigkeit 4-8x höher als Altersgruppe

• Kein einheitlicher Verlauf (3 Typen)

  1. Progrediente Verschlechterung

  2. Spontanremission (ca. 3-11% pder 20% -> vorausgesagt v.a. von sozialen Ressourcen der Person, nicht schwere der Abhöngigkeit

  3. Wechsel zwischen abhänigen und unauffälligen Trinkphasen

• 70% aller haben 1x Jahr Kontakt mit Arzt, ohne dass alkoholkonsum angesprochen wird. 24% werden in internisitsche/chirurgische Abteilgungen von Kliniken aufgenommen

  • Aufnahme Entwöhnungsbehandlung: 1.7%

  • Dauer bis Behandlungsbeginn: 8-9 j (Frauen 6-7)

  • Häufigste Komorbidität: Angststörungen, affektive Störungen, Nikotinabhängigkeit

• Konfliktkonsum:

  • greifen zur Substanz weil ihnen andere Bewältigungsstrategien fehlen

• Speigelkonsum

  • Benötigen pber den Tag verteilt regelmäßig ihre Substanz, damit Spiegel im Blut nicht abfällt und so Entzugserscheinungen eintreten

• Rauschkonsum

  • Betroffene schaffen es nicht, nur kleine Mengen zu konsumieren, erleben meist vollstädnigen Kontrollverlust

• Periodischer Konsum

  • Haben trotz abstinenter Phasen immer wieder Phasen heftigen, unkontrollierten Substanzkonsums

  • Oft Phasen für sie selbst nicht erklärlich

• Unzuverlässigkeit

• Vernachlässigung

• Emotionale Ausbrüche

• Aggression udn Gewalttätigkeit

• Sexuelle Übergriffe

• Vermehrte Konflikte

• Finanzielle Schwierigkeiten

• Drohende/tatsächliche Arbeitslosigkeit

• Notsituation durch Intoxikation

• Unfälle

-> besonders achten: Kinder betroffen?

• prädisponierend fpr Alkoholabhängigkeit

  • Familiäre Häufung

  • Höhere Konkordanz in eineiigen als in zweieiigen Zwillingen

  • Adoptionsstudien:

    • Kinder deren Eltern alkoholabhängig waren, höheres Risiko auch zu erkranken -> Risiko wurde nicht dadruch gesteigert dass ein Adoptivelternteil Alkoholabhängig war

  • Assoziationsstudie: gut reproduzierte Genorte gefunden:

    • entsprechende Gene kodieren Enzyme des Alkoholabbaus, sowie Systeme, die an möglichen Belohnungseffekten beteiligt sind (D2 Rezeptoren, GABA- und Opiodrezeptoren)

-> polygenetisch

-> Bedeutung des genetischen Einflusses ca. gleiches Gewicht wie Umgebungsfaktoren/indivduelle Faktoren

• Vermutlich unterschiedliche Mechanismen bei Initiierung, Früh- und Spätstadien

• Vulnerabilitäts-Umwelt-Stress-Risiko-Interaktionen und Konditionierungsprozesse

• In Abhängigkeit von Substanzart/Substanzinteraktionen sowie Lebens-/Entwicklungsstadium (Alter x Geschlecht)

• Drogenverfügbarkeit

• Permissivität der Gesellschaft

• Verhlaten der Peergroup (Anerkennung)

• Präventionsbemühungen (protektiv)

• Soziale Schicht kein Prädiktor

• Kann sekundär zum sozialen Abstieg kommen

Entdeckung des Belohungszentrums:

• Tierversuch: Tiere lernten schnell Slebststimulation auf Kosten anderen zielgerichteten biologisch relevanten Verhaltens (Fressen,schlafen,säubern)

• Eigentliche Funktion: Aufrechterhaltung von lebenserhaltenden Handlungen

• Heutige weiß man:

  • Belohnungsnetzwerk ist verzweigtes und kompelxes System

  • Zentraler Bestandteil: mesolimbische dompaminerge System, das vom ventralen Tegmentum (VTA) zum Nucleus Accumbens (NA) (ventrales Striatum) zieht

  • Dopaminverfügbnarkeit im NA erhöht sich durch verschiedene Substanzen

    • Opiate, Nikotin, Alkohol

    • Dopaminmangelhypothese -> Dopaminmangel in dem Bereich macht anfällig für Sucht

  • v.a. schnelle Dopaminausschüttung scheint mit Highs von Substanzen in Verbindung zu stehen

Operante Prozesse/Instrumentelles Lernen:

• Positive Verstärkung: Konsum belohnend/angenehme Empfindungen (“Liking”)

• Negative Verstärkung (“Wanting”):

  • Abbau von Hemmungen/Schüchternheit

  • Entkommen aus dysphorischen Zuständen wie:

    • Langeweile

    • Wut

    • Hilfslosigkeit

    • Einsamkeit

    • Schuld- und Minderwertigkeitsgefühlen

    • Entzugssymptomen

• Klasische Konditionierung: Hinweisreize lösen Craving aus (Cue reactivity)

• Biologisch relevante Stimuli werden bevorzugt wahrgenommen/verarbeitet

  • Angst: bedrphlcihe Objekte (bei Angststörungen verstärkt)

  • Aber auch positive Stimuli: Paarung&Naarung

• Aufmerksamkeitsbias für suchrelevante Stimuli:

  • Reize, die mit Sucht in Verbindung stehen werden (vermutlich aufgrund Konditionierungsprozessen) als salient wahrgenommen und bevorzugt verarbeitet

• Wenn suchtrelevante Stimuli leichter die Aufmerksamkeit auf sich ziehen, ist dies von praktischer bedeutung

  • werden leichter wahrgenommen als konkurrierende Alternativen

  • beeinflusst Entscheidungsprozesse: begüsntigt süchtiges Verhalten

  • erschwert abstinentes Verhalten

  • können bei abstinenten zu Interferenz führen

1. Verhindere Erstgebrauch (Pärvention)

2. Verhindere Progression (einmal-mehrmals-regelmäßig -> Frühintervention)

3. Unterstütze den Ausstieg bei Abhängigen (Suchttherapie)

4. Reduziere negative Auswirkungen abhängigen Substanzkonsums (harmreduction)

Grundsätze der Behandlung

• Behandlung der körperlichen Komponente

• Behandlung der Abhängigkeit und komorbider Störungen

• Behandlung der psychischen Funktionsstörungen (kogntiv bis Demenz, Emotionsregulation, Informationsverarbeitung, Frustrationstoleranz)

• Behandlung der sozialen Defizite, Lebenssituation (Lebensführung, Wohnen, Schul/Berufsausbildung, Lebensperspektive, Peer Group)

• körperlicher Entzug, Absetzen des Alkohols (Qualifzierte Entzugsbehandlung)

• Meist stationär in Allgemeinkrankenhäusertn (91%)/psychiatrischen Kliniken

• Ziele:

  • Sicherung des Überlebens

  • Verhinderung körperlicher Folgeschäden

  • Akzeptanz des eigenen Behandlungsbedarfs

  • 30-50% der Perosnen benötigen pharmakologische Behanldung der Entzugssymptome (Clomethiazol/Benzodiazepine)

• Häufige Entzugssymptome

  • 6-24h nach letztem Konsum: Tremor, Angst, Übelkeit/Ebrechen, Schlaflosigkeit

  • 10-72h nach letztem Alkoholkonsum: Halluzinationen (oft visuell), Schwitzen, erhöhter Puls, möglicher zerebrale Krampfanfälle

  -> kann sich steigern bis lebensbedrohlichem Deliriums tremens

  • Delirium tremens: Organisches Psychosyndrom mit Störungen von Bewusstsein, Aufmerksamkeit, Denken, Gedächtnis, Psychomotorik, Emotionalität

  • Schweregrad: leicht bis tödlich

• Möglichst direkt nach Entgiftung -> wichitg für Aufrechterhaltung der Abstinenz (sonst bis 90% Rückfälle)

• Ziel:

  • Abstinenz -> Veränderung des Annäherungsverhaltens (alles o. nichts)

• Vorgehen

  • Herstellung Arbeitsbündnis (unterstützendes akzeptierendes Verhalten/ Empathie Therapeuten führte zu geringeren Rückfällen)

  • Aufbau Veränderungsmotivation (MI)

  • Stimmungsregulationsstrategien

  • Selbstwirksamkeit/Selbstwert

  • Exposition

  • Bias modifikation

  • Training sozialer Fertigketen

  • Einbindung Bezugsperson

1. Fehlendes Problembewusstsein (preconemplation)

   • keine Einsicht, keine Veränderungsbereitschaft

   -> geringe therapeutische Einflussmöglichkeit, Einfluss durch Umweltfaktoren (verlsut Arbeit) und innere Faktoren (körperlcihe Schäden)

2. Aufbau d. Problembewusstsiens (contemplation)

   • Selbstbeobachtung

   • Abwägen Vor- und Nachteile des Drogenkonsums

   • Beobachtung der Reaktion von Dritten auf eigenen Drogenkonsum

   -> Förderung Slebstbeobachtung

   -> Betonung negativen Konsequzen Konsum und positiven Konsequenzen Veränderung (MI!!!)

   -> Förderung Entscheidungsbildung

   -> AUfbau Therapeutische Beziehung

   -> Zielvereinbarung

1. Beginn einer Behandlung (“action”)

   • Bereitschaft für Verädnerung

   -> Vermittlung von Kompetenzen zur Führung eines Lebens ohne Abhängigkeit (z.b. Entspannung, Konfliktlösung)

   -> Zukunftsplanung

2. Aufrechterhaltung Behandlungsziele (“maintenance”)

   • Bereitschaft Aufrechterhaltung der Veränderungen

   -> Kompetenzen zur Verminderung Rückfallrisikos

   -> Kompetenzen zur Bewältigung von Rückfällen

3. Rückfall (“relapse”)

   • längere Phasen erneuten Mussbrauchs o. Abhängigkeit

   -> geringe therapeutische Einflussmöglichkeit

• Konsum psychotroper Substanzen ist gelerntes Verhalten:

  • kurzfristige Verstärkung (C+ oder C-/)

  • Teufelskreise und automatisierte Informationsverabreitung erhalten es aufrecht

    • Aufbau Alternativverhalten

    • Bearbeitung dysfunktionaler Kognitionen

    • Cue Exposure/Ablehnungstraining

    • Bewältigungsstrategien

    • Lebenssituation

• Suchtmittel isn Instrumente zur kurzfristigen Abwehr uerträglciher Affekte und innerer Konflikte

• werden zu verlässlichen, nicht enttäuschenden Ersatzobjekten anstelle menschlicher Beziehungspartner

  • Bewusstkachung der inneren Konflikte

  • Reifere Überwindung der Grundkonflikte sodass Suchtmittel nicht mehr nötig sind

• Suchtmittel vielfältig in interaktionelle Systeme eingebaut

• Lösungsvesuhce des Systems mit Erkrankung werden Teil des Sysetms und erhalten substanzbezogene Störung aufrecht

  • Unterstützung aller Beteilgiten in offenen Kommunikation ihrer Bedürfnisse

  • Veränderung des Systems soll dazu führen, dass Suchtverhalten entbehrlich wird

Screening, Diagnose und Behandlung alkoholbezogener Störungen

• Kurzinterventionen bei Risikotrinken:

  • 1-5 Sitzungen (A)

    • (medizinische/psychosoziale Versorgung bei riskanten oder problematishce Kosnum bei Abhönigkeit eher weniger wirksam, kann aber versucht werden)

• Entgiftung

  • Stationär (A)

    • Begletende Pharmakotherapie

• Postakut:

  • Motivationale Intervention (A)

  • Verhlatenstherapie (A)

  • Angehörigenarbeit (A)

  • Paartherpaie (A)

  • Psychodynamische Therapie (B)

  • Cognitive Bias Modification (B)