2. Diagnostik und Diagnosestellung Vorlesung 2

▪ Einführung

▪ Diagnostischer Prozess

▪ Diagnostische Methoden

▪ Diagnostische Fehlerquellen

▪ Psychischer Befund

▪ Erfassung körperlicher Beschwerden

▪ Biographische Anamnese

▪ Aufgrund Spezifischer pharmakologischer Behandlungsstrategien/ differentielle Indikation (somatische

vs. psychologische Verfahren)/ Kombination

▪ aufgrund Empirisch überprüfte, diagnosebezogene Behandlungsmethoden und -programme

(prognostische Indikation)

▪ aufgrund Verbesserter Klassifikation psychischer Störungen → und der Verbesserung der prognostischen

Validität

▪ aufgrund der Ausdifferenzierung der Angebotslage z.B. Angstambulanzen, Tageskliniken für Essstörungen

▪ wegen der Qualitätssicherung

▪ wegen der Begründungsstruktur (→ Risiken, Nutzen)

▪ klassifikatorische Diagnostik z.B. Diagnostik psychischer Störungen, Zuweisung von ICD-und

DSM-Diagnosen auf den verschiedenen Achsen

▪ dispositionelle Diagnostik z.B. Persönlichkeitsdiagnostik

▪ biographische Diagnostik → Beschreibung der Person und ihrer Vergangenheit

▪ funktionale Diagnostik → Verhaltensanalyse und funktionale Bedingungsanalyse

z.B. Mikroanalyse nach dem SORKC-Modell

▪ Indikationsfragen z.B. Zuordnung von Interventions- und Problemtypen

▪ Verlaufs- und Prozessdiagnostik z.B. Messung von Veränderung der Depressivität im Verlauf

von Interventionen

▪ Erfolgsdiagnostik → Messung, in welchem Ausmaß bestimmte Ziele erreicht wurden

Übersicht der Arten der Diagnostik

▪ Aussagen über den IST-Zustand (→ psychopathologische Merkmale, Zustand,

Statusdiagnostik)

▪ Im Rahmen einer Psychotherapie Einsatz zu verschiedenen Zeitpunkten (Beginn, Verlauf,

Abschluss)

▪ Deskriptive Diagnostik (Beschreibung und Einordnung psychischer Störungen)

▪ Prädiktive/prognostische Diagnostik (Vorhersage Behandlungsverlauf/-ergebnisse)

▪ Dezisionale Diagnostik (Indikation bzw. Kontraindikation einer Psychotherapie)

▪ Explikative/explanatorische Diagnostik (Erklärungsansätze zur Entstehung und

Aufrechterhaltung der psychischen Beschwerden)

▪ Vielschichtig, d.h. nicht auf die Zuweisung

einer „klassifikatorischen“ Diagnose (z.B.

Depressive Episode) beschränkt

▪ Hypothesen-generierendes als auch

Hypothesen-prüfendes Verfahren

▪ Alle Untersuchungsmaßnahmen vor,

während und nach einer Therapie gehören

zum diagnostischen Prozess

▪ Kenntnis der gültigen diagnostischen Klassifikation psychischer Störungen (ICD, DSM)

▪ Kenntnis psychopathologischer Konzepte und Methoden, um den diagnostischen Befund

erheben und bewerten zu können

▪ Theoretische und praktische Kenntnis der wichtigsten integrativen diagnostischen

Instrumente (diagnostisches Interview)

▪ Wissen um die Inhalts- und Umsetzungsaspekte der Störungs- und biographischen

Anamnese

▪ Diagnostische Gesprächsführungstechniken

Herausforderung: Gleichzeitige Beobachtung, Interview- und Beziehungsgestaltung

▪ Freier Bericht der Kinder und Jugendlichen teils aber

Berücksichtigung von ggf. eingeschränkter

Verbalisierungsfähigkeit, Ablenkbarkeit, Desinteresse, etc.

▪ Teilstrukturierte/ Strukturierte oder standardisierte Interviews

▪ Fragebögen/ Selbsteinschätzung der Kinder und Jugendlichen

▪ Interviews/ Tests der Eltern

▪ Interviews/ Tests der Erzieher und Lehrer, freie Berichte,

Schulzeugnisse

▪ Verhaltensbeobachtungen

Ziel ist es ein umfassendes Bild zu generieren. Dabei muss angepasst an Alter, Situation und Symptomatik vorgegangen werden

▪ Informationsvarianz, d.h. starke Abhängigkeit vom Gesprächsinhalt und -struktur

▪ Subjekt- bzw. Situationsvarianz, d.h. unterschiedliches Erleben von Symptomen zu

verschiedenen Zeitpunkten und unterschiedliche Darstellung der Symptome

▪ Beobachtungs- und Interpretationsvarianz, d.h. unterschiedliche Gewichtung von

Merkmalen bei verschiedenen Beobachtern

▪ Vollständigkeit und Beurteilerreliabilität, d.h. verschiedene Beurteiler haben

unterschiedliche (oft implizite) Kriterien hinsichtlich einer Störung

➢ strukturierte diagnostische Interviews, Selbst- und Fremdbeurteilungsskalen

▪ Im psychischen Befund werden die Ergebnisse einer psychiatrischen/psychologischen

Untersuchung systematisch zusammengefasst.

▪ Ziel ist eine knapp gehaltene schriftliche Beschreibung, die ein möglichst plastisches Bild

von den aktuellen Beschwerden und Symptomen wiedergibt.

▪ Der psychopathologische Befund ist ein Befund der psychopathologische

Symptome (Auffälligkeiten und Veränderungen) mit Hilfe fest definierter

Begriffe erfasst.

▪ Ein Befund beschreibt grundsätzlich nur objektiv Beobachtbares zu einem

bestimmten Zeitpunkt.

Informationsquellen für den psychischen Befund:

Personen als Informationsquellen:

▪ Befragung und Beobachtung

des/der betroffenen PatientIn

▪ Befragung naher Bezugspersonen

(„Fremd“-Anamnese)

▪ Befragung anderer Behandler,

Betreuer; Abgleich und

Zusammenfassung professioneller

Informationsquellen

Erfassungsmethoden:

▪ Freie Exploration im Gespräch

▪ Semistandardisierte Interviews zur

Objektivierung und Systematisierung

des explorativen Vorgehens

▪ Standardisierte Erfassung von

Symptomen und Syndromen und ihrer

Schweregrade mittels Tests,

Checklisten, Fragebögen, Selbst- und

Fremdbeurteilungsverfahren,

objektive Leistungsprüfungen

▪ Amerikanisches Klassifikationssystem

ausschließlich für psychische Störungen →

differenzierte Klassifikation, Beschreibung und

Kommentierung

▪ stärker auf Forschungsergebnisse aufbaut als die

international eingesetzte ICD-10

▪ ist deskriptiv ausgerichtet, d.h., es basiert auf

der Beschreibung klinischer Merkmale bzw.

Symptomen, nicht auf ätiologischen oder

pathogenetischen Zusammenhängen

▪ Multiaxiales System

▪ Ist eine Arbeitsgemeinschaft für Methodik und Dokumentation in der

Psychiatrie (AMDP)

▪ ist eine Gruppe unterschiedlicher Module und Skalen

▪hat Instrumente zur Erfassung des psychischen Befundes, körperlicher

Symptome und Anamnese-Daten bei psychisch Kranken

➢ Detailliertes und hilfreiches am AMDP-System orientiertes

Schema in Trainex hinterlegt

➢ Auch Basis für verschiedene online Tool z.B.

https://befundomat.de/psychopathologischer-befund.html

▪Darunter zu verstehen sind Angaben zur Person und Lebensgeschichte, keine allgemein

verbindlichen Anforderungen. Mindestens jedoch:

▪ Soziodemographische Daten z.B. Alter, Geschlecht

▪ Soziale, berufliche und finanzielle Situation z.B. Familienstand, Schulabschluss,

aktuelle Berufstätigkeit

▪ Familiärer Hintergrund z.B. Tätigkeit der Eltern, innerfamiliäre Beziehungen

▪ Problemrelevante biographische Ereignisse z.B. Verlusterfahrungen,

➢ Aufgrund des Umfangs meist in schriftlicher Form erhoben, anschließend werden

relevant erscheinende Aspekte besprochen

➢ Oft bereits vor dem Erstgespräch auszufüllen und zuzusenden -> Hürde, die Motivation und Zuverlässigkeit abklären soll

Weitere Biographische Anamnese:

Biographie der/des PatientIn:

▪ Besonderheiten bei der Geburt

▪ Frühkindliche Entwicklung

▪ Beziehung zu Eltern/Geschwistern

▪ Schulische/berufliche Entwicklung

▪ Sexuelle Entwicklung

▪ Ehe und Familie

▪ Lebensgewohnheiten,

Werthaltungen

▪ Persönlichkeitszüge

▪ Aktuelle Lebenssituation

Familienanamnese:

▪ Psychosoziale Situation der Familie

▪ Familiengröße und Familienmilieu

▪ Erziehungsstil der Eltern

▪ Familiäre Belastungsfaktoren

▪ Psychische Auffälligkeiten/

Erkrankungen bei Verwandten 1.

und 2. Grades

Ausführliches Beispiel aus

Bartling et al. (2016) in Trainex

Diagnostische Klassifikationssysteme

Vorteile:

▪ Kommunikation (einheitliche

Nomenklatur)

▪ Organisation und Reduktion von

Informationen

▪ Ökonomische Informationsvermittlung

▪ Grundlage für Wissensakkumulation

(Praxis, Forschung)

▪ Entspricht auch anderen medizinischen

Bereichen

▪ Handlungsanleitung für Diagnostik und

Therapie

▪ Explizite Klassifikation besser als implizite

Nachteile

▪ Informationsverlust durch „Etiketten“

▪ Stigmatisierung durch Etikettierung

▪ Gefahr der Reifikation („Selbstbestätigung“)

künstlicher Einheiten

▪ Gefahr der Verwechslung von Deskription

und Erklärung

▪ Komplexität psychischer Störungen

▪ Abgrenzung der Störungen untereinander

▪ Abgrenzung vom "Normalen"

▪ mangelndes Wissen über Ätiologie

▪ mangelnde Validität

▪ mangelnde (Interrater-)Reliabilität

▪ Nationale und international Klassifikation aller

Erkrankungen, einschließlich psychischer

Störungen

▪ Abrechnungsgrundlage von

Gesundheitsleistungen im ambulanten und

stationären Sektor in Deutschland

▪ Wissenschaftliche Fundierung weniger im

Vordergrund als vielmehr die Kompromissfindung

und Anpassung an die verschiedenen Kulturen

dieser Erde

▪ ICD-10 entspricht in Prinzipien, Aufbau und

Diagnose weitgehend dem DSM-IV

▪ basiert auf der ICD-10-Klassifikation der WHO

▪ 6-achsiges System:

Achse I Klinisch-psychiatrisches Syndrom

Achse II Umschriebene Entwicklungsrückstände

Achse III Intelligenzniveau

Achse IV Körperliche Symptomatik

Achse V Aktuelle abnorme psychosoziale Umstände

Achse VI Globalbeurteilung des psychosozialen

Funktionsniveaus

Beispiel: Peter 11J., Diagnostik in kinder- und jugendpsychiatrischer Praxis

Achse I: Einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung (F90.0 G)

Achse II: Lese- und Rechtschreibstörung (F81.0 G)

Achse III : Durchschnittliche Intelligenz (Testung am xxx, Gesamt-IQ=103)

Achse IV : Keine körperliche Symptomatik

Achse V: Belastende psychosoziale Umstände

Achse VI : Mäßige soziale Beeinträchtigung mit Schwierigkeiten in mind. 2 Bereichen

▪ 2006 - Start des Revisionsprozesses des ICD 10

▪ 2017 - Feldtests in Deutschland

▪ Wurde im Mai 2019 auf der 72. Weltgesundheitsversammlung verabschiedet

▪ Offiziell gültig ab Januar 2022

▪ Wird in Deutschland noch nicht offiziell zur Kodierung verwendet

▪ Eine mind. 5-jährige Übergangsfrist in der ICD-10 und 11 parallel benutzt werden

können, ist geplant

▪ Dann soll die Kodierung nur noch mittels ICD-11 erfolgen

▪ Bereits jetzt zeichnet sich ab, dass die Übergangszeit in Deutschland länger sein wird,

aktuell auf Deutsch Status „Entwurfsfassung“

ICD-11: Größerer Umfang:

▪ Größerer Umfang, 30 % mehr Codes

▪ Steigerung in der Neuromedizin überproportional:

▪ Kapitel V: Psychische Störungen + 249 %

▪ Kapitel VI: Krankheiten des Nervensystems + 308 %

▪ Neues Kapitel mit ca. 13.000 Zusatzkodes sowie neuen Möglichkeiten der Codekombination

▪ Befürchtungen: um Vielfaches komplexer, bürokratischer Mehrarbeit

▪ Nur durch Kodierfachkräfte oder über Computer umsetzbar

➢ Text- und Spracherkennungsprogramme könnten Codes aus digitaler Falldokumentation generieren

Struktur des ICD-11:

▪ Traditionelle Art der

Herausgabe der ICD als

Printversion in drei

Bänden aufgegeben

▪ Codieren

hauptsächlich

elektronisch (teilweise

10-stellige Codes)

▪ Es gibt aber ein sehr

hilfreiches Coding-Tool

Struktur: Kapitel

▪ Bezeichnung mit arabischen statt mit römischen Ziffern

▪ “neue” Kapitel, d.h. insgesamt 28 anstatt 22

▪ Kap. 04 Krankheiten des Immunsystems

▪ Kap. 07 Schlaf-Wach-Störungen

▪ Kap. 17 Zustände mit Bezug zur sexuellen Gesundheit

▪ Kap. 26 Ergänzendes Kapitel für Zustände gemäß der

Traditionellen Medizin

▪ Y Ergänzender Abschnitt für die Einschätzung der

Funktionsfähigkeit

▪ X Zusatzcodes

Neues Kapitel im ICD-11:

Schlaf-Wach-Störungen:

Inhalte aus ICD-10:

▪ F51 nichtorganische Schlafstörungen wie z.B.

nichtorganische Insomnie (F51.0)

▪ G47 Schlafstörungen wie z.B. Schlafapnoe (G47.3),

aber auch anderer „somatischer Kapitel“ wie z.B.

Restless-Legs-Syndrom (G25.81)

▪ sehr häufig, je nach Definition 4-35 % der

Bevölkerung betroffen

▪ begleitend bei vielen psychischen Erkrankungen z.B.

Depression (Henne-Ei-Frage!