WAS IST NEGLECT?
“The failure to report, respond, or orient to novel
or meaningful stimuli presented to the side
opposite a brain lesion”
(Heilman, Watson and Valenstein, 1985)
Neglect (oder unilaterale Vernachlässigung) ist eine neuropsychologische Störung, bei der Patienten eine halbe Seite ihrer Wahrnehmung oder ihres Körpers ignorieren, obwohl keine primäre sensorische oder motorische Störung vorliegt. Häufig tritt Neglect nach einem Schlaganfall auf, insbesondere wenn die rechte Gehirnhälfte betroffen ist, und betrifft typischerweise die linke Raumhälfte.
Anatomie - eines Neglect
Welche Gehirnstrukturen spielen beim Neglect eine Rolle? was ist auch wichtig?
Dauer der erkrankung eines neglects
Akute Symptomatik bildet sich innerhalb einiger Wochen
zurück und ist in 65% der Fälle nach 15 Monaten nicht
mehr nachweisbar; bei 35% persistiert die Symptomatik
oft bleibt Vernachlässigung bestehen, wenn bilaterale
Reize dargeboten werden (Extinktionsphänomen;
Extinktion)
Diagnostik eines Neglects
Was ist wichtig zu beachten?
Wichtig: Abgrenzung zur Hemianopsie/Hemiparese
Z.B. visuell evozierte Potenziale
wenn normal → Gesichtsfeld intakt → Neglect wahrscheinlich
Z.B. Untersuchung, ob betroffener Arm nach expliziter Aufforderung besser bewegt werden kann
→ wenn ja → Neglect wahrscheinlich
Welches Testverfahren kennst du zur Erfassung eines Neglects?
Neglect Test (NET) - Ein Verfahren zur Erfassung visueller Neglectphänomene. -Hogrefe - Manuela Fels, Edgar Geissner
Verfahren zur Erfassung visueller Neglectphänomene
Erfassung von Art und Ausmaß spezifischer Neglect-
Verhaltensweisen
Einzeltest für Personen nach Hirnverletzungen
unterschiedlicher Ätiologie
Keine Altersbeschränkung
Testdurchführungszeit ca. 15-35 Minuten
Basiert auf Behavioural InattentionTest (BIT)
in der Frührehabilitation einsetzbar, da einfaches Verfahren
Verlaufsuntersuchungen in neuropsychologischer Rehabilitation
Spezielle Teilbereiche oder komplexe Aufgaben der selektiven/geteilten Aufmerksamkeit
Ausschlusskriterien: schwere Sprachverständnisstörungen, starke motorische Beeinträchtigungen beider Hände, nicht korrigierter schlechter Visus
Wie sehen die Gütekriterien bei diesem Testverfahren zur Erfassung eines Neglects aus? Und wie sieht die Normierung aus?
➢ Reliabilität:
Inter-Rater-Reliabilität: zwei verschiedene Untersuchungen
– Übereinstimmung Gesamttest 95%
➢ Validität:
▪ Gruppenunterschied: gegeben
Normierung:
Stichprobe: N=209 – 3 Untergruppen
• N= 46 visueller Neglect nach Hirnschädigung
• N=135 nach Hirnschädigung und ohne Neglect
• N=28 Kontrollgruppe ohne Hirnschädigung
Wie läuft die Durchführung ab? Gibt es Untertests?
Ruhiger Raum
Patient*in sitzt am Tisch – Untersucher*in gegenüber
Neutrale Unterlage
Testmaterialien in der Mitte platzieren (Pfeil)
Keine Zeitbegrenzung
Untertests:
NEGLECT UND BLICKBEWEGUNGEN
15 Patient*innen mit rechtshemisphärischer
Hirnschädigung, 5 gesunde Kontrollproband*innen
4 Gruppen mit je 5 Proband*innen
Neglect: Neglect (4 ohne Hemianopsie)
▪ Hemianopsie: kein Neglect, aber Hemianopsie
▪ Patient*innenkontrollgruppe: kein Neglect, keine Hemianopsie
▪ Gesunde Kontrollgruppe: keine Hirnschädigung
WIE KANN NEGLECT ERKLÄRT
WERDEN?
Erklärungsmodelle:
▪Aufmerksamkeitshypothesen
▪Repräsentationshypothese
▪Transformationshypothese
Erklärungsmodelle
AUFMERKSAMKEITSHYPOTHESEN
POSNER
Drei Komponenten der Verlagerung der Aufmerksamkeit
1) disengagement
2) movement
3) engagement
Störung der Verlagerung von Aufmerksamkeit
in die kontraläsionale Richtung
Patienten zeigen Schwierigkeiten sich von
Reizen auf der intakten, “guten” Seite zu lösen
(“disengage”) und die Aufmerksamkeit zur
“schlechten” Seite zu verlagern
KINSBOURNE
Zunächst ein paar Begriffe…
kontralateral
ipsilateral
kontraläsional
ipsiläsional
-Ergebnisse bestätigen vorherige Studien:
▪ Starke Beeinträchtigung der Entdeckung der
Stimuli kontraläsional bei Neglectpatienten
▪ Ipsiläsional abnormal schnelle sakkadische
Reaktionszeiten
▪ → Reaktion in beide Raumhälften durch Neglect
beeinflusst (jedoch kein Gradient erkennbar wie
von Kinsbourne postuliert)
REPRÄSENTATIONSHYPOTHESE
Bisiach and Luzatti (1978)
THERAPIE Was würden Sie machen?
bei neglect patienten
Aktives Hinwenden:
-Übungen, die Hinwenden zur vernachlässigten Seite
erfordern → Verbesserung der Exploration, Einüben von
kompensatorischen Suchstrategien
Optokinetische Stimulation:
-Visuelle Darbietung von Mustern, die sich langsam zur
vernachlässigten Seite bewegen
→ es treten Folgebewegungen der Augen auf
→ Muster aktiv folgen (wichtig für Therapieerfolg)
Nackenmuskelvibration:
- Hintere, linksseitige Nackenmuskulatur vibrieren
→ verbessert das subjektive Geradeausempfinden im Raum
(Transformationshypothese)
→ Verbesserung der Exploration, Einüben von kompensatorischen
Suchstrategien
Prismenadaptation:
-Verursachen eine optische Abweichung, z.B. 10 Grad, zur rechten
Seite
-Zeigebewegungen üben; nach der Übungsphase Verbesserung der
linksseitigen Vernachlässigung
- Vermutlich bedingt durch Rekalibrierung der gestörten
Raumorientierung; Aktivierung von zerebellären und parietalen
Hirnregionen
Periphere Magnetstimulation
- Magnetische Stimulation der Hand aktiviert kontralateralen
somato-sensorischen Kortex
-Aktivierung der geschädigten Hemisphäre
- Reduziert taktile Extinktion und körperbezogenen Neglect
Alertnesstraining und
Daueraufmerksamkeitstraining:
-Haben auch positiven Einfluss auf Neglectsymptomatik
- Evtl. durch (Ausbreitung der) Aktivierung kortikaler Areale
(frontal, parietal)
Take Home Messages?
Übungsfragen:
Was verstehen sie unter Extinktion?
“Neurological disorder characterized by inability to recognize
two simultaneous stimuli on opposite sides of the body,
though either one can be sensed alone”
Kann sich unterschiedliche zeigen:
▪ Visuelle Extinktion
▪ Auditorische Extinktion
▪ Taktile Extinktion
Der Reiz kontralateral zur Hinrschädigung wird
vernachlässigt (“extinguished”)
Wie läuft die Diagnostik eines Neglects ab?
Typische Neglecttests beeinhalten räumliche Exploration,
Abzeichnen und freies Zeichnen, Linienhalbierung
Bekannte Testbatterien:
Behavioural Inattention Test (BIT) (Wilson et al.)
Neglecttest (Kessler et al.)
Testungen anderer Funktionsbereiche können durch den
Neglect beeinflusst sein (z.B. Lesen von Wörtern bei einem
Gedächtnistest; Betrachten von Bildern)
Patient*innen sind nicht in allen Tests gleich stark
beeinträchtigt (z.B. Linienhalbieren ok, Sterne durchstreichen
defizitär)
ÜBUNGSFRAGE
Beschreiben Sie, welche Defizite Neglectpatient/-innen zeigen könnten (in neuropsychologischen Tests als auch im Alltag).
Defizite bei Neglect-Patienten/-innen:
1. Definition des Neglects: Neglect bezeichnet eine Störung der Aufmerksamkeit, bei der Betroffene eine Seite des Raum- oder Körperbereichs (meistens die linke Seite) nicht wahrnehmen, ignorieren oder nicht angemessen darauf reagieren. Es handelt sich dabei nicht um eine primäre sensorische Beeinträchtigung, sondern um eine Aufmerksamkeitsstörung, die häufig nach Schädigungen in der rechten Hemisphäre des Gehirns (insbesondere im Parietallappen) auftritt.
1. Neuropsychologische Defizite:
a) Visueller Neglect:
Betroffene nehmen visuelle Reize auf der kontralateralen Seite (zumeist links) nicht wahr.
In Tests wie der Benton Visual Retention Test oder Line Bisection Test zeigen die Patienten eine starke Neigung, Linien oder Objekte auf der linken Seite zu ignorieren oder unvollständig zu zeichnen.
Patienten zeichnen häufig nur den rechten Teil von Objekten oder Szenen, was als hemispatial neglect bezeichnet wird.
b) Motorischer Neglect (Aktionelles Neglect):
Es kommt zu einer verminderten oder gar nicht stattfindenden Reaktion auf Reize, die von der vernachlässigten Seite des Körpers ausgehen.
Im Test Benton’s Judgment of Line Orientation können Betroffene Linien nur korrekt zuordnen, wenn diese in der rechten Hälfte des Sichtfeldes präsentiert werden.
c) Körperbildstörung:
Patienten zeigen häufig eine Störung des Körperbildes und reagieren nicht auf Berührungen oder Schmerzen auf der vernachlässigten Körperseite (somatosensibler Neglect). Dies kann in Tests wie dem Double Simultaneous Stimulation Test überprüft werden, bei dem zwei Berührungen gleichzeitig an verschiedenen Stellen des Körpers erfolgen. Patienten nehmen in der Regel nur die Berührung auf der bevorzugten Seite wahr.
d) Auditory Neglect:
Auch akustische Reize auf der kontralateralen Seite (meistens links) werden nicht wahrgenommen.
In auditorischen Tests (z.B. Dichotisches Hören) ignorieren die Patienten häufig Geräusche oder Stimmen, die auf der vernachlässigten Seite auftreten.
2. Alltagsbezogene Defizite:
a) Unaufmerksamkeit auf der vernachlässigten Seite:
Im Alltag ignorieren Patienten die linke Seite des Raumes, was zu Problemen bei der Orientierung führt.
Sie könnten beim Gehen oder in einer Menschenmenge dazu neigen, die linke Seite nicht zu beachten und dadurch in Gefahrensituationen geraten.
b) Schwierigkeiten beim Essen:
Beim Essen lassen Neglect-Patienten häufig das Essen auf der linken Seite ihres Tellers oder in der linken Hälfte eines Rahmens zurück.
In extremen Fällen wird das gesamte Essen nur von der rechten Seite des Tellers aufgenommen.
c) Probleme beim Anziehen:
Patienten ziehen sich oft auf der bevorzugten (rechten) Seite korrekt an, während sie die linke Seite ignorieren (z.B. das linke Ärmel oder den linken Schuh).
d) Schwierigkeiten beim Lesen und Schreiben:
Neglect-Patienten haben oft Schwierigkeiten, vollständige Sätze zu lesen, weil sie die linke Seite des Textes auslassen. Beim Schreiben kann es dazu kommen, dass sie nur die rechte Seite des Papiers beschriften oder unvollständige Wörter schreiben.
e) Verkehrssicherheit:
Beim Autofahren oder Gehen auf der Straße kann es zu gefährlichen Situationen kommen, da Neglect-Patienten die linke Seite des Straßenverkehrs ignorieren. Sie sehen beispielsweise den herannahenden Verkehr aus der linken Richtung nicht rechtzeitig.
f) Beeinträchtigte soziale Interaktionen:
Neglect-Patienten nehmen oft soziale Signale von der linken Seite nicht wahr, was ihre Fähigkeit zur sozialen Interaktion beeinträchtigt. Sie könnten Gespräche oder gestische Hinweise von Personen auf der linken Seite nicht beachten und daher als desinteressiert oder unhöflich wahrgenommen werden.
Zusammenfassung:
Neuropsychologische Tests zeigen, dass Patienten mit Neglect oft die kontralaterale (meist linke) Seite in visuellen, akustischen und somatosensorischen Tests ignorieren.
Im Alltag äußern sich diese Defizite in verschiedenen Bereichen wie der Körperwahrnehmung, der Orientierung, dem Lesen, Schreiben und in sozialen Interaktionen. Dies führt zu erheblichen Einschränkungen der Alltagsfunktionen, da Betroffene die vernachlässigte Seite ihres Umfeldes nicht wahrnehmen und dadurch viele Aufgaben nur eingeschränkt oder fehlerhaft ausführen können.
Welche Tests kennen Sie zur Untersuchung eines Neglects? Wie würde sich ein Neglect in diesen Tests zeigen?
gezeichnet wird zum beispiel nur die hälfte einer blume
oder die rechte seite zb wird garnichz angezeichnet einer uhr
Was ist mit Extinktion gemeint?
Extinktion ist eine spezifische Form des Neglects und tritt meist in Verbindung mit anderen Formen der Aufmerksamkeitsstörung auf. Bei Neglect-Patienten handelt es sich bei der Extinktion also um eine störung der räumlichen Aufmerksamkeitsverarbeitung, bei der die Wahrnehmung von Reizen auf der vernachlässigten Seite durch die Präsenz von Reizen auf der anderen Seite "überschattet" wird.
Im Gegensatz zum klassischen Neglect, bei dem die Patienten die kontralaterale Seite (z.B. links) gar nicht wahrnehmen, können sie bei Extinktion die Reize wahrnehmen, aber nur, wenn keine konkurrierenden Reize auf der gegenüberliegenden Seite (z.B. rechts) vorliegen.
Beispiele in der Praxis:
Visuelle Extinktion: Wenn zwei Objekte gleichzeitig im rechten und linken Sichtfeld des Patienten präsentiert werden, wird nur das rechte Objekt wahrgenommen. Wird jedoch nur ein Objekt auf der linken Seite präsentiert, kann es unter Umständen korrekt erkannt werden.
Taktile Extinktion: Bei der gleichzeitigen Berührung von beiden Händen (z.B. mit einem Finger) kann der Patient möglicherweise nur die Berührung an der rechten Hand wahrnehmen und die Berührung an der linken Hand "löschen".
Zusammengefasst: Extinktion ist ein Phänomen, bei dem Patienten Reize auf der vernachlässigten Seite nur dann wahrnehmen, wenn keine gleichzeitigen Reize auf der gegenüberliegenden Seite präsentiert werden. Es ist eine Form der räumlichen Aufmerksamkeitsstörung, die bei Neglect-Patienten häufig vorkommt und ihre Fähigkeit, mehrere Reize gleichzeitig zu verarbeiten, beeinträchtigt.
Was besagen die Aufmerksamkeitshypothesen (Posner, Kinsbourne) zum Neglect?
Drei Komponenten der
Verlagerung der Aufmerksamkeit
1) disengagement
2) movement
3) engagement
Störung der Verlagerung von Aufmerksamkeit
Patienten zeigen Schwierigkeiten sich von
Kinsbourne (1970): Übergewicht der automatischen
Orientierung der Aufmerksamkeit in die ipsilaterale
Richtung als Ursache der kontralateralen Vernachlässigung
OK…was heißt das???
-Die LH richtet die
Aufmerksamkeit in
den rechten Raum,
die RH in den linken
Raum.
-Hemisphären
beeinflussen sich
gegenseitig.
Stärkere Aktivierung
einer Hemisphäre →
Aufmerksamkeit zur
kontralateralen Seite
-Hirnschädigung führt zu einem
Ungleichgewicht zwischen den
Hemisphären
RH
-Gesunde Hemisphäre nicht
inhibiert
Überwiegen der Aufmerksamkeitshinwendung zur Seite
kontralateral zur gesunden Hemisphäre (ipsiläsional)
Lateraler Gradient: “Bias” nach rechts der LH ist stärker als
“bias” nach links der RH
Neglect häufiger nach
rechtshemisphärischen
Schädigungen
•Hyperaufmerksamkeit nach
rechts
•Hypoaufmerksamkeit nach links
•Aufmerksamkeitsausrichtung
auf beiden Seiten nicht intakt
20.11.2024
LH = linke Hemisphäre
RH = rechte Hemisphäre
Welche Ergebnisse / welches Verhalten würde die eine oder andere Aufmerksamkeitshypothese stützen?
1. Posners Modell der räumlichen Aufmerksamkeit:
Verhalten, das die Hypothese stützt:
Schnellere Reaktion auf valide Hinweise: Wenn ein Hinweisreiz (z.B. ein blinkendes Licht) korrekt den Zielort anzeigt, wird die Reaktionszeit auf den Zielreiz schneller.
Verlangsamte Reaktion auf invalide Hinweise: Wenn der Hinweisreiz den falschen Ort anzeigt, dauert es länger, bis die Aufmerksamkeit umgelenkt wird und die Reaktion erfolgt.
Beispiel: In einem Experiment nach Posner reagieren Probanden schneller auf einen Zielreiz, wenn dieser an dem Ort erscheint, auf den ein vorher gegebener Hinweis hinweist (valider Hinweis), und langsamer, wenn der Hinweis auf den falschen Ort verweist (invalider Hinweis).
2. Kinsbournes Modell der interhemisphärischen Asymmetrie:
Unilaterale Vernachlässigung (Neglect): Nach einer Schädigung der rechten Hemisphäre (z.B. durch Schlaganfall) zeigen Patienten eine Vernachlässigung der linken Raumhälfte, was bedeutet, dass sie diese Seite nicht mehr wahrnehmen oder ignorieren.
Asymmetrische Aufmerksamkeitssteuerung: Wenn Probanden die Aufmerksamkeit zwischen den beiden Hemisphären verschieben müssen, können Personen mit einer Läsion in einer Hemisphäre Schwierigkeiten haben, die Aufmerksamkeit korrekt zu verteilen.
Beispiel: Bei Patienten mit Schädigung der rechten Parietalregion wird häufig die linke Raumhälfte ignoriert – ein Verhalten, das die Vorstellung stützt, dass die rechte Hemisphäre eine zentrale Rolle bei der Steuerung der Aufmerksamkeit auf die linke Seite des Raumes spielt.
Kurz gesagt:
Posner: Das Verhalten, dass Menschen ihre Aufmerksamkeit schneller verschieben, wenn Hinweise gültig sind, stützt die Hypothese der flexiblen Aufmerksamkeitsverschiebung.
Kinsbourne: Das Verhalten von Neglect-Patienten unterstützt die Hypothese, dass die Aufmerksamkeit in einer asymmetrischen Weise zwischen den Hemisphären verteilt wird.
Was besagt die Repräsentationshypothese und welche Ergebnisse / Verhalten würde diese stützen?
Bisiach and Luzatti (1978)
Aufgabe: Stellen Sie sich den Platz vor der Kathedrale in
Mailand vor
a) mit dem Gesicht zur Kathedrale
b) mit dem Rücken zur Kathedrale
Beschreiben Sie den Platz!
Die Patient*innen beschrieben nicht Gebäude usw.
auf der linken Seite!
auf der rechten Seite (ihrer linken Seite
Fehlen der mentalen Repräsentation → Neglect
Was besagt die Transformationshypothese und welche / s Ergebnisse / Verhalten würde diese stützen?
KARNATH UND FETTER (1995)
Neglectpatient*innen bei der Ausrichtung der räumlichen
Aufmerksamkeit einen rechtsseitigen Bias:
▪ Schauen mehr nach rechts (sogar in Dunkeln)
▪ Zeigen nach rechts, wenn sie geradeaus zeigen sollen
▪ 5 Neglectpatient*innen
▪ 5 Kontrollproband*innen, keine Hirnschädigung
▪ Kegelförmiger Raum
▪ Stimuli: Laserpunkt an verschiedenen Stellen im Raum
▪ Aufgabe: Reaktionstaste drücken, um Laserpunkt zentral zu
positionieren
▪ Kontrollpatient*innen bewältigten die Aufgabe sehr gut
▪ Neglectpatient*innen wichen ca. 15 Grad nach rechts ab
▪ Neglectpatient*innen berechnen Geradeaus inkorrekt
▪ Vorliegen eines systematischen Fehlers
Signale von verschiedenen peripheren Sinnesorganen
(Retina, Dehnungsrezeptoren der Halsmuskulatur,
Gleichgewichtsapparat usw.) werden in
Raumreferenzsysteme transformiert. Diese sind
Kopfzentriert
Rumpfzentriert
Umgebungsbezogen
Funktion: visuell-räumliche Informationen unabhängig von
Augen- oder Kopfbewegungen abzubilden
Störung der Transformation bei Neglect
Fehlerhafte Rotation der Achse nach rechts
Stete Hinwendung nach rechts; Vernachlässigung nach links
Manipulation der Informationen
aus den Sinneskanälen → Beeinflussung
des Neglect z.B. durch Vibration
der Nackenmuskulatur
THERAPIE
Hintere, linksseitige Nackenmuskulatur vibrieren
→ verbessert das subjektive Geradeausempfinden im Raum
→ Verbesserung der Exploration, Einüben von kompensatorischen
Verursachen eine optische Abweichung, z.B. 10 Grad, zur rechten
Zeigebewegungen üben; nach der Übungsphase Verbesserung der
Vermutlich bedingt durch Rekalibrierung der gestörten
Magnetische Stimulation der Hand aktiviert kontralateralen
Aktivierung der geschädigten Hemisphäre
Reduziert taktile Extinktion und körperbezogenen Neglect
Haben auch positiven Einfluss auf Neglectsymptomatik
Evtl. durch (Ausbreitung der) Aktivierung kortikaler Areale
Übungsfrage
Welche Therapieansätze kennen Sie zur Verbesserung eines
Neglects?
1. Visuelles Training
Prismenglas-Training: Fördert die Wahrnehmung der vernachlässigten Seite durch optische Umkehr.
Visuelles Scanning: Übung, um die Aufmerksamkeit gezielt auf die vernachlässigte Seite zu lenken.
2. Motorisches Training
Aktivierung der betroffenen Körperseite: Übungen zur Förderung der motorischen Nutzung der vernachlässigten Seite, z.B. durch gezielte Bewegungen.
3. Sensorische Stimulation
Taktile und multisensorische Reize: Durch Berührungen oder akustische Reize wird die Aufmerksamkeit auf die vernachlässigte Seite gelenkt.
4. Neuromodulation
Transkranielle Magnetstimulation (TMS): Zielt darauf ab, die Hirnaktivität zu steigern und die Wahrnehmung der vernachlässigten Seite zu fördern.
5. Ergotherapie
Praktische Alltagsübungen: Verbesserung der Alltagsfunktionen, z.B. beim Anziehen oder Essen, durch gezielte Nutzung der vernachlässigten Seite.
6. Kognitive Trainingsmethoden
Aufmerksamkeitstraining: Verbesserung der kognitiven Fähigkeiten, insbesondere der visuellen und räumlichen Wahrnehmung.
Diese Ansätze zielen darauf ab, die Aufmerksamkeit, Bewegung und Wahrnehmung der betroffenen Seite zu verbessern und die Alltagsfähigkeiten zu steigern.
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