V9: Hämostase und Gerinnung IV

• vWS

• F VIII-Mangel (Hämophilie A)

  • zusätzlich Blutungsneigung vom “plasmatischen” Typ

• Defekt der primärem Hämostase (Thromozytenfunktionsstörung)

  • Blutungsneigung vom thromozytären Typ

• verdünntes Patientenplasma wird mit Mangelplasma im Überschuss versetzt (Mangelplasma = alles ausser der Analyt)

• Gerinnungszeit der Probe nur noch abhängig vom zu bestimmenden Faktor im Patientenplasma (Faktor mit der gerinsten Konzentrationen limitiert den Test)

• Mit modifiziertem Globaltest wird die Gerinnungszeit bestimmt und anhand einer Bezugskurve in Prozent Gerinnungsaktivität umgerechnet

1. Bindet Thrombozyten ans Subendothel (Kollagen VI < vWF > GPIb), bindet

2. Brückenfunktion zwischen Thrombozyten in Strömungsgebiet mit hoher Scherrate (GPIIb/IIIa < vWF > GP IIb/IIIa)

3. Trägerprotein für den Faktor VIII, schützt den Faktor VIII vor Proteolyse durch Protein C/S

• autosomal dominant

• Prävalenz 1%

• Sechs Typen

• aPTT

• Ag (Elisa)

• PFA

• Ristocetin (Ristocetin)

• Kollagen - Bindungstest

• Typisierung

  • vWF-Multimeranalyse

  • Ristocetin-induzierte Aggregation

• Screening

  • Bltungszeit

  • aPTT

  • FVIII

  • PFA100

• erweierte Tests:

  • Ag (ELISA)

  • RCo

  • CB

  • FVIII

• Spezialtests

  • Multimeranalyse

  • Gendiagnostik

• verändert bei Defekten in “aktibem” oder HMW vWF

• Bei schwach ausgeprägte oder fehlehafte Ristocetin-induzierte Rhrombozytenaggregation liegt bei einem Defekt des GPIb/IX/V vor

• diagnsotiziert nur vWF

• reproduzierbar, stabiles Latex

1. Reagenz: latex Partikel mit Maus-Anti-GPib gecoatet

2. Reagenz: Puffer und Blocking Reagenz

3. Reagenz: Rekombinantes GPib mit der gain-of-function-Mutation G233V und M239V

• VIII:C bildet Enzymkomplex mit FIXa, der in konstanter und überschüssiger Menge zugegeben wird

• In Gegenwart von PLPs und Ca2+ aktiviert dieser Enzymkomplex in konstanter und überscjüssiger Menge vorhanderer Faktor X zur Faktor FXa, der in der Folge das FXa-spezifische chromogene Substrat SXa-11 spaltet

• gebildete FXa ist abhängug von der Menge an FVIII:C in der Probe, dem limitierenden Faktor im testansatz

• Das freigesetzte SXa-11 von der Spaltung wird bei der Farbenwticklung bei 405 nm

• reguliert Größe und indirekte biol. Aktivität des vWF

• bei Defekt: ungewöhnlich großer vWF und erhöht dadurch die Plättchenaggregation

• Zusammenhang mit thrombotischen Mikroangiopathien: TTP, hämolytisch-urämisches Sydrom (HUS), HELLP-Syndrom

• Erworben: häufig Autoimmunerkrankungeb

• Heredität: Upshaw-Shulman-Syndrom

• Mutter bildet AK gegen Plättchen des Kindes

• NAIT = Neonatal Alloimmune Thrombocytopenia

• FNAIT = Fetal Neonatal Alloimmun Thrombocytopenia

• bei 60% der Erstgeborene, Häufigkeit 1:1000

• AK-Spezifität:

  • 75% Anti-HPA 1a

  • 15 % Anti-HPA 5b

  • 4% Anti-HPA 15b

• Krankheitsbild:

  • petechiale Blutungen

  • Größere Blutungen

  • Verlauf variiert

  • Thrombozytopenie bis 2 wochen, selten is zu 5 Wochen

  • 15-20% Hirnblutungen. Folgen: Hydrocephalus, Blindheit, geistige und körperliche Behinderung

  • Wiederholungsrisiko, abhängig vom vater

• Überschießende Aktivierung der Blutgerinnung

• Entstehung von Blutgerinnseln (Thrombosen)

• manche haben angeborene Neigung, anderen ist das eine Folge von Erkrankungen

• Inhibitormangel (z.B. Antithromnon/protein C)

• Gerinnungsaktivierung (z.B. durch Gewebeverletzung, Toxine etc.)

• Viskositötserhöhung

• Anti-Phospholipid-AK-Bildung

• Heterozygot 0,02% der Bevölkerung, Homozygot nicht mit der Leber verainbar

• AT III-Konzentration ca. 50%

• bereits im Jugendlichen Alter, erhöhtes Risiko für Schwnagerschaft

• Pille kontraindiziert

• Normal: 80 - 120%

• 40 - 70 %

  • angeborener Mangel mit ehöhtem Risiko für venöse Thromboembolien+Eingeschränke Leberfunktion

  • Verbrauch von GrF und Inhibitoren bei DIC

• < 40%

  • DIC

  • Fortgeschrittene Leberzirrhose

• 
  

• AT III langsamer Inhibitor, die Reaktiongeschwindigkeit wird durch Heparin stark gesteigert

• bei geringer ATIII-Konzentration Heparinwirkung eingeschränkt

• begpnstigt Thromboseneigung

• Chromogene Bestimmung der Thrombin- bzw. faktor Xa-Aktivität

• Zugabe von heparin im Überschuss sowie Thrombin oder Faktor Xa zum Plasma

  > AT vollständig im Komplex gebunden

• restliches Enzym (Thrombin oder Faktor Xa) spaltet von chromogenen Substrat einen farbstoff ab

• gemessene Extiniktion umgekehrt proportional zu AT-Konzentration

• erhöhter Plasmaspiegel von Homocystein (ZP des Methioninabbaus) = etablierter RF für arterielle und venöse Thromboembolien

• Erworben: Vitamin B6-, B12ä oder Folsäuremangel

• Hereditätär: Polymorphismus in Gen für Methylentetrahydrofolat-Redukatse (MTHFR)

• Folge: thermolabiles Enzym mit verringerter Aktivität, weniger Homozystein wird zu Methionin remethyliert

• 5-15 % homozygot und 38-50% heterozygot

• Heterozygot: 0,2 - 0,4 % der bevölkerung

  • 6 bis 10fach erhöhtes Thromboserisiko

  • Konzentration bei 50 %

  • Klinisch ähnlich wie AT III-Mangel

  • Bei Einleitung der Kumarintherapie können Kumarinnnekrosen auftreten

• Homozygot

  • bereits bei Neugeborenen, schwerer Verluaf

• häufogster genetischer Defekt (autosomal dominant) mit Thromboserisiko: 4-7 %

• 7 - 1000faches Thromboembolierisiko

• noch höheres Risiko mit anderen RF

• Punktmutation des Faktor V-Gens

• Punktmutation: Arginin 506 gegen Gltamin

• Aktiviertes Protein C erkennt, die Spaltungsstelle von FVa nicht meht

  • Faktor wird nicht inaktiviert, Thrombin kann nicht mehr vermerhte gebildet werden

• Bestimmungsmethoden: PCR oder Funktionstest (APC-resistenz)

• wfache aPTT-Bestimmung mit und ohne Zusatz von aktiviertem Protein C

  • aPC inaktiviert die Kofaktoren V und VIII und verlängert daher dei aPTT um das 2-3fache des Ausgangswertes

  • durch Zusatz von Faktor V wird Mangelplasma ausgeschlossen

• Bestimmung der Ratio: aPTtaPC/aPTT

• Punktmutation des Faktor II-Gens

• Austausch von Guanin 20210 durch Adenin

• Mutation beeifnlusst die Aminosäuresequenz ded Prothrombins, allerdings erhöhte Translation

  • es wird zu viel Prothrombin gebildet

• Bestimmungsmethoden: nur PCR

• hoher Anteil (bis 40%), sind gleichzeitig heterozygot für Prothrombinmutation G20210A

• Kombination beider Mutationen ergibt sich Anstieg des Thromboserisikos

• heterogene Familie von Ig gegen anionische Phospholipide wie Diphosphatdylglycerol (Cardiolipin), Phosphatidylserin (PS), Phosphatidylinositol (PI) und Phosphatglycerol (OG)

• Bindung an AK abhängig von der Sekundärstrukut der Phospholipide

• einige AK gegen Phospholipid/Ürotein-Komplexe gerichtet

• AK = Autoantikörper

• da sie gegen für die Gerinnung wichtige Phospholipide gerichtet sind (Gerinnungszeitverlängerung)

• RF für Thromboembolien

• AK der Antiphospholipid-AK

• Antiphospholipid-AK können eine Verlängerung der aPTT hervorrufen

  
  

• dilute RusselViper Venom Time Test

• LA sensitiver aPTT Test

> wenn ein test positiv, LA positiv

• Späte Thrombosen, Ursachen:

  • lösliche Spike-Protein verursachen unerwünschte Wirkungen, z.B. eine starke Entzüdnungsraktionen auf Endothelzellen

  • bei fast allen schweren Fällen Covid-19 lebensbedrohliche thromboembolischen Ereignisse, wenn Viren im Blutstrom

• AT III-Mangel

• Protein C-Mangel

• Protein S-Mangel

• Faktor V Leiden

• Faktor II Leiden

• Faktor XII-Mangel

• Hyperhomocystämie

• AT III-Mangel

• Protein C-Mangel

• Protein S-Mangel

• resistenz gegen aktiviertes Protein C

• Antiphosholipi-AK

• Inhibitormangel (z.B. Antithrombin / Protein C)

• Gerinnungsaktivierung (durch Gewebeverletzung, Fremdoberflächen, Turbulenzen, Toxine, Kinine, Stase, prästase usw.)

• Viskositätserhöhung

• Anti-Phospholipid-AK-Bildung

• Angeboren

  • AT III Mangel

  • Protein C-Mangel

  • Protein S-Mangel

  • Faktor V Leiden

  • Faktor II Leiden

  • Faktor XII Mangel

  • Hyperhomocysteinämie

• Erworben

  • AT III Mangel

    Protein C-Mangel

  • Protein S-Mangel

  • Resistenz gegen aktiviertes Protein C

  • Antiphsopholipid-AK

  • PF4-Aktivatoren (HIT, VITT)

• D-Dimere entstehen beim Abbau von Firbin durch Plasmin gespalten

• Die entstehenden Spaltprodukte hemmen die Fibrinpolymerisation

• Plasmin spaltet Firbin und Fibrinogen an verschiedenen Stellen

• Die beiden Spaltprodukte, D-Fragment (kurz) und Y-Fragment (lang), können in Fibrin eingebaut werden und beenden die Polymerisation

• Aus Fibrin entstehen neben anderen Spaltprodukten die D-Dimere, die nicht in die Fibrinketten eingebaut werde können

• Verdacht auf tiefe venöse Thrombose

  • D-Dimere im Normalberecích schließen mit 96-98%iger Wahrscheiblichkeit einen Gefäßverschluss aus

  • Voraussetzung: normale fibrinolytische Aktivität

• Krankheitsbilder mit gesteigerter Gerinnungsaktivität (DIC)

• Krankheitsbilder mit gesteigerter Fibrinolyse

• immunologische Bestimmung

• mit Hilfe monoklonaler AK auf Latexpartikeln werden D-Dimere in einer Antigen-AK-Reaktion gebunden (Latexagglutination)

  > dadurch Änderung der Lichtdurchlässigkeit bzw. Lichtstreuung

• ELISA-Test möglich, dabei kommt es zu Farbzunahme

• Normalbereich: < 0,5 ug/mL (500 ug/L)

• Erhöht bei:

  • Thromboembolische Erkrankung

  • Intra- und postoperativ

  • Hämolytisch-urämische Syndrom (HUS)

  • Sepsis

  • DIC (Verbrauchskoagulopathie)

  • Transplantaabstoßung

  • Tumore, Leukämie

  • Stress

• erhöhte Neigung zur Thrombose infolge veränderte Eigenschaften von Blutzellen, Blutplasma, Blutströmung und/oder Gefäßwände

• Virchows Trias

1. Verletzung des Endothels

2. Störung der Blutströmung (Stase und Turbulenzen)

3. Störung der Blutzusammensetzung (Hyperkoagulabilität)

• arteriell:

  • Arteriosklerose

  • Herzklappenerkrankungen

• venös:

  • mechanisch (z.B. Venenkatheter)

• arteriell:

  • Gefäßbifurkationen und Bauchaortenaneurysmen

  • Vorhofflimmern

• venös:

  • lange Bettruhe (fehlende Muskelpumpe)

  • mechanisch (z.B. Gips)

  • Varizen (Krampfadern)

• venös

  • Freisetzung von Gerinnungsfaktoren (z.B nach Verbrennungen, Trauma, Schock, Krebsleiden, virzeitiger Plazentalösung)

  • Hyperviskosität (z.B. Polyzthämie, Cryoglobinämie, Makroglobinämie, Sichelzellenanämie)

  • Medikamente (z.B. Antikonzeptiva)

  • genetisch (z.B. ATIII-Mangel)

• Wandfaktor:

  • Veränderung des Endothels (durch Entzündung, Sklerose, Unfall, Verletzungen, Hypoxie (Herz/Lungenerkrankungen)

• Blutfaktor:

  • erhöhte Gerinnungsneigung z.B. Störung der Blutgerinnung/Thrombolyse, erhöhte Viskosität

• Kreislauffaktor:

  • langsame Strömungsgeschwindigkeit z.B. Fehlen der Muskel-Venen-Pumpe bei Bettlägerigkeit oder Ruhigstellung durch Schienen, Herzinsuffizienz, Krampfadern, Venenklappeninsuffizienz

• kardiale Thrombose: Herz

  • Myokardinfarkt > Schädigung des Endokards

  • murale Thrombose

  • Vorhofflimmern/Flattern > Wirbelbildung

  • Abscheidungsthrombus

• arterielle Thrombose: Arterien

  • Arteriosklerose

  • Aneurysem

• venöse Thrombose: Venen

  • tiefe Beinvenenthrombose (durch Immobilisation, v.a. postoperativ führt zu Lungenembplie)

  • oberflächliche Beinvenenthrombose = Thrombophlebetis (Ursachen meist Varizen oder Venenkatheter

• weißer Thrombus: Abscheidungsthrombus

  • plättchenreich

  • unter hohen Scherkräften gebildet (arterielles System)

  • mögliche Filge: Ischämie/Organversagen

• Roter Thrombus: Gerinnungsthrombus

  • fibrinreich/Erys eingelagert

  • häufig aus tiefen Beinvenen

  • Schwellungen/Schmerz

  • mögliche Folge: pulmonale Embolie

• Thrombose in den Venen

• in bis zu 30% bei allen obduzierten Erwachsenen = häufigste Thrombose überhaupt

• Risikofaktoren:

• Übergewicht 4fach

• Hospitalisation 8fach

• Bettlägerigkeit 7fach

• Verschleppung von partikulärem Material in den Blutstrom

• Entstehung vorwiegend in den Venen, Wirbelbildung hinter den Venenklappen

  > Gerinnungsaktivierung & Thrombinbildung

• Mobilisierung von Thromben

  > Verschluss von Pulmonalarterien (Lunegnembolie)

• direkt: reagieren mit Faktoren der Gerinnungskaskade z.B. Heparin

• indirekt: hemmen die Synthese der Gerinnungsfaktoren z.B. Warfarin, Macumar

• Thrombozytenaggregationshemmer:

  z.B. Acetylsalicylsäure

• Heparin (wirkt über AT)

• Coumarinderivate (hemmen Carbixylierung v. gerinnungsfaktoren)

• Fondaparinux (hemmt Faktor Xa)

• Hirudin (ihibiert Thrombin)

• Argatroban (inhibiert Thrombin)

• heterogene Gruppe von Molekülen

• Polysaccharid

• gewonnen aus Dünndarmmucose des Schweins oder Rinderlungen

• wird nicht aus dem MDT resorbiert

  • parenterale Verabreichung (intravenös oder subkutan)

• Angriffspunkt: Antithrombin

  • Erhöhung der Affinität von AT für FXa und FIIa um den faktor 1000

  • Dosis wird in den IE angegeben: 1000 IE machen 1L Rinderblut für eine Stunde ungerinnbar

• Unfraktioniertes Heparin (UFH)

  • ca. 15 kDa (3-30)

  • wirken auf Thrombin und FXa

  • ca. 1/3 der Molkeüle sind aktiv (enthalten spezifische Pentasachharidsequenz für Bindung von Thrombin (FIIa))

• Low molecular weight heparin

  • ca. 5kDa (1-10)

  • wirken v.a. auf FXa (FIXa)

  • bessere Pharmakokinetik (höhere HWZ)

  • gewonnen aus UFH durch enzymatische oder chemischer Depolymerisation

• HIT 1:

  non-immune response to heparin, 1-2 tage nach Therapiebeginn, bei bis zu 30% der Patienten, milde Thrombozytopenie, symptomlos

• HIT2:

  • Bildung von AK IgG-Typ gegen Komplexe aus Plättchenfaktor 4 (PF4) und Heparin

  • tritt in ca. 5% der patienten auf, die mit UFH behandelt werden (bei LMWH ca. 1%)

    
    

• in alpha-Granula der Plättchen gespeichert

• wird bei Plättchenaktivierung freigesetzt

• bindet an Glucosaminoglykane auf der Endotheloberfläche

• kann daher lokal die Wirkung von Antithrombin hemmen

• hohe Affinität für Heparin

• Bestimmung der Thrombozytenzahl vor jeder Heparingabe, Abfall unter 50% des Ausgangswertes oder auf 150.000/uL wird primär als HIT angesehen

• Keine Behanldung mit Heparin bei Patienten mit HIT in der Vorgeschichte

• bei HIt-Verdacht sofortiges Absetzen von Heparin

• Antikoagulation mit Danaparoid-Na (Orgaran) oder mit Hirudinpräparat (Lepirudin, Refludan)

• Gruppe der Cumarine

  Vitamin K-Antagonisten (Vit. K: Cofaktor bei der Carboxylierung von GF)

• direkter Thrombininhibitor

• Lepirudin, Refludan

• enger therpauetischer Bereich

  > Blutungsrisiko

• direkter Thrombininhibitor

• synthetisch hergestellt

• Bei HIT-Patienten zugelassen