Gerinnung allg. - Dr. Müller

• primäre Hämostase

• sekundäre Hämostase

• Fibrinolyse

• Beginn der Blutgerinnung

• Zusammenspiel Thrombos und Gefäßwand

  
  

• Kontraktion Venen und kleinen Arterien —> Blutfluss runter

• kernlose Bruchstücke der Megakaryozyten aus dem KM

• Lebensdauer 7 T

• Abbau in der Milz und Leber

• angelockt durch freiliegendes subendotheliales Kollagen kommt es zur Adhäsion —> Aktivierung der zirkulierenden Thrombos

• => von Willebrand Faktor entscheidende Rolle

• Multimer aufgebautes Glykoprotein

• zentrale Rolle bei der Adhäsion und Aggregation der Thrombos

• Trägerprotein des Gerinnungsfaktors 8

—> vW Syndrom häufigste angeborene hämorrhagische Diathese

• VW Syndrom

  • autosomal

  • rezessiv/ dominant

• Hämophilie A

  • x chromosomal

  • Faktor 8 Mangel

• Hämophilie B

  • x chromosomal

  • Faktor 9 Mangel

• Dysfunktion bei

  • erworbenem

  • angeborenem Mangel

    • TTP

    • HUS

    • EHEC

    • erhöhte Scherkräfte im art. Blutkreislauf

      • ECMO

      • ILA

      • Shunt

      • Aortenklappenstenose

      • implantierte Herzunterstützungssysteme

• Therapie der Grunderkrankung

• Desmopressin

• FFP

• Plasmapherese

• Immunglobuline

• Fibrinbildung und endgültige Abdichtung der Läsion

• An den Phospholipiden der Oberfläche der Thrombozyten erfolgt nun die klassische plasmatische Gerinnung mit der Bildung von Fibrin

• Reaktion an den Oberflächen der aktivierten Thrombozyten Stabilisiert den schnelleren Ablauf über das extrinsische System (Faktor VII Stimulation) zur weiteren Fibrinbildung

• 
  

• Raschere Reaktion an den Oberflächen von Geweben (Gewebsthromboplastin) als das intrinsische System Erfassung via Quick test

• Greift an vielen Stufen der plasmatischen Gerinnung ein, hemmt sogenannten Serinproteasen, aber auch Plasmin.

• Mit Heparin um ein vielfaches schneller wirksam.

• Angeborene Mangelzustände gottseidank sehr selten relevant

  • bei Leberinsuffizienz und Heparinisierung mit UFH

• Vitamin K abhängige Synthese (Marcumarnekrose!!)

  • Inaktiviert vor allem Faktor Va und auch VIIIa

  • Bei der Faktor V Leiden Mutation kann das aktivierte Protein C den veränderten, mutierten, Faktor Va nicht mehr inaktivieren und es kommt zur Thromboseneigung sog. aPC Resistenz.

  • Häufigste Ursache für genetisch bedingte Thrombose

• Ebenfalls Vitamin K abhängige Synthese!

• beschleunigt die Aktivität von Protein C

• Bei vorliegendem Mangel ebenfalls erhöhte Thromboseneigung

• Orale Antikoagulation mit Vit. K Antagonisten wirkt über die Verdrängung des Vit. K im Syntheseorgan Leber.

• Die Wirkung betrifft die Gerinnungsfaktoren II, VII, IX und X (1972!)

• aber auch die Vit. K abhängigen Inhibitoren Protein C und S, was fatalerweise immer wieder zur gefürchteten sogenannten Cumarinnekrose führt,

  • durch überschießende, thrombotische Ereignisse, deshalb muss für den Beginn einer OAK eine überlappende Heparintherapie initiiert werden

• Nach Aktivierung des Fibrinogens durch Thrombin zu Fibrinmonomeren erfolgt die endgültige Stabilisierung durch die Quervernetzung durch den Faktor XIII a

  • (deshalb fibrinstabilisierender Faktor)

• Nach Ausbildung eines stabilen Gerinnsels zerfallen (autolysieren) die eingesponnenen Thrombozyten und Erythrozyten nach etwa 24 h

  • weißer Thrombus

• Zentrales Enzym welches nun zur Fibrinolyse beiträgt ist ähnlich wie Thrombin in der Gerinnungskaskade die Protease Plasmin

• Temperatur (35° C< Ziel < 39,5° C)

• pH (7,25 < Ziel < 7,5 )

• Hämatokrit (Ziel >25%)

• Thromboplastinzeit

• Testung des extrinsischen Systems

• Relevante Faktoren II, VII, X, V, Fibrinogen

• Erniedrigung in der Regel ab 40% Aktivität eines Faktors

• Test zur Überwachung einer OAK

• Oft pathologisch bei Lebersynthesestörungen, LCI etc.

• Angabe in INR, oder % oder sec

• Testung des intrinsischen Systems

• Angabe in sec.

• Relevante Faktoren I bis XII außer VII

• Erniedrigung in der Regel ebenfalls ab < 40% Aktivität eines Faktors

• Guter Screeningtest Test zur Überwachung einer Therapie mit unfraktioniertem Heparin

• Testung der Endstrecke

• Angabe in sec.

• entscheidend ist korrekte BE

  • kurzes Stauen

  • Gerinnungsröhrchen nicht als erstes

  • kurz schwenken

  • rasche Analyse

—> zur Beurteilung ist eine Diagnose/ Anamnese essentiell

• PFA 100

• ROTEM

• Multiplate

• unter 150 G/L

• Pseudothromozytopenie, EDTA Verklumpung

• Erworbene Thrombopenie

  • HIT

  • Chirurgisch

  • DIC (Disseminierte intravasale Coagulopathie)

  • NSAR

  • 
    

    Alkoholtoxisch (Knochenmark, Milz)

  • ITP (Immunthrombozytopenie, Mb Werlhof)

  • HUS, TTP (Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura)

  • HELLP-Syndrom der Schwangeren

  • Urämie

  • Infektionen (Malaria, HIV etc.)

• Thrombozyten

• D-Dimere

• Fibrinogen

• Qucik

• größergleich 5 —> fulminante DIC

• unter 5 —> kompensierte DIC

• indirekt: Fondaparinux (Pentasaccharid)

• direkt (oral): Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban

• oral: Dabigatran (Pradaxa)

• parenteral: Hirudin, Bilvalirudin, Argatroban

• Orale Antikoagulation mit Vit. K Antagonisten wirkt über die Verdrängung des Vit. K im Syntheseorgan Leber.

• Der Wirkungseintritt ist etwa 3 Tage,

• die Abklingzeit einer OAK Therapie ist bis zu 14 Tagen.

• Die Wirkung betrifft die Gerinnungsfaktoren II, VII, IX und X (1972!)

• aber auch die Vit. K abhängigen Inhibitoren Protein C und S

  • was fatalerweise immer wieder zur gefürchteten sogenannten Cumarinnekrose führt

  • durch überschießende thrombotische Ereignisse,

  • deshalb muss für den Beginn einer OAK eine überlappende Heparintherapie initiiert werden

• Wirkung über AT

• Protamin als Antidot

• kurze HWZ, gut steuerbar

• Kontrollen:

  • PTT

  • Thrombos

  • —> notwendig!

• Osteoporoserisiko bei Langzeitanwendung

• hohe Plasmaeiweißbindung

• bei unfraktioniertem Heparin ist v.a. Wirkung am Faktor 2a (Thrombin) und 10a (für PTT Verlängerung verantwortlich

• fraktioniertes Heparin

  • seltener HIT2

  • Dosisreduktion v.a. bei NI

  • kein Antidot