Hämostase und Gerinnung - Krankheiten

• Gruppe von Erkrankungen mit Blutungsneigungen, deren gemeinsames Merkmal eine quantitative oder qualitative Abweichung des VWF ist verminderte Adhäsion der Thrombozyten

• häufigste angeborene Gerinnungsstöung

• defekt oder mangel von vWF

  
  

• verminderte Aktivität der ADAMTS 13 (spaltet vWF)

  > Grund für verminderte Aktivität sind Autoantikörper

• Erhöhte Adhäsion von Thrombozyten

• Erhöhte Blutungsneigung

• verlängerte Blutungszeit

• verringerte/normale Thrombo und/oder verringerte Adhäsion

• verlängerte PTT

• Faktor VIII-assoziiertes Antigen erniedrigt

• Faktor VIII und vWF-Aktivität erniedrigt

• selten genetische Erkrankung

• autosomal dominant vererbt mit gesteigerter Blutungsneigung

• Folge gestörter Thrombozytenfunktion

• 3 Arten:

• Hämorrhagische Thrombozytendystrophie

• Keine Bindung an vEF möglich

• Fehlfunktion des Glykoprotein-Ib-V-IV-Komplexes

• Medikamentennebenwirkung

  • Analgetika

  • Antibiotika

• Verursacht durch gesteigerten Thrombozytenverlauf: ITP

  • Ursache Bildung von Autoantikörper gegeb Thrombozytenglykoproteine

• Folge des Gendefektes für GPIIb oder GPIIIa

• Sitzt auf thrombozyten und bindet Fibrinogenoder vWF

• Auch genannt: DIC, Dissemnierte Intravasale Gerinnung

  1. unerwünschte Aktivierung von Gerinnungsvorgängen in den Kapillaren

     • Bildung von Mikrothromben

     • vermehrter Verbauch von Gerinnungsfaktoren

  2. erhöhte Blutungsneigung

• Schlangengifte

• Tranfusionszwischenfälle

• Schock

• Sepsis

• Operationen (besonders an Lunge, Pankreas, Prostata)

• geburtshilfliche Komplikationen (atonische Nachblutung)

• Faktor XIII, a2-Antiplasmin (=Plasmininhibitor)

• Einzelfaktoren (Phasentests i.d.R. methodenabhängig)

• dRVVT (dilute Russels Viper Venom Time)

  Gift enthält Proteasen, die spezifisch den F V aktivieren

1. aPTT und Quick auffällig = Faktoren X,II,V

2. Quick erniedrigt, PTT normal = Faktor VII (Cumarine)

3. PTT, verlängert, Quick normal = Faktoren XII, XI, IX, VIII, XIV, XV; Heparin; Lupus-Antikoagulans

• Symptome:

  • Verbrauch von Gerinnungsfaktoren

  • Schock

  • Organversagen (Niere, Lunge)

• Diagnose

  • Thrombozytopenie

  • Absinken des Quicks

  • Anstieg aPTT

• Therapie

  • Behandlung Grundkrankheit

  • Schocktherapie

  • Heparin i.v.

  • AT III

  • GrF

  • Thrmbozyten-Konzentrat

  
  

  
  

1. Überschießende Aktivierung der Blutgerinnung (Hyperkoagulabilität)

• typisch sind Blutgerinnsel in Blutgefäßen (Thrombosen)

  • angeborene Neigung, Folge von Erkrankunge

  2. in einer verstärkten Blutungsneigung (Hypokagulabilität)

• Blutungsneigung da Gerinnungsfaktor nicht genügen vorhanden ist

• zu lange und starke Bltutungen

• Blutungen ohne erkennbaren Anlass

• Formen:

  • punktförmig = Petechien

  • streifenförmig = Vibices

  • münzengroß = Sugillationen

  • flächenhaft = Ekchymosen

• Vasopathien = Gefäßerkrankungen

  • multiple kleine Blutungen an haut und Dchhleimhaut

  • Petechien

• Koagulopathien = Mangel an Plasmafaktoren

  • großflächige Blutungen an Haut und Schleimhäuten

  • Hämarthros (Gelenkeinblutungen)

• Thrombozytopathien/-penien = Thrombozytenstörungen

  • alle Formen von Blutungen

• Vaskulär bedingt

  • angeboren

  • erworben

• Thrombozytär bedingte Störungen

  • Thrombozytopenie

  • Funktionsstörung

• Störung der Fibrinolyse

  • Hyperfibrinolyse

• Störung der Fibrinolyse

• Klinischer Leitbefund: (inadäquate) Bltung

• angeboren (Hämophilie A + B)

• erworben (Vitamin K-Mangel, Lebererkrankung)

• vererbbare Bluterkrankheit bei Jungen, Mädchen als Konduktore

• Ursache:

  • Hämophilie A: feheln Faktor VIII (85%)

  • Hämophilie B: Feheln Faktor IX (15%)

• Symptome

  • lange Nachblutungen nach Verletzungen

  • großflächige Blutungen

  • Muskelblutungen

  • Gelenkeinblutungen

• Diagnose

  • Blutungszeit normal

  • PTT und Quick verlängert

  • Faktorbestimmung

• Therapie: Minirin und Faktor-Konzentrate

• Prophylaxe: Bluterpass und keine Medis mit Blutgerinnungseinfluss

• hämorrhagische Diathese, schwere Leberfunktionsstörung, manifeste Niereninsuffizienz, schwere Thrombozytopenie

• Errkankungen, bei denen der Verdacht auf eine Läsion des Gefäßsystems besteht_ GIT-Ulzera, Apoplexie, Traumen, chirurgische Eingriffe am ZNS/Auge, Retinopathien, fortgeschrittene Arteriosklerose, Hirnarterienaneurysma, dissoziiertes Aortenaneurysma

• Sepsis, baktierelle Endokarditis, Perikarditis, fixierte und behandlungsrefraktäre Hypertonie

• Heparininduzierte Thrombozytopenie

• nicht-immun-vermittelt

• Ursachen:

  • UFH kann zu Thrombozytenaggregation führen

  • Heparin-Plättchenfaktor-4-Komplexe

• Ohne Komplikationen, milde Thrombozytopenie (Abfall <30%)

• Heparingabe kann fortgesetzt werden

• Bildungsstörungen

  • Knochenmarksschäden

• Verdrängung der Thrombozyten bildenden Zellen

• vermehrter Abbau in der Milz

• knochenmarksschädigende Media

• Virus-Erkrankungen

• vWS

• Autoimmunerkrankungen

  • TTP

  • Immunthrombozytopenie

  • HIT Typ II

• immun vermittelt

• Ursachen:

  • IgG AK gegen Heparin-Plättchenfaktor-4 Komplexe möglich

  • Bindung der AK-Heparin-PL4-Komplexe an Thrombozyten oder Endothel

• Folgen:

  • Weitere Plättchenaktivierung, Freseitzung von PL4

  • Thrombozytenabfall

  • Thrombinbildung, venöse und arterielle thromboembolische Komplikationen

• Sofortiges Absetzen des Heparins (UFH und LMWH) und Wechsel zu Orgaran oder Hirudin

Hereditär:

• Störung der Adhäsion (Bernard-Soulier, GP Ib/V/IX)

• Störung der Aggregation (Glanzmann, GP IIb/IIIa)

• Störung der Sekretion

• Platelet-type vWS

Erworben:

• Medikamente (ASS, ADP-Rezeptorantagonisten)

• extrakorporale Zirkulation

• chronische Niereninsuffizeinz

• Hämatologische Erkrankungen

• 1. Thrombozytenfunktionstests (Aggregometrie)

  2. Thrombozytenzahl und Blutungszeitz

  3. Zusätzlich: Milzgröße? Großes Blutbild? Knochenmarksuntersuchung

• vWS

• F VIII-Mangel (Hämophilie A)

  • zusätzlich Blutungsneigung vom “plasmatischen” Typ

• Defekt der primärem Hämostase (Thromozytenfunktionsstörung)

  • Blutungsneigung vom thromozytären Typ

• Überschießende Aktivierung der Blutgerinnung

• Entstehung von Blutgerinnseln (Thrombosen)

• manche haben angeborene Neigung, anderen ist das eine Folge von Erkrankungen

• Mutter bildet AK gegen Plättchen des Kindes

• Inhibitormangel (z.B. Antithromnon/protein C)

• Gerinnungsaktivierung (z.B. durch Gewebeverletzung, Toxine etc.)

• Viskositötserhöhung

• Anti-Phospholipid-AK-Bildung

• Heterozygot 0,02% der Bevölkerung, Homozygot nicht mit der Leber verainbar

• AT III-Konzentration ca. 50%

• bereits im Jugendlichen Alter, erhöhtes Risiko für Schwnagerschaft

• Pille kontraindiziert

• Normal: 80 - 120%

• 40 - 70 %

  • angeborener Mangel mit ehöhtem Risiko für venöse Thromboembolien+Eingeschränke Leberfunktion

  • Verbrauch von GrF und Inhibitoren bei DIC

• < 40%

  • DIC

  • Fortgeschrittene Leberzirrhose

• 
  

• erhöhter Plasmaspiegel von Homocystein (ZP des Methioninabbaus) = etablierter RF für arterielle und venöse Thromboembolien

• Erworben: Vitamin B6-, B12ä oder Folsäuremangel

• Hereditätär: Polymorphismus in Gen für Methylentetrahydrofolat-Redukatse (MTHFR)

• Folge: thermolabiles Enzym mit verringerter Aktivität, weniger Homozystein wird zu Methionin remethyliert

• 5-15 % homozygot und 38-50% heterozygot

• Heterozygot: 0,2 - 0,4 % der bevölkerung

  • 6 bis 10fach erhöhtes Thromboserisiko

  • Konzentration bei 50 %

  • Klinisch ähnlich wie AT III-Mangel

  • Bei Einleitung der Kumarintherapie können Kumarinnnekrosen auftreten

• Homozygot

  • bereits bei Neugeborenen, schwerer Verluaf

• Punktmutation des Faktor V-Gens

• Punktmutation: Arginin 506 gegen Gltamin

• Aktiviertes Protein C erkennt, die Spaltungsstelle von FVa nicht meht

  • Faktor wird nicht inaktiviert, Thrombin kann mehr vermerhte gebildet werden

• Bestimmungsmethoden: PCR oder Funktionstest (APC-resistenz)

• Punktmutation des Faktor II-Gens

• Austausch von Guanin 20210 durch Adenin

• Mutation beeifnlusst die Aminosäuresequenz ded Prothrombins, allerdings erhöhte Translation

  • es wird zu viel Prothrombin gebildet

• Bestimmungsmethoden: nur PCR

• hoher Anteil (bis 40%), sind gleichzeitig heterozygot für Prothrombinmutation G20210A

• Kombination beider Mutationen ergibt sich Anstieg des Thromboserisikos

• Späte Thrombosen, Ursachen:

  • lösliche Spike-Protein verursachen unerwünschte Wirkungen, z.B. eine starke Entzüdnungsraktionen auf Endothelzellen

  • bei fast allen schweren Fällen Covid-19 lebensbedrohliche thromboembolischen Ereignisse, wenn Viren im Blutstrom

• AT III-Mangel

• Protein C-Mangel

• Protein S-Mangel

• Faktor V Leiden

• Faktor II Leiden

• Faktor XII-Mangel

• Hyperhomocystämie

• AT III-Mangel

• Protein C-Mangel

• Protein S-Mangel

• resistenz gegen aktiviertes Protein C

• Antiphosholipi-AK

• Angeboren

  • AT III Mangel

  • Protein C-Mangel

  • Protein S-Mangel

  • Faktor V Leiden

  • Faktor II Leiden

  • Faktor XII Mangel

  • Hyperhomocysteinämie

• Erworben

  • AT III Mangel

    Protein C-Mangel

  • Protein S-Mangel

  • Resistenz gegen aktiviertes Protein C

  • Antiphsopholipid-AK

  • PF4-Aktivatoren (HIT, VITT)

1. Verletzung des Endothels

2. Störung der Blutströmung (Stase und Turbulenzen)

3. Störung der Blutzusammensetzung (Hyperkoagulabilität)

• arteriell:

  • Arteriosklerose

  • Herzklappenerkrankungen

• venös:

  • mechanisch (z.B. Venenkatheter)

• arteriell:

  • Gefäßbifurkationen und Bauchaortenaneurysmen

  • Vorhofflimmern

• venös:

  • lange Bettruhe (fehlende Muskelpumpe)

  • mechanisch (z.B. Gips)

  • Varizen (Krampfadern)

• venös

  • Freisetzung von Gerinnungsfaktoren (z.B nach Verbrennungen, Trauma, Schock, Krebsleiden, virzeitiger Plazentalösung)

  • Hyperviskosität (z.B. Polyzthämie, Cryoglobinämie, Makroglobinämie, Sichelzellenanämie)

  • Medikamente (z.B. Antikonzeptiva)

  • genetisch (z.B. ATIII-Mangel)

• Thrombose in den Venen

• in bis zu 30% bei allen obduzierten Erwachsenen = häufigste Thrombose überhaupt

• Risikofaktoren:

• Übergewicht 4fach

• Hospitalisation 8fach

• Bettlägerigkeit 7fach

• HIT 1:

  non-immune response to heparin, 1-2 tage nach Therapiebeginn, bei bis zu 30% der Patienten, milde Thrombozytopenie, symptomlos

• HIT2:

  • Bildung von AK IgG-Typ gegen Komplexe aus Plättchenfaktor 4 (PF4) und Heparin

  • tritt in ca. 5% der patienten auf, die mit UFH behandelt werden (bei LMWH ca. 1%)

    
    

• Verschleppung von partikulärem Material in den Blutstrom

• Entstehung vorwiegend in den Venen, Wirbelbildung hinter den Venenklappen

  > Gerinnungsaktivierung & Thrombinbildung

• Mobilisierung von Thromben

  > Verschluss von Pulmonalarterien (Lunegnembolie)

• venös

  • Freisetzung von Gerinnungsfaktoren (z.B nach Verbrennungen, Trauma, Schock, Krebsleiden, virzeitiger Plazentalösung)

  • Hyperviskosität (z.B. Polyzthämie, Cryoglobinämie, Makroglobinämie, Sichelzellenanämie)

  • Medikamente (z.B. Antikonzeptiva)

  • genetisch (z.B. ATIII-Mangel)

• kardiale Thrombose: Herz

  • Myokardinfarkt > Schädigung des Endokards

  • murale Thrombose

  • Vorhofflimmern/Flattern > Wirbelbildung

  • Abscheidungsthrombus

• arterielle Thrombose: Arterien

  • Arteriosklerose

  • Aneurysem

• venöse Thrombose: Venen

  • tiefe Beinvenenthrombose (durch Immobilisation, v.a. postoperativ führt zu Lungenembplie)

  • oberflächliche Beinvenenthrombose = Thrombophlebetis (Ursachen meist Varizen oder Venenkatheter

• weißer Thrombus: Abscheidungsthrombus

  • plättchenreich

  • unter hohen Scherkräften gebildet (arterielles System)

  • mögliche Filge: Ischämie/Organversagen

• Roter Thrombus: Gerinnungsthrombus

  • fibrinreich/Erys eingelagert

  • häufig aus tiefen Beinvenen

  • Schwellungen/Schmerz

  • mögliche Folge: pulmonale Embolie

• bei Defekt: ungewöhnlich großer vWF und erhöht dadurch die Plättchenaggregation

• Zusammenhang mit thrombotischen Mikroangiopathien: TTP, hämolytisch-urämisches Sydrom (HUS), HELLP-Syndrom

• Erworben: häufig Autoimmunerkrankungeb

• Heredität: Upshaw-Shulman-Syndrom