Chirurgie Frakturen

Winterstein-Fraktur

1. Mittelhandknochen

   • basisnahe

   • extraartikuläre Querfraktur

Winterstein-Fraktur

• extraartikuläre Querfraktur

• Basis des Os metacarpale I

• Dislokation in Längsrichtung

• Varusfehlstellung

Bennett-Luxationsfraktur

1. MHK

   • basisnah

   • intraartikuläre Schrägfraktur

   • Subluxation im Daumensattelgelenk durch Zug an der Sehne d. M. abductor longus

Roland- Fraktur

1.MHK

• intraartikuläre T- oder Y-Fraktur

• meist Subluxation im Daumensattelgelenk durch Zug der Sehne d. M. abductor pollicis longus

Rotationsfehlstellung:

Faustschluss —> Abweichung des entsprechenden Fingers

• instabile Frakturen

• Rotationsfehlstellungen

• signifikante Verkürzungen

• signifikatnte Achsfehlstellungen

geschlossene Reposition des MHK I bzw. geschlossene Reposition nach Jahss und Kirschner-Draht-Osteosynthese

intramedulläre, antegrade Kirschner-Draht-Oteosynthese

oder

offene Reposition mit Plattenosteosynthese

Ein Modell zur Beurteilung der Stabilität der WS: Unterteilung der WS in 3 Abschnitte (“Säulen”)

• stabile Fraktur bei isolierter Verletzung der ventralen Säule

• gesteigertes Instabilitätsrisiko bei isolierter Verletzung der mittlere Säule

• instabile Fraktur bei Verletzung von >=2Säulen

Modell zur pathomorphologischen Beurteilung der Stabilität der WS:

Unterteilung der Verletzungen nach Unfallmechanismus:

• Kompressionsverletzungen (vertikale Krafteinwirkung)

• Distraktionsfraktur (vertikale Krafteinwirkung)

• Translations- bzw. Rotationsverletzung (vertikale & horizontale Krafteinwirkung)

Flexion und Distorsion der HWS durch eine plötzliche Be-und/oder Entschleuniung des Kopfes

Belastung von Muskulatur, Bandapparat und ggf. knöchernen Strukturen

• häufig Kopf-und Nackenschmerzen, ggf. mit Ausstrahlung in Hinterkopf, Schultern oder Arme

• schmerzbedingte Fehlstellungen und tastbare Verspannungen in der Schulter-Nacken-Region

• neurologische Symptome (Parästhesien Arme/Hände, Paresen, sensible Defizite, abgeschwächte Muskeleigenreflexe)

• Allgemeinsymptome (Schwindel, Übelkeit, Müdigkeit, Schlafstörungen, Sehstörungen, Konzentrationsstörungen)

Rx der HWS zum Frakturausschluss

• 2 Ebenen HWS

• Steilstellung der HWS als mögliches pathologisches Zeichen

• Dens Zielaufnahme

Allgemein:

• meist konservativ, evtl. kurzzeitige Immobilisierung

• frühfunktionelle therapie, ggf. physiotherapeutische Behandlung

• sachliche Erklärung und Vermittlung der Hrmlosigkeit der Symptomatik gegenüber betroffener Person

Analgesie

Bei HWS-Distorsion sollte keine langfristige Immobilisation erfolgen!

Chronifizierung: Beschwerden >3 Monate

• Therapie: interdisziplinär, mit psychologischer Betreuung und ggf. Gabe von Antidepressiva

Psychische Komplikationen: Depression, Wut, Frustration, Angst, Medi-anhängigkeit

CT

• Standarduntersuchung bei

  • traumatische HWS-Verletzungen

  • komplexe Fraktur oder Dislokation

• ergänzend bei unklarem befund mit konventionellen Rx

• Beurteilung von Weichgewebeverletzungen

• Abklärungen unklarer neurologischer Ausfälle nach Trauma

• Differenzierung von akuten, subakuten oder älteren Frakturen

• Differenzialdiagnostik bei pathologischen Frakturen

• stabile Verletzungen ohne persistierendes neurologisches defizit —> Konservative Therapie möglich

• instabile verletzungen oder persistierendes neurologisches Defizit —> OP

Bei Verletzungen der HWS, die eine operative Versorgung erfordern, muss die Ruhigstellung der Wirbelsäule bis zur intraoperativen Lagerung aufrechterhalten werden!

Kyphoplastie und Spondylodese

1. Kyphoplastie

= operative Aufrichtung und Stabilisierung einer Wirbelkörperfraktur

Indikation:

• symptomatische osteoporotische Wirbelkörperfraktur

• pathologische Fraktur

• stabilitätsgefährdendes intraossäres Hämangiom

Vorgehen:

• perkutanes Einbrigen einer Ballonkatheters in den Wirbelkörper über eine Arbeitskanüle

• Aufrichten des Wirbelkörpers durch Aufblasen des ballon mit einem KM

• Ablassen des KM, Rückzug ballonkatheter

• Einbringen von Füllmaterial in entstandenen Hohlraum

Die Indikation zur Vertebroplastie bzw. Kyphoplastie sollte insb. bei pathologischer Frakturinterdisziplinär gestellt werden!

1. Spondylodese

= Operative Versteifung von einem oder mehreren Wirbelsäulensegmenten

C = komplette Unterbrechung des hinteren Beckenrings

• rotatorisch und vertikal instabil

Bei Beckenringverletzungen ist ein massiver, lebensbedrohlicher Blutverlust möglich!

Beckenringfraktur (Typ C)

• Frakturlinie im Bereich Os pubis nahe Acetabulum (Kreis)

• Unregelmäßigkeiten im Seitenvgl. d. re. Os sacrum (grün)

—> instabile Beckenringverletzung Typ C mit kompletter Unterbrechung des hinteren Beckenrings (61C1)

Hämodynamisch instabile Person mit peripelviner Blutung

• mechanische externe Beckenstabilisierung

  • 1.Wahl: Beckengurt

  • Beckenzwinge

  • Fixateut externne

• ggf. operative/interventionelle Blutungskontrolle

• stark dislozierte Typ A

• Typ B partiell Instabil

• Typ C

zunächst von dorsal und ggf. anschließend von ventral

• Femurkopffraktur

• Oberschenkelhalsfraktur

• Pertrochantäre Femurfraktur:

  • extrakapsulär, in der Trochanterregion liegend

• Subtrochantäre Femurfraktur

• Fehlstellung: adduziertes, innenrotiertes Bein mit Beugung

• Schmerzen: Hüftgegend

• Bewegungseinschränkung

• oft Kombi mit Hüftgelenksluxation oder Acetabulumfraktur —> Symptome der Verletzung führend

• Fehlstellugn

  • Adduktionsfraktur: Außenrotation und Beinlängenverkürzung

  • Abduktinsfraktur: Einstauchung, oft keine bzw. geringe Beinfehlstellung

• Schmerzen: Druck- und Klopfschmerz über Trochanter major, Ruheschmerz in Hüft- und Leistengegend

• Bewegungseinschräkung

• Fehlstellung: adduzierter Femurschaft und abduziertes, außenrotiertes und flektiertes proximales Fragment

• Schmerzen: proximaler Oberschenkel

• Bewegungseinschränkung

Evaluation des Sturzrisikos

• Tinetti-Test: Beurteilung Sturzrisiko anhand von Gleichgewichts- und Gehtest

• Timed-up-and-go-Test: Beurteilung der Gehfähigkeit

  • Aufstehen aus Stuhl mit Lehnen —> 3m Strecke —>zurück auf den Stuhl

• Frühzeitige mobilisation unter Physiotherapie (innerhalb 24h)

  • Vollbelastung bei Gelenkersatz, intramedulläre Osteosynthese und idR auch DHS (dynamische Hüftschraube) mgl

  • Kontakt-oder Teilbelastung bei intramedullärer Osteosynthese

• Osteoporosediagnostik und ggf. Therapie

• Wundinfekt nach Frakturversorgung

  • bei klinisch hohem Verdacht —> zeitnah operative revision und Spülung

  • Erregernachweis aus operativ gewonnenem material

  • Antibiose über Wochen

• Implantatversagen oder -lockerung

Lagerung und Transport in Traumazentrum

• schonende, achsengerechte Lagerung mit leicht gebeugtem Hüftgelenk

• kein Repositionsversuch

schonende rettung: Vakuummatratze

Zugang & Analgesie

Basis-Monitoring

Untersuchungsverfahren zum schnellen Ausschluss von Gefäß- und Nervenverletzungen nach trauma und OP.

periphere Durchblutung, motorik, Sensibilität

Nativ-Rx

• tief eingestellte Beckenübersicht, Lauenstein-Aufnahme

• Befund:

  • radiologische Frakturzeichen

  • Beurteilung des Frakturverlaufs, einer Dislokation und der Frakturform

• dringlicher Eingriff <24h

• hüftkopferhaltende Verfahren:

  • junges biologisches Alter

  • eingestauchte nicht-dislozierte Fraktur

  • multimorbider, immobiler Pat.

• gelenkersetzende Verfahren

  • hohes biologisches Alter

  • grobe Dislokation

  • bipolare Hemi-Endprothese: Duokopfprothese

  • Hüft-Totalendoprothese (zementiert oder zementfrei)

operativ mit Fixateur externe

• temporäre Reposition und Ruhigstellung bis zur definitiven Versorgung

Kombinierte Fraktur von Tibia und Fubula

je nach Fraktur:

• Platten-/ Schraubenosteosynthese, Marknagelung, Fixateur externe

Bsp.:

• Tibiaschaftfraktur - Reposition mit Marknagelung

  • bei offenen Tibischaftfrakturen Grad II (manchmal IIIA) nch Gustilo/Anderson

Fraktur des Außenknöchels (Fibula) in Höhe der Syndesmose (mit möglicher Läsion der Syndesmose)

Fraktur des Außenknöchels (Fibula) oberhalb der Syndesmose (mit möglicher rupturierterSyndesmose und Membrana interossea)

• bei allen Weber-Frakturen:

  • Fraktur des Innenknöchels (Malleolus medialis)

  • Ruptur Lig. deltoideum (Verbindung zw. Malleolus medialis und calcaneus, Talus, Os naviculare)

• v.a. bei Weber B- und C:

  • Fraktur der untren Schienbeinfläche mit Abbruch der hinteren Tibiakante (Volkmann-Dreieck)

Pilon-tibiale Fraktur

• Fraktur distaler Tibigelenkflächen

Trimalleoläre Fraktur

• Fraktur Innen-und Außenknöchel & Abscherfraktur Tibikante (Volkmann-Dreieck)

Sprunggelenkluxationsfraktur

• bimalleoläre Fraktur mit völliger Instabilität augfrund der Sprengung der Sprunggelenksgabel

Ziel: anatomische Reposition und Retention

zu beachten:

• wenn notwendig: Fixierung der Syndesmose mit temporärer Stellschraube (Entfernung nach 6W vor Vollbelastung)

Bei ruhiggestelltem Sprunggelenk sollte die medikamentöse Thromboseprophylaxe mind. bis zur Abnahme des fixierenden Verbandes durchgeführt werden!

• posttraumatische Arthrose

  • Arthrose des oberen Sprunggelenks ist - im Gegensatz zur Arthrose in Hüft-und Kniegelenk- in den meisten Fälln posttarumatischer Genese

Rx Handgelenk in 3 Ebenen: p.a., seitlich, Stecher-Projektion

• Dünnschicht-CT (selten MRT) mit Schnittebene parallel zur Länsachse des Kahnbeins

• bei klinischem Verdacht oder unklarem Befund in Basisdiagnostik

  
  

  Die Skaphoidfraktur wird häufig im konventionellen Röntgenübersehen!

in 10% der Fälle Pseudoarthrosen (v.a. bei prox. Frakturen)