Urologie 58

• Nikotinabusus

• niedriger Sozialstatus

• terminale Niereninsuff.

• Übergewicht

• art. Hypertonus

• fam. Vorerkrankunen

• genetische Syndrome

  • von-Hippel-Lindau-Syndrom

    • Mutation im VHL-Tumorsupressorgen mit Fehlregulation von HIF

• Toxine

  • Trichlorethen

  • Cadmium

  • Blei

• klarzelliger Typ (klarzelliges Nierenzellkarzinom) 80%

• papilärer (chromophiler) Typ 10%

  • fingerförmig darstellende Tumorpapillen

• chromophober Typ 5%

Papilläre und chromophobe Nierenzellkarzinome sind häufiger als das klarzellige Nierenzellkarzinomauf die Niere begrenzt und haben insgesamt eine bessere Prognose!

• Tumor begrenzt auf die Niere

• Tumorgröße <7cm (T1a <4cm, T1b 4-7cm)

• meist keine

• nephrologisch

  • Makrohämaturie

  • Flankenschmerzen

  • Pyelonephritis

  • tastbarer Oberbaumtumor

• paraneoplastische Syndrome (in 30% der Nierenzellkarzinome)

  • Polyglobulie/Polycythämie: durch EPO-Produktion

  • Hyperkalzämie

  • Stauffer-Syndrom

  • Gynäkomastie, Cushing-Syndrom, Hirsutismus, Thrombozytose

• KU

  • abdominelle Raumforderung

  • Zeichen unterer Einflussstauung (Beteiligung der V.cava inferior): zB langeunabhängige Varikozele oder Beinödeme bds.

• U-Stix: Hämaturie

• Bildgebung

  • Sono

  • KM-CT Abdomen zur OP-Planung

    • KM-Enhancement mit hypo-und hyperdensen Zonen sowie mgl. Verkalkungen

  • KM-CT Thorax —> Staging

• Labor: Retentionsparameter, präOP Abklärung, Calcium, Leberwerte (Ausschluss neoplastisches Syndrom)

• Tumorbiopsie: bei unklarem Befund

• chirurgische Entfernung des Tumors

• bei Resektabilität:

  • Stadium I: parenchymsparende Nierenteilresektion

  • Stadium II-III: radikale Nephrektomie

    • bei Einzelniere oder anderen Risiken für Niereninsuff: parenchymsparendende Nierenteilresektion

  • Stadium IV: radikale Nephrektomie + Metastasenchrirugie + Resektion Tumorzapfen in V.cava inferior

• bei Irresektabilität:

  • neoadj. Systemchemo + Nephrektomie + Metastasenchirurgie

    • Interferon-alpha (Immuntherapie)

    • Multikinase-Inhibitoren (Sorafenib)

    • Tyrosinkinasen-Inhibitoren (Sunitinib, Pazopanib)

    • mTOR-Inhibitoren (Everolimus, Temsirolimus)

    • Anti-VEGF-AB (Bevacizumab)

Das Nierenzellkarzinom weist eine hohe Resistenz gegenüber Chemotherapeutika auf, weshalb diese in der Therapie keine Anwendung finden!

• zielgerichtete Therapie

  • zB Immuncheckpoint-Inhibitor undTyrosinkinase_Inhibitor

    • Nivolumab + Cabozantinib oder Tyrosinkinase-Inhibitor Sunitinib

• symptomatische Bestrahlung bei Hirn-und Knochenmarkmetastasen

• Kryotherapie

• Radiofrequenzablation

• high-intensity focused ultrasound (HIFU)

• Lunge

• Knochen

• Leber

• Gehirn

• Haut

• Androgene: Umwandlung von testosteron zu DHT (= Dihydrotestosteron) —> Wachstumsreiz der Prostata im Bereich der Übergangszone steigt

• Wachstum von Epithelzellen und Drüsengewebe perurethral sowei in der Transitionszone der Prostata

  • Hyperplasie des Prostatagewebes, zusätzlich partielle Hypertrophie

  • Zunahme glatter Muskelzellen im Interstitium

Ein Prostatakarzinom kann auch nach der Resektion einer Prostatahyperplasie auftreten, da der Entstehungsort beider Erkrankungen meist in unterschiedlichen Bereichen der Prostata liegt: BPH in der Übergangszone (Transitionszone), Prostatakarzinom in der peripheren Zone!

• irritative Symptome (bei Blasenspeicherstörung)

  • Pollakisurie

  • Nykturie

  • Dysurie

• obstruktive Symptome (bei Blasenentleerungsstörung)

  • verzögerter Miktionsbeginn

  • abgeschwächter Harnstrahl

  • “Stakkatimiktion”

  • “Nachträufeln”

  • verlängerte Miktionszeit

  • Restharngefühl

  • Ischuria paradoxa (ständiges Tröpfeln bei Überlaufinkontinenz mgl)

• Komplikationen/ Postmiktionssymptome

  • rezid. Infekte

  • Harnverhalt

  • Harnblasensteine

  • Blasendivertikel bzw. Pseudodivertikel

  • akute Niereninsuff

  • chron. Niereninsuff

• International Prostate Symptom Score (IPSS)

  • Durchführung: Ausprägungsgrad erfasst bzw. Einfluss auf Lebensqualität anhand häufiger Symptom

  • Interpretataion: Entsch.hilfe für Therapieindikation + Verlaufs-und Erfolgskontrolle einer Behandlung

• Sono

  • Nieren

  • Harnblase (Restharnbestimmung)

  • Blasenwand

  • Detrusordicke

  • Balkenblase (oder Trabekelblase) = balkenartige Detrusorhypertrophie ggf. mit Pseudodivertikeln

  • Blasensteine, Blasentumore?

• TRUS = Transrektaler Ultraschall

  • Prostatagröße, Prostata-In-Homogenität

• Uroflowmetrie = Objektivierung eines abgeschwächten Harnstrahls anhand des Miktionsverlaufs und der max. Harnstrahlstärke (Qmax)

• Urinstatus

  • Makrohämaturie auch duchr starkes Pessen mgl

• PSA

Bestimmung des PSA-Wertes nur nach Rücksprache und Aufklärung des Patienten über mögliche therapeutische Konsequenzen!

Eine Verfälschung des PSA-Wertes durch Infekte muss über eine Blut- und Urinuntersuchung ausgeschlossen werden. Rektale Manipulationen (z.B. digital-rektale Untersuchung) sollten vor Abnahme des PSA-Wertes nicht stattgefunden haben!

• zunehmendes Alter

• ausgeprägte Symptomintensität

• Volumen Prostata (Höhe des PSA)

• geringe max. Harnflussrate

• hohe Restharnmenge

• Entleerungsstörungen

  • alpa1-Blocker, Tamsulosin

  • 5-alpha-Reduktase-Hemmer, Finasterid

  • PDE-5-Inhibitoren

• Speicherstörungen

  • Anticholinergika

  • beta3-Adrrenozeptor-Agonisten

5α-Reduktase-Hemmer führen zu einer Abnahme des PSA-Wertes. Im Rahmen des Prostatakarzinomscreenings unter 5-ARI-Therapie ist der PSA-Wert nur bedingt aussagekräftig! Eine PSA-Wert-Bestimmung vor Therapiebeginn wird empfohlen.

Eine Kombination von Phosphodiesterase-V-Inhibitoren mit Nitraten und NO-Donatoren würde zu einem starken Blutdruckabfall führen und ist daher unbedingt zu vermeiden!

• Phytotherapie

  • Sägepalmenextrakt, Kürbiskerne, Brennesselwurzel

• Transurethrale Resektion der Prostata (TUR-P)

  • NW: retrograde Ejakulation aufgrund weiter Prostataloge mit offenstehendem Harnblasenhals

  • Komplikation: TUR-Syndrom

    • Unruhe, Kopfschmerzen, Herzrhythmusstörungen, Lungenödem, Kreislaufschock

    • elektrolytfreie Spülflüssigkeit —> Hyponatriämie und Hypervolämie (hypotone Hyperhydratation)

• offen-operative Verfahren

  • Porstatavolumen >75mL

  • große Blasendivertikel

  • große Harnblasensteine

Die operative Versorgung eines benignen Prostatasyndroms schließt eine spätere Prostatakarzinomentwicklung nicht aus, da Gewebereste im Körper verbleiben!

Bei nahezu allen operativen Maßnahmen kommt es nach der Operation dauerhaft zur retrograden Ejakulation in die Harnblase im Zuge der anatomischen Veränderung!

• Aspermie: kein Ejakulat

• Hypospermie: <1,4mL Gesamtejakulat

• Azoospermie: keine Spermien im Ejakulat (obstruktiv oder durch gestörte Spermatogenese, zB genetisch bedingt durch Azoospermiefaktor (AZF)-Deletion)

• OAT-Syndrom = Oligoasthenoteratozoospermie

  • Kombi aus Oligozoospermie (<16Mio/mL), Asthenozoospermie(<30% progressive Motilität), Teratozoospermie(<4% morphologisch normal)

  • auch Chromosomenauffälligkeiten mgl —> Humangenetischer U!