Rheumatoide Arthritis

Konventionelles Röntgen

• Dorsovolare Aufnahmen plus ggf. Schrägaufnahmen von beiden Händen und Füßen

  • Indikation: Standardverfahren zur Erstbeurteilung bei V.a. RA

  • Typische Befunde

    • Periartikuläre Weichteilschwellung

    • Periartikuläre Osteoporose

    • Gelenkspaltverschmälerung

    • Marginale Erosionen

    • Im Verlauf: Subchondrale Zysten, Gelenkdestruktionen mit Subluxationen und Ankylosen

Das Fehlen röntgenologischer Veränderungen schließt eine rheumatoide Arthritisnicht aus!

• generalisierte periartikuläre Osteopenie

• Gelenkspaltverschmälerungen mehrerer Metacarpophalangeal- und proximaler Interphalangealgelenke

• fortgeschrittene erosive Veränderungen der Handwurzelknochen sowie der Radiokarpal- und Karpometakarpalgelenke

• muschelförmige Erosion am distalen Radius im Bereich des Radioulnargelenks abgrenzen („Scallop-Zeichen“)

• generalisierte periartikuläre Osteopenie

• erosive Veränderungen

• ausgeprägte Gelenkspaltverschmälerungen nahezu aller Gelenke der Hand unter relativer Aussparung der distalen Interphalangealgelenke

  • ausgeprägtesten sind diese Veränderungen im Bereich der Interkarpalgelenke

  • und des Radiokarpalgelenks

• subchondrale Sklerosierungen (Pfeilen) und Zystenbildungen (Pfeilspitze)

• Weichteilschwellung über den Metatarsophalangealgelenken

• Gelenke selbst weisen v.a. am 3. und 4. Strahl deutliche marginale Erosionen auf

• Basis und Caput der proximalen Phalangen erkennt man teils subchondrale Zysten

• Gelenkspaltverschmälerung der proximalen Interphalangealgelenke und eine gelenknahe Osteopenie (graue Pfeilspitzen)

• Metatarsophalangealgelenke: Verschattung des Weichgewebes

• MTP-Gelenke (insb. MTP-1 und MTP-5) zeigen Osteolysen

• MTP: Erosionen sowie eine relativ gleichmäßige Verschmälerung des Gelenkspaltes

• diffuse Osteopenie mit Gelenkspaltverschmälerung

• massiven erosiven Veränderungen und Valgusdeformität

• Osteophyten

• Areale subchondraler Sklerosierung

• Glucocorticoide: Bis zum Wirkungseintritt der Basistherapeutika (DMARD), anschließend Dosisreduktion und Ausschleichen möglichst innerhalb von 3–6 Monaten

  • Systemisch

  • Ggf. intraartikuläre Injektion

• NSAR und Coxibe: Symptomatisch mit gutem Ansprechen der Gelenkschmerzen, jedoch nicht prognoseverbessernd

Die Kombination von Glucocorticoiden und NSAR geht mit einem hohen Ulkusrisiko einher! Daher wird zusätzlich ein PPI empfohlen.

Conventional synthetic DMARD (csDMARD)

• 1. Wahl: Methotrexat (MTX)

  • Gut wirksam (lebensverlängernd), relativ gut verträglich, günstiger Preis

  • Kontraindikation: U.a. Schwangerschaft, Stillzeit, Lebererkrankungen, Niereninsuffizienz

  • Besonderheiten

    • Rescue-Therapie mit zeitversetzter Einnahme von Folsäure (siehe auch Leucovorin®-Rescue)

• 2. Wahl: Bei Unverträglichkeit oder Kontraindikationen gegen MTX

  • Leflunomid

  • Sulfasalazin

• Weitere

  • Hydroxychloroquin

  • Ggf. in Ausnahmefällen: Azathioprin, Ciclosporin A

• Kombinationstherapie mit Methotrexat

Der frühe Behandlungsbeginn mit einer Basistherapie ist prognosebestimmend („Hit hard and early“)!

Biologische DMARD (bDMARD)

• TNF-Inhibitoren

  • Nebenwirkungen: Schwere Infektionen inkl. Reaktivierung einer latenten Tuberkulose , siehe: Kontraindikationen einer Anti-TNF-α-Therapie

  • Wirkstoffe

    • Adalimumab

    • Certolizumab

    • Golimumab

    • Infliximab

    • Etanercept

• CD20-Inhibitor: Rituximab

• IL6-Inhibitoren

  • Tocilizumab

• IL1-Rezeptorantagonist: Anakinra: Einsatz v.a. bei Morbus Still, sonst weniger effektiv bei RA als andere Biologika

• Rheumahand

  • Schwanenhalsdeformität: Überstreckung im Fingermittelgelenk und Beugestellung im Fingerendgelenk

  • Knopflochdeformität: Beugestellung im Fingermittelgelenk und Überstreckung im Fingerendgelenk

  • 90-90-Deformität des Daumens (Daumenbeugekontraktur): Streckdefizit im Daumengrundgelenk mit Überstreckung im Endgelenk

  • Ulnardeviation der Finger

• Rheumafuß

  • Pes planovalgus (Knickplattfuß)

  • Hallux valgus

  • Hammerzehen oder Krallenzehen

• Baker-Zyste: Ergussbildung bei Entzündung

• Weitere Komplikationen

  • Erhöhtes kardiovaskuläres Risiko

  • Erhöhtes Auftreten von Depressionen

  • Vaskulitis mit Nieren- und Hautbeteiligung

  • AA-Amyloidose

  • HWS: Atlantoaxiale Dislokation mit Gefahr des Querschnittsyndroms

„Die Hände sind die Visitenkarte des Rheumatikers!“

• Zervikalarthritis

• Felty-Syndrom

• Adulter Morbus Still (adultes Still-Syndrom)