2 Grundzüge des deutschen Gesundheitssystems

• alle Aktivitäten, welche der Erhaltung, Verbesserung oder der Wiederherstellung des Gesundheitszustandes dienen

• Selbstständige

• Freiberufler

• Beamte

• AN, die die jährliche Versicherungspflichtgrenze (Jahres-arbeitsentgeltgrenze) überschreiten, möglich zu wählen: freiwillig gesetzlich oder privat vollversichern

62.550 $ jährlich

• Müsste sich ein Angestellter mit über 55 Jahren laut Versicherungspflicht gesetzlich versichern, ist ihm eine Rückkehr in die gesetzlichen Krankenkassen nicht mehr möglich. Dies wäre bei

  • Unterschreitung der Versicherungspflichtgrenze

  • wenn in den letzten 5 Jahren keine Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenkasse bestanden hatte

• 1/2 aller Vollversicherten in den privaten KK

• bekommen von den Dienstherrn 1/2 ihrer behandlungskosten wieder (Beihilfe)

  • Rechtsgrundlage (bundes- bzw. landesrechtlichen Beihilfevorschriften)

• 1/2 wird selbst getragen (oder durch Zusatzversicheurng)

• Selten in der Gesetzlichen KK

• Rechtsgrundlagen eines gesetzlichen Versicherungs-vertrages

  • Bürgerlichen Gesetzbuch

  • Handelsgesetzbuch

  • nicht dem Sozialgesetzbuch (wie die GKK)

• Aktiengesellschaft

• Versicherungsvereine auf Gegenseitigkeit (welcher, einer Genossenschaft ähnelt): Mitglied des Unternehmens und partizipiert so an den erwirtschafteten Überschüssen

• Verband der privaten Krankenversicherung

• 9 Mio Krankheitsvollversciherungen

• 23 Mio Zusatzversicherungen

häufigste -> Zahnzusatz

• basiert morbiditätskalkuliert auf Basis des Äquivalenzprinzips

  • Morbiditätsorientierung-> Menschen mit Vorerkrankung + ältere Menschen eine höhere Prämie zahlen müssen als Menschen ohne Vorerkrankung o. Jüngere

Privatversciherte -> Prämie

Gesetzlich versicherte -> Beitrag

das gleiche

• Gesundheitsprüfung

  • Vertrag kann abgelehnt o.

  • erhöht werden (Risikoaufschlag)

    • Prämien sind somit zum individuellen Risiko äquivalent

• Rückersstattung auch Prämienrückerstattung genannt bei Nichtinansprucnahem

• Tarife mit Selbstbehalt, bei denen z. B. Arztkosten bis zu 600 Euro selbst getragen werden; alle höheren Kosten erstattet die Versicherung

hieraus ergeben sich günstigere Tarife

• Krankheiten verschleppt werden und infolge letztlich höhere Kosten entstehen, als wenn sie direkt behandelt worden wären

• z.B. für Mediziner weil Rezept selber

• brancheneinheitlichen Tarif

• Leistungen der Gesetzlichen KK vergleichbar

• meisten in diesem Tarif waren vorher auch in Volltarifen

• stellt eine vergleichsweise günstige Alternative für langjährig Versicherte o. Rentner dar + nur diesen Gruppen zugänglich

  • interessant für die, die sich ihren bisherigen Tarif nicht mehr leisten können

• ähnlich Standardtarif

• seit 01.01.2009

• darf durchschschnittlichen Höchstbetrag der gesetzlichen KK nicht überschreiten

• Kontrahierungszwang = sämtliche Anwärter aufgenommen werden müssen

• Beitragskappung

• versorgt durch kassenärztliche und kassenzahnärztliche Vereinigung

• für privaten KV nicht sehr rentabel

• für Versicherte hoher Aufwand

• keine Karte, erst in Vorleistung gehen dann Rückerstattung

Prämien, die der gesetzlichen Krankenversicherung nicht übersteigen dürfen und nach Eintrittsalter und Geschlecht, nicht nach Gesundheitszustand, kalkuliert werden

Die Inanspruchnahme der Leistungen erfolgt als Geldleistung in Form einer Kostenerstattung

• AN mit Krankheitskostenvollversicherung bekommen (analog zur sogenannten paritätischen Finanzierung in der gesetzlichen KK, bei der die Beiträge durch AN und AG geteilt werden) vom AG einen Zuschuss, welcher in Höhe dem AGanteil in der gesetzlichen KK entspricht

• wenig Krankheit

• hohes Einkommen

• keinem oder wenig beitragsfrei Mitversicherten

• Kapitaldeckungsverfahren =

  • jeder spart für sich. Jung noch günstig, älter immer mehr

  • ! : berücksichtigt nicht den medizinischen Fortschritt, somit mehr deutliche Prämiensteigerungen

Abrechnung

• Private KV:

  • Patient direkter Vertragspartner der Leistungserbringer

  • frei wählbar, jedoch KOsten erst selbst tragen

  • KOsten einreichen = Geld zurück (Kostenerstattungsprinzip)

  • Grundlage für die Abrechnung ist die Gebühren-ordnung für Ärzte (GOÄ), im Internet zu finden auf der Homepage des Verbandes der Privaten KV e. V.

• Begriffe wie Äquivalenzprinzip und Kapitaldeckung können mit dem Begriff der Leistungsfähigkeit im Wettbewerb zu den sogenannten wettbewerbspolitischen Leitsätzen der privaten Krankenkassen zusammengefasst werden

• Die Altersrückstellungenwerden zur Portabilität normiert: Mitgenommen werden darf der Betrag, der sich errechnen würde, wären die Versicherten im Basistraif versichert gewesen. Waren sie in einem anderen Tarif versichert, gehen eventuell zusätzlich angesparte Beträge verloren.

• Durch die Möglichkeit, ihr eigenes Preis-Leistungs-Profil zu erstellen, unterscheiden sich die privaten Krankenkassen nicht nur von den gesetzlichen, sondern heben sich auch im Wettbewerb von anderen Unternehmen ab.

  • Um Wettbewerb zwischen den Unternehmen der privaten KK zu erhöhen, können Altersrückstellungen seit dem 01. Januar 2009 bei einem Wechsel der Versicherung mitgenommen werden (Portabilität)

    • zuvor verloren, höhere Prämien

  • Trotz Portabilität der normierten Altersrückstellungen gehen immer noch darüber hinaus angesparte Beträge verloren, daher muss von einem verzerrten Wettbewerb gesprochen werden. Ein verzerrter Wettbewerb besteht ebenso zwischen den privaten + gesetzlichen KK, da nicht alle Versicherten die Art der Versicherung wählen können und durch abweichende Beitragskalkulationen Anreize bestehen, dass eher diejenigen Personen in die private KV wechseln, die keine hohen Risiken für Erkrankungen aufweisen (bezeichnet als sogenannte gute Risiken)

• Personen in ANtätigkeit, die Jahresentgeltgrenze unterschreiten

• Landwirte mit mitarbeitenden Angehörigen

• Künstler, Publizisten

• Personen, die Studium beginnen (bis zum 30. Lebensjahr)

• Personen, die Arbeitslosengeld I o. Unterhaltsgeld erhalten

• Personen in beruflicher Reha (Personen mit Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben)

• Behinderte in Behindertenwerkstätten

• Praktikanten im Rahmen ihrer Ausbildung

• Personen ohne anderweitigen Absicherungsanspruch im Krankheitsfall und Personen, die zuletzt gesetzlich oder bisher nicht versichert waren.

• können innerhalb von 3 Monaten nach Beginn der Versicherungspflicht bei einer gesetzlichen KK dort einen Befreiungsantrag stellen. So ist für die Dauer des Grundes (also z. B. die Dauer des Studiums oder die Dauer des Erhalts von Arbeitslosengeld I) die Befreiung von der gesetzlichen Versicherungspflicht möglich. Die Personen bleiben damit lückenlos privatversichert

• Befreiung kann nicht widerrufen werden!

• nichterwerbstätige Ehegatten und Kinder sind beitragsfrei im Rahmen der Familienversicherung mitversichert (

  • Januar 2014: 24,7 % ggü 75,3 % Beitragszahlern

legt fest, bis zu welchem jährlichen Einkommen einer Person in der GKV versichern muss, bzw ab welchem Einkommen sich die Person privat versichern darf

• 2020: 62.550 Euro/Jahr

• Personen, die am 31.12.2002 mit einem Einkommen über der Versicherungspflichtgrenze bereits privat versichert waren, aus Bestandsschutzgründen eine niedrigere Grenze von 56.250 Euro galt

  • besondere Versicherungspflichtgrenze

• Bei Überschreiten der Versicherungspflichtgrenze können

  • Selbstständige

  • Freiberufler

  • Beamte

    
    

    in GKV bleiben, wenn sie zuvor dort versichert waren

• einige Berufsgruppen (Künstler, Landwirte + Publizisten) ist ein Wechsel in die private KV grundsätzlich nicht erlaubt

Heute: Befreiung von der Versicherungspflicht, wenn AN voraussichtlich 12 Monate Grenze überschreitet

Früher: 3 Jahre in Folge

• SGB 5

• “Strafgesetzbuch des Gesundheitswesens”

• Krankentagegeld (Lohnfortzahlung im Krankheitsfall in Deu für 6 Wochen durch den AG, danach zahlen KK Kranken-tagegeld [70 % des Brutto, maximal 83,13 Euro pro Tag])

• Leistungen im Falle von Schwangerschaft + Mutterschaft

• Verhütung von Krankheiten sowie deren Verschlimmerung und Maßnahmen zur Empfängnisverhütung, bei Sterilisation und bei Schwangerschaftsabbruch

• Früherkennung von Krankheiten

• Behandlung von Krankheiten

• medizinische Rehabilitation

• Versorgungsmanagement

• Mitaufnahme einer Begleitperson bei stationärer Aufnahme aus medizinischen Gründen (Eltern bei einem Aufenthalt von Kindern)

• G-BA (Gemeinsamer Bundesaussschuss)

• Vertretern der gKK

• Vertreter von Leistungsanbietern

• Patienten

Bundesgesundheitsministerium (BMG)

• keine Fachaufsicht

• nur Rechtsaufisicht

  • bedeutet, dass es Beschlüsse inhaltlich nicht anfechten kann, sondern nur beanstanden darf, wenn bei der Beschlussfassung formaljuristische (nach geltendem Recht) Fehler gemacht würden

  • Diese Regelung gehört zum Selbstverwaltungsprinzip!(KV)

Körperschaft des öfftl Rechts

• hoheitliche (von der Staatsgewalt ausgehende, die Verwaltung betreffende) Aufgaben übertragen, welcher Staat selber nicht erledigen möchte

• -> Teil der sogenannten mittelbaren Staatsverwaltung, wobei sie auch Wirtschaftsbetriebe sind

• GKV- Spitzenverband

  • Spitzenverband Bund der KK

• KK dürfen seit Gesundheitsreform 2004 Zusatzver-sicherungen (für Pflege, Zahnbehandlung, akutstationäre Behandlung und für die amb ärztliche Behandlung) von den privaten Krankenversicherungen weitervermitteln

• meist Gruppenversicherungen mit günstigeren Prämien als beim Einzelvertrag

Solidaritätsprinzip

Die Solidarität ist grundlegendes Prinzip der Sozialversicherung: Nicht jeder Versicherte ist für sich selbst verantwortlich, sondern die Mitglieder einer definierten Solidargemeinschaft gewähren sich gegenseitig Unterstützung

• Risikoausgleich: von den Gesunden zu den Kranken

• Altersausgleich: von den Jungen zu den Älteren

• Einkommensausgleich: von den finanziell Stärkeren zu den finanziell Schwächeren

• Familienausgleich: von den Kinderlosen zu den Eltern, von den Singles zu den Eheleuten

• Mitglieder mit einem höheren Einkommen höhere Beiträge zahlen als Mitglieder mit niedrigerem Einkommen,

  • alle gleichen Leistungen erhalten

  • Gibt somit Nettozahler und -empfänger

• Berechnung der Beiträge wird nur ein Einkommen bis zur sogenannten Beitragsbemessungsgrenze herangezogen, welche jährlich angepasst wird

  • 2020: 4.687,50 Euro pro Monat bzw. 56.250 Euro pro Jahr.

  • Laut BMG beträgt der allgemeine, gesetzlich festgelegte Beitragssatz aktuell 14,6 % des beitrags-pflichtigen Einkommens, der ermäßigte Beitragssatz (für Mitglieder ohne Anspruch auf Krankengeld) beträgt 14 % des beitragspflichtigen Einkommens

Über Familienausgleich beitragsfrei mitversichert

• Kinder

• nicht arbeitende Ehepartner

• Studierende bis zum 25. Lebensjahr

• Studierende

• Praktikanten

• Wehrdienstleistende

• Empfänger des Arbeitslosengeldes II

• freiwillig gesetzlich Versicherte

• geringfügig Beschäftigen (Personen mit 520-Euro-Jobs o. Minijobs) zahlen ausschließlich AG Beiträge (an Knappschaft-Bahn-See)

• seit 01.01.20009 wieder paritätisch

  • 1/2 AG

  • 1/2 AN

  • Bei Künstlern und Publizisten zahlen AUftrgageber den AG Anteil

Kontrahierungszwang

• Abschlusszwang für die GKV gibt: Sie muss allen Interessenten einen Vertrag anbieten, egal wie alt, krank, Geld etc

Gesundheitsausgaben

• durch GKV: 57,1 % (232,8 Milliarden Euro)

Weitere ABBILDUNG Seite 41 bunter Kreis

• vorsätzlichem Selbstverschulden (bspw, wenn Verletzung bei der Begehung einer Straftat auftritt) teilweise oder komplett ablehenen

• Sind Leistungen medizinisch nicht indiziert (also nicht als Heilverfahren nahegelegt), wie etwa bei Piercings, können die Versicherten bei Komplikationen an den Folgekosten beteiligt werden

• Wenn Versicherter seiner Mitwirkungspflicht nicht nachkäme

  
  

  
  

  Leistungsbeschränkung bei Selbstverschuldung

• Versicherte Mitverantwortung für ihre Gesundheit tragen und somit aktiv an der Leistungserstellung mitarbeiten müssen, wie im SGB V (§ 1) gesetzlich vorschrieben:

  • Die Versicherten sind für ihre Gesundheit mitverantwortlich; sie sollen durch eine gesundheitsbewußte Lebensführung, durch frühzeitige Beteiligung an gesundheitlichen Vorsorgemaßnahmen sowie durch aktive Mitwirkung an Krankheitsbehandlung und Reha dazu beitragen, den Eintritt von Krankheit und Behinderung zu vermeiden oder ihre Folgen zu überwinden

• Beispiel: für Leistungsverweigerung aufgrund einer Verletzung der Mitwirkungspflicht wäre Verwehrung eines tragbaren o2geräts für einen Pat, der nicht mit dem Rauchen aufhört

• Selbstbehalttarife (ein Teil der Behandlungskosten wird durch Versicherten getragen, dafür zahlen sie niedrigere Beiträge)

• Tarife mit Rückerstattung bei Nichtinanspruchnahme von Leistungen

• Kostenerstattungstarife (Versicherte zahlen direkt den Leistungsempfänger, die KK erstatten daraufhin den Versicherten das Geld)

• Einführung eines Basistarifs verpflichtet, dessen Beiträge nicht teurer als die Beiträge in der gesetzlichen KV sein dürfen

• Inanspruchnahme der Leistungen erfolgt als Sachleistung in Form von erbrachten Leistungen und Gütern mittels der Versichertenkarte, Arzt stellt keine Rechnung an den Pat.

• Eine Ausnahme bilden Wahltarife: Bei Kostenerstattungs-tarifen erfolgt die Leistung in Form von Geld, welches die Kasse dem Versicherten zurückerstattet

• Umlageverfahren (basiert auf Solidaritätsprinzip)

  • aktuelle Beiträge für aktuelle Leistungen, nicht für gleiche Person sparen

• Mitglied der gKV, welches Höchstbeitrag (Einkommen entsprechend der . höher als Beitragsbemessungsgrenze) zahlt, damit neben sich selbst rund 2 andere gesetzlich Versicherte quersubventioniert

• jährlichen Bundeszuschuss

• sostige Einnahmen

• Sämtliche Einnahmen der gKK fließen in gemeinsamen Topf = Gesundheitsfonds

• Aus diesem werden Einnahmen, basierend auf Faktoren wie Krankheiten, Alter etc. dann auf die einzelnen Kassen verteilt. Um möglichst gerechte Verteilung zu erreichen, gibt es den sogenannten morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA), welcher Vorerkrankungen der Versicherten berücksichtigt.

• unter den Kassen (zwischen Pflichtversicherten)

• und mit den privaten KK (um die Personen)

• 97% Pflichleistungen

  • für alle GKK verbindlich

• 3% Satzungsleistungen

  • können auf freiwilliger Basis erbracht werden

• Leistungsprofil aus Satzungsleistungen erstellen

  • z.b. Zusatzimpfungen

  • Gesundheitskurse

  • gleich dem Wahltarif der PKK (als Wettbewerb)

• allgemeine OrtsKK: AOK (in Anlehnung an die Bundesländer organisiert, historisch für diejenigen, die keine andere Versicherung wählen)

• BetriebsKK: BKK (möglich für Betriebe mit über 1.000 Beschäftigten

• Innungskrankenkassen: IKK (für die Versicherung von Arbeitern in Mitgliedsunternehmen von Handwerkerinnungen)

• ErsatzKK: EK (als Arbeiter- o. Angestellten-Ersatzkassen)

• Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See (ursprünglich für Arbeiter/Angestellte in Bergwerks-betrieben zuständig, später fusionierte sie mit der Bahn- & Seekasse)

• Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten & Gartenbau (für Unternehmer + mitarbeitende Familienangehörige der Land- und Forstwirtschaft, des Wein-, Obst-, Gemüse- und Gartenbaus, für Teichwirtschaft und Fischzucht)

Den Zünften nachfolgend stellen Handwerkerinnungen Zusammenschlüsse selbstständiger Handwerker des gleichen oder von sich nahestehenden Handwerken dar. Sie dienen der Förderung des gemeinsamen geschäftlichen Interesse

• (KV) Die Künstlersozialversicherung stellt einen Spezialfall dar und dient der arbeitnehmerähnlichen Absicherung selbstständiger Künstler und Publizisten

• (RV) Ein weiterer Sonderfall ist bei der Deutschen Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See gegeben. Da sie als Health Maintainance Organization (HMO) fungiert, kann sie die Beitragssenkungen an die Versicherten weitergeben, wenn Leistungen effizienter erbracht werden – dies ist ein Wettbewerbsvorteil.

Eine HMO ist zugleich sowohl Leistungsfinanzierer als auch Leistungserbringer, was den Anreiz erhöht, effiziente Leistungen zu erbringen. Diese Effizienzsteigerungen können als Beitragssenkungen an Versicherte weitergegeben werden

• USA (Herkunft)

• nur bei der Deutschen RV Knappschaft-Bahn-See gegeben. Sie ist Betreiber von sogenannten Eigeneinrichtungen wie Arztpraxen, KHs und Rehaeinrichtungen

• gewählte Vertreter der Versicherten sowie der AG vertreten (Ausnahme: Ersatzkassen, hier üben nur Arbeitnehmer als Versicherte die Selbstverwaltung aus).

• Als Organ der Selbstverwaltung besitzt jede gKKe einen Verwaltungsrat, der über alle Grundsatzentscheidungen berät und die Satzung verabschiedet.

• Ausgeführt werden die Geschäfte des Verwaltungsrats durch einen Vorstand

• übernimmt für alle gKK gesetzliche Aufgaben,

  • Führen von gesetzlich vorgegebenen Vertrags-verhandlungen mit Leistungsanbietern

  • Interessenvertretung + Infobereitstellung für seine Mitgliedskassen

  • Festlegen der Beitragsbemessungsgrenze

  • die Vertretung der gesetzlichen Kassen im Gemeinsamen Bundesausschuss

  • Ausgestaltung des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs (Morbi-RSA)

Mittels des Morbi-RSA werden Gelder nach Versicherungsklientel und Gesundheitszustand der Versicherten zwischen den gesetzlichen KK umverteilt.

• Mitgliedskassen

  • Korporatismus bzw. korporatistischen Verträgen

• Wenn im SGB 5 nur Rahmen gegeben werden, die dann durch Verordnungen oder die genannten korporatistischen Verträge ausgestaltet werden

• Gibt es auch bei Leistungserbringern

• Homogene Versorgungslandschaft

• GBA (seit 2004) zentrale Entscheidungsbefugnisse

• Durch Vertragsindividualisierung zwischen Leistungsanbietern und KK zeichnet sich ab, dass die Bedeutung der Einzelkassen wieder stärker in Vordergrund tritt, während die der Verbände abnehmen

• Paritätisch gezahlte Beiträge (+ Zusatzbeiträge)

• zu einem geringen Teil aus sonstigen Einnahmen, wie z.B. Vermögenserträgen aus Ersatz- oder Erstattungsansprüchen und durch den Bund

Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die KK nicht bewilligen

• Pflegebedürftigkeit (GRV, PV oder GUV)

• 70 % des Bruttos (mit weiteren Einschränkungen)

• ab der 7. Woche krank

• durch GKK

• “Bankkonto” bei der Bundesbank, auf das neben den Beiträgen der Mitglieder auch Steuerzuschüsse für die Finanzierung versicherungsfremder Leistungen durch den Bund eingezahlt werden, und von dem die Beiträge aller Mitglieder der GKV auf die einzelnen Kassen verteilt werden

• Dient der Lekung und Bündelung der Finanzströme innerhalb GKV

• hauptsächliche Finanzierung: aus Beiträgen der AN und AG. Zusätzlichen Geldflüsse durch den Staat wurden bei Einführung des Zuschusses 2004 aus der erhöhten Tabaksteuer finanziert, dies wurde aber 2007 gestoppt und seither erhalten die gesetzlichen Krankenkassen gemäß dem GKV-Wettbewerbsstär-kungsgesetz einen aufkommensneutralen (nicht durch eine Steuererhöhung finanzierten) Bundeszuschuss

• geschlechts-, alters- + risikoangepasste Grundpauschale pro Versichertem

• bei Vorliegen bestimmter Erkrankungen erhalten sie Morbiditätszuschlag

• Gemäß Solidaritätsausgleich: gehen Steuern privat Versicherter auch ein

Aufgrund unterschiedlicher Beitragssätze in der Vergangenheit, verschiedener Satzungsleistungen, eines spezialisierten Services und Images bestimmter Kassen kam es zu einer ungleichen Verteilung verschiedener Bevölkerungsgruppen in die unterschiedlichen, einzelnen Kassen – es entstand eine Risikoselektion. Manche KK nahmen vermehrt junge Mitglieder mit gutem Einkommen und wenig Vorerkrankungen auf. Dies wird mit dem englischen Begriff „cream skimming“ (übersetzt: „absahnen“) bezeichnet. In anderen Kassen sammelten sich Versicherte mit sogenannten schlechten Risiken, das bedeutet: Menschen mit kostenintensiven Grunderkrankungen und Personen mit geringem Einkommen. Um eben diese Kassen finanziell nicht zu benachteiligen, wurde ein Risikostrukturausgleich zwischen allen Kassen (mit Ausnahme der Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten + Gartenbau) eingeführt. Somit müssen KK mit vielen Mitgliedern mit hohem Einkommen Ausgleichszahlungen an Kassen mit vielen Mitgliedern mit niedrigem Einkommen leisten. Der Anreiz, gezielt Mitglieder mit hohem Einkommen und sogenannten guten Risiken zu werben, soll so reduziert werden.

Der RSA wurde zum morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA) weiterentwickelt. Dieser berücksichtigt aktuell rund 80 Vorerkrankungen der Versicherten, die vom Bundesversicherungsamt festgelegt werden. Die Vorerkrankungen sind chronische Erkrankungen, bei denen die Ausgaben die durchschnittlichen Ausgaben aller Versicherten um mindestens 50 % übertreffen. KK mit Versicherten, die diese Erkrankungen aufweisen, bekommen neben der Grund-pauschale einen Morbiditätszuschlag, es gibt also Nettoempfänger-+ Nettozahlerkassen.

• Unterschied zwischen amb und stat

  • Stat über DRG Fallpauschalen

  • Amb über EBM und GOÄ

  • Einzelleistungsvergütung („fee per service“)

  • Konsultationskomplexe

  • Fallpauschalen

  • Zusatzentgelte

  • tagesgleiche Pflegesätze

  • festes Budget

  • Gehalt

  • Zuschläge

• bis 2003 über tagesgleiche Pflegesätze

• ab 2003 DRG (Diagnosis Related Groups)

• seit 2004 für alle KHs bindend

• 2020 wurden die Pflegekosten in einen separaten Katalog ausgegliedert, sodass 2020 alle voll und teilstat Leistungen der 1.585 allgemeinen KHs über das aG-DRG System (a steht für „ausgegliedert“, G für „German“) nach dem sogenannten Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) vergütet werden. Die Entgelte für die allg KHleistungen sind hierbei für alle Benutzer (gesetzlich+ privat) gleich

• Eingruppierung durch

  • Diagnose

  • Schweregrad

  • OPs und Prozeduren

• Behandlungsaufwand wird durch Bewertungsrelationen im Fallpauschalenkatalog ausgedrückt. Mittels der Fallpauschale wird die Vergütung einer festgelegten Erkrankung und deren Behandlung in einer bestimmten Bandbreite der Verweildauer kalkuliert. Unabhängig von der tatsächlichen Verweildauer wird innerhalb dieser Bandbreite die gleiche Pauschale gezahlt, bei Über- o. Unterschreitung der ermittelten Verweildauer werden Vergütungszu- o. - abschläge berechnet.

• Preis einer Fallpauschale durch Multiplikation der Bewertungsrelation der jeweiligen DRG mit Landesbasisfallwert

Der Landesbasisfallwert ist ein landeseinheitliches Preisniveau je Bundesland, nach welchem alle dortigen allgemeinen KH seit 01.01.2020 ihre Leistungen abrechnen

• Transparenz und WIrtschaftlichkeit

• Verweildauer verringert

• InEK (Institut für Entgeldsystem im KH)

• Über deren Homepage: Katalog aG-DRG

• Finanzvolumen zu steuern: 75 Mlrd

• Abrechungen ca: 19 Mio

• Die Abrechnung amb Leistungen in Deutschland unterscheidet sich je nachdem, ob es sich um kassen- o. privatärztliche Leistungen handelt. Approbierte Ärzte dürfen in Deutschland generell keine selbst kalkulierten Honorare für medizinische Leistungen berechnen

Die Approbation von Ärzten stellt ihre staatliche Zulassung dar. Voraussetzung sind u. a. 12 Semester Studium und eine bestandene ärztliche Prüfung.

Der Leistungskatalog des einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) regelt die Vergütung von vertragsärztlichen Leistungen und sichert die zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung von gesetzlich Versicherten. EBM spezifiziert den Inhalt einer Leistung (falls möglich, inkl Zeitaufwand) und vergibt Punktwerte für die Leistungen. Jährlich wird ein Punktwert für alle KV zur Orientierung beschlossen, den diese in regionalen Gebührenordnungen folglich festlegen können. Zum 01.01.2021 wurde dieser nach Honorarver-handlungen von 10,9871 auf 11,1244 Cent angehoben, womit die Vergütung um ca. 1,25% stieg und knapp 500 Millionen Euro mehr zur Versorgung gesetzlich Versicherter zur Verfügung standen. Die kassenärztliche Abrechnung erfolgt quartalsweise mit der Kassenärztlichen Vereinigung (KV), wobei das Kontingent an Behandlungen begrenzt ist. Die erbrachten Leistungen berechnen sich (in der Regel über eine Praxissoftware) über den EBM, zusammengefasst gibt es in der Honorar-berechnung Leistungen nach morbiditäts-bedingter Gesamtvergütung (MGV) und sogenannte Einzelleistungsvergütung (ELV). Über die sogenannte MGV wird mittels eines komplizierten Verfahrens das Geldvolumen der KK an die Vertragsärzte verteilt. Sie ist notwendig, um eine übermäßige, medizinisch nicht begründbare Mengenausweitung bestimmter ärztlicher Leistungen zu verhindern. Unter die MGV fallen besonders förderungswürdige Leistungen, z. B. Hausbesuche. Die Budgetierung erfolgt je nach KV unterschiedlich, entweder über Honorar-budgets abhängig vom Patientenstamm zu Beginn des Quartals oder über Individual-budgets entsprechend einer vorgegebenen, abrechenbaren Leistungsmenge. Zudem gibt es weitere Sonderregelungen, wie z. B. die Jungarztregelung, welche Existenzgründern Vorteile bietet.

Nach der Gebührenverordnung für Ärzte (GOÄ), wobei diese auch Grundlage für die Berechnung der individuellen Gesundheits-leistungen (IGeL) gesetzlich Versicherter darstellt. Die Leistungen der GOÄ sind wie im EBM verschiedenen Gebührensätzen zugeordnet, diese sind aber für den Arzt nicht bindend. Vereinfacht zusammengefasst liegen wesentliche Unterschied zum EBM u. a. darin, dass die durch die GOÄ vorgegebenen Sätze ohne Zustimmung des Patienten bis auf das 2,3-fache gesteigert werden dürfen, es keine Mengenbeschränkungen gibt und die Leistungen nicht dem Wirtschaftlichkeitsgebot unterliegen. Es ergeben sich individuelle Handlungsspielräume bei der Honorarabrechnung

GeL sind nicht im GKV-Leistungskatalog enthalten und müssen vom Pat gezahlt werden. Wenngleich medizinisch nicht notwendig, sind sie teils dennoch sinnvoll (z. B. Ultraschall-Vorsorgeuntersuchungen).

Der Gebührensatz des GOÄ ergibt sich, indem die der Leistung zugeordnete Punktzahl mit dem im GOÄ gegebenen Punktwert (Stand 2021: 5,82873 Cent) multipliziert wird.

• Homepage Kassenärztliche Bundesvereinigung KdöR: Gesamt-EBM-Katalog

• Homepage des Verbands der Privaten KV e. V. : GOÄ