Anamnese1

1. PTBS entsteht, wenn die betroffene Person das Trauma so verarbeitet, dass eine „gegenwärtige Bedrohung“ bestehen bleibt

2. Diese Bedrohung ist nicht real, sondern das Ergebnis von:

   • Negativer Bewertung des Traumas oder seiner Folgen

   • Art der Gedächtnisverarbeitung → unvollständig, unverbunden, nicht zeitlich eingeordnet

• nicht Trama selbst erklrät Symptome osnder Wahrnehmung einer schwerengegenwärtigen Bedrohung

• Grundlage der Wahrnhemung:

  • Kognitionen/Bewertung Trauma

  • Trauma Gedächtnis

• Bedrohung löst intrusive Erinnerungen, Symptome der Erregung, Emotionen und Verhaltensweisen aus

• Entscheidend: Interpretation des Traumas

  und seiner Konsequenzen

• Vor dem Trauma: „Mir passiert so etwas nicht“ → Gefühl von Schutz und Unantastbarkeit

• Nach dem Trauma: „Es kann mir jederzeit passieren“ → Verlust von Sicherheit und Kontrollgefühl → Angst vor erneuter Hilflosigkeit

1. Vor dem Trauma: „Meine Welt ist kontrollierbar und vorhersehbar“ → Glaube an Ordnung, Logik und Kontrolle

2. Nach dem Trauma: „Die Welt ist unberechenbar, chaotisch“ → Verlust des Sinngefühls → Gefühl von Willkür und Ausgeliefertsein

• Vor dem Trauma: „Die Welt ist gerecht – Menschen bekommen, was sie verdienen“ „Ich bin ein guter Mensch, mir sollte so etwas nicht passieren“

• Nach dem Trauma: → Gefühl: „Ich bin hilflos, ich habe das nicht verhindern können“ → Schuld, Scham, geringerer Selbstwert → Welt erscheint ungerecht, Vertrauen in Fairness verloren

1. Vor dem Trauma: Vertrauen in andere, soziale Sicherheit

2. Nach dem Trauma: „Ich kann niemandem mehr trauen“ → Rückzug, Misstrauen, Bindungsprobleme → Angst vor Ausgeliefertsein in Beziehungen

1. Nach einem Trauma wird ein Furchtnetzwerk im Gedächtnis gespeichert

2. Es verknüpft:

   • äußere Reize (Ort, Person, Geräusch …)

   • innere Reaktionen (Gefühle, Gedanken, Körperempfindungen)

   • Bewertungen über das Selbst („Ich bin hilflos“, „Ich bin schuld“)

3. Dieses Netzwerk wird durch Trigger aktiviert → Symptome (z. B. Flashbacks, Angst)

Nicht-pathologisch (rechte Seite der Grafik):

• Erlebtes wird als zeitlich abgeschlossen erkannt

• Emotionale & kognitive Verarbeitung findet statt

• Die Erfahrung wird nicht verallgemeinert

  • z. B. „Dieser Mann war gefährlich“ (≠ „alle Männer sind gefährlich“)

• Selbstbild bleibt weitgehend stabil

Pathologisch (linke Seite der Grafik):

• Erlebtes wird nicht richtig verarbeitet

• Einzelreize (z. B. „Glatze“, „Waffe“) werden generalisiert

• Das Ich wird negativ umgedeutet („Ich bin inkompetent“, „Ich bin gefährlich“)

• Symptome wie Vermeidung, Intrusionen, starke Angst bleiben bestehen

• Das Trauma ist zu überwältigend, um integriert zu werden

• Die Person vermeidet Erinnerungen & Trigger

• Das Erlebnis wird nicht sprachlich/kognitiv verarbeitet, sondern bleibt auf emotionaler, sensorischer Ebene aktiv

• Es kommt zu einer Verfestigung des Furchtnetzwerks

• Ziel ist es, das Furchtnetzwerk gezielt zu aktivieren, damit neue Informationen ergänzt werden können:

  • „Ich habe es überlebt“

  • „Ich bin jetzt sicher“

• Dies erfolgt durch:

  • Exposition (sich erinnern, konfrontieren)

  • Neubewertung des Selbst („Ich habe richtig reagiert“)

• Ziel: Integration der Erinnerung ins autobiografische Gedächtnis → Reduktion der Symptome

Bevorzugte Psychotherapieformen

(hohe Empfehlungsgrade – KKP = „kann/könnte-klinisch-praktisch empfohlen werden“)

• Trauma-fokussierte kognitive Verhaltenstherapie (KVT-TF) → z. B. Exposition in sensu/in vivo, kognitive Umstrukturierung, Imagery Rescripting Empfehlungsgrad A

• EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) Empfehlungsgrad A

• Narrative Expositionstherapie (NET) KKP – v. a. bei multiplen Traumata oder komplexer PTBS

Wichtige therapeutische Elemente:

• Psychoedukation → zur Normalisierung & Verständnis der Symptome

• Stabilisierung (bei Bedarf) → zur Affektregulation vor Konfrontation

• Exposition (in sensu/in vivo) → kontrollierte Konfrontation mit Traumaerinnerungen

• Kognitive Umstrukturierung → Veränderung dysfunktionaler Bewertungen (z. B. Schuld, Kontrollverlust)

• Integration in Lebensgeschichte / Neubewertung

Was wird nicht empfohlen?

• Psychodynamische Verfahren (ohne Trauma-Fokus) → nur bei mangelnder Verfügbarkeit anderer Verfahren oder auf Wunsch

• Reine Stabilisierung ohne Exposition → nicht ausreichend bei PTBS

• Medikamentöse Monotherapie → nicht erste Wahl, nur als Zusatz oder bei schwerer Komorbidität (z. B. Antidepressiva)

Besonderheiten:

• Behandlung möglichst frühzeitig beginnen

• Bei komplexer PTBS / komorbider Erkrankung: multimodale Behandlung + Phasenmodell

• Bei akuter Suizidalität oder schwerer Dissoziation: zuerst Stabilisierung!

A.       Kurz oder langanhaltendes Ereignis von außergewöhnlicher Bedrohung ausgesetzt, dass bei nahezu jedem tiefgreifende Verzweiflung auslösen würde

B.       Anhaltende Erinnerungen oder Wiedererleben der Belastung durch aufdringliche Nachallerinnerungen, lebendige Erinnerungen, wiederholende Träume oder innere Bedrängnis in Situationen, die der Belastung ähneln oder mit ihr im Zusammenhang stehen

C.      Umstände, die der Belastung ähneln oder mit ihr im Zusammenhang stehen, werden tatsächlich oder möglichst vermieden. Dieses Verhalten bestand nicht vor dem Erlebnis

D.      Entweder 1 oder 2:

1.        Teilweise/vollständige Unfähigkeit, einige wichtige Aspekte der Belastung zu erinnern

2.        Anhaltende Symptome einer erhöhten psychischen Sensitivität und Erregung (nicht vorhanden vor der Belastung) mit 2 oder mehr der folgenden Merkmale:

a.        Ein- und Durchschlafstörungen

b.        Reizbarkeit/Wutausbrüche

c.        Konzentrationsstörungen

d.        Hypervigilanz

e.        Erhöhte Schreckhaftigkeit

E.        B,C,D treten innerhalb von 6 Monaten nach Bealstung auf oder nach der Belastungsperiode

Alter und Hintergrund: 21-jährige Patientin, Studentin, lebt mit Partner, zuvor konflikthafte familiäre Beziehung (insbes. zur Mutter).

Aktuelle Symptomatik:

• Intrusives Wiedererleben (Flashbacks, Albträume, Bedrängnis bei Auslösern wie Menschenmengen, Wasser)

• Vermeidung (soziale Kontakte, bestimmte Orte/Situationen)

• Hyperarousal (Schreckhaftigkeit, Konzentrationsprobleme, Schlafstörungen, Anspannung)

• Anhedonie, gedrückte Stimmung, Rückzug

• Ständiges Gedankenkreisen

• Wiederkehrende Suizidgedanken, keine akute Gefährdung

Belastungsfaktor: Psychisch und physisch bedrohliche Beziehung zu älterem Mann über ca. ein Jahr. Erleben von Kontrollverlust, Angst, "sich ausgeliefert fühlen". Beziehung wurde beendet, aber Nachwirkungen bestehen.

Diagnostik (testpsychologisch):

• BDI-II: 32 Punkte (schwere depressive Symptomatik)

• DESC

• DIPS

Diagnosen (ICD-10):

• F43.1 Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)

• F32.1 Mittelgradige depressive Episode (komorbid)

Es liegt keine dokumentierte vollständige Remission oder behandelte Vor-Episode vor. Die jetzige Symptomatik trat im engen zeitlichen Zusammenhang mit dem Trauma auf und ist inhaltlich damit verbunden. Die depressive Symptomatik wird als komorbid zu F43.1 eingeordnet.

Der BDI erfasst subjektive Belastung. Auch funktionierende Strukturen im Alltag schließen nicht aus, dass innerlich eine starke Belastung, Antriebsmangel oder Hoffnungslosigkeit erlebt wird.

KVT bietet mit Exposition und kognitiver Umstrukturierung evidenzbasierte Verfahren bei PTBS. Die Patientin ist motiviert und strukturiert genug, um davon zu profitieren.

Leitlinien empfehlung

Nach Stabilisierungsphase, wenn klare Traumabilder bestehen, keine akute Suizidalität, ausreichende Affekttoleranz. EMDR ist im Therapieplan vorgesehen.

Kleinschrittiges Vorgehen, gute therapeutische Beziehung, klare Sicherheitsstruktur, vorherige Stabilisierungsinterventionen, Psychoedukation, achtsame Auswahl der Konfrontationsreize.

Validierung, klare Struktur bieten, ggf. Skills oder kurze Pause, keine Vermeidung. Therapeutische Haltung: präsent, stabil, empathisch.

• Beziehung kleinschrittig aufbauen, Kontinuität bieten, Transparenz, nicht drängen, Emotionen ernst nehmen, Rollenklarheit bewahren.

Nur bei vorliegender Schweigepflichtsentbindung gemäß § 203 StGB. Die Patientin darf selbstverständlich über die Therapie sprechen, die Therapeut:in aber nicht ohne Entbindung.

• Risikoeinschätzung, evtl. Sicherheitsvereinbarung, Krisenplan, engmaschigere Termine, Dokumentation, ggf. Rücksprache mit Oberarzt oder Krisendienst

1. Stabilisierung und Ressourcen

2. Traumaexposition

3. Integration und Neubewertung

1. klare Traumaassoziation

2. emotionale Stabilität

3. kein dissoziatives Durcharbeiten

Ablauf (nach Shapiro, EMDR-Protokoll):

1. Stabilisierungsphase / Ressourcenarbeit

2. Traumafokussierung:

   • Patientin benennt zentrale belastende Erinnerung, Bild + negative Kognition (z. B. „Ich bin hilflos“)

   • Subjektive Belastung (SUD) und positive Zielkognition („Ich bin sicher“)

3. Bilaterale Stimulation:

   • Therapeut führt mit Hand Augenbewegung, alternativ Tapping o. Ä.

   • Patientin denkt gleichzeitig an Bild, Gefühl, Kognition

   • Ablauf erfolgt in „Sets“ (ca. 30 Sekunden), dann Pause, kurze Rückmeldung („Was ist aufgetaucht?“)

   • Es erfolgt schrittweise Desensibilisierung und Reprozessierung

4. Abschluss:

   • Neue positive Kognition etablieren („Ich bin in Kontrolle“)

   • Körpertest: passt das Gefühl dazu?

   • Rückkehr in Hier und Jetzt, ggf. Stabilisierung

✅ Indikation:

• Vorliegen eines klaren Traumas

• Bereits vorherige Stabilisierungsphase

• Bereitschaft für strukturiertes Vorgehen

🚫 Kontraindikation:

• Akute Suizidalität

• Dissoziation

• Psychosen

• Unverarbeitete frühere Traumata ohne klare Bilder (z. B. Bindungstraumata in der Kindheit)

1. Psychoedukation & Vorbereitung:

   • Erklären des Konzepts: Wiedererleben ist normal, Vermeidung verhindert Verarbeitung

   • Aufbau der Expositionshierarchie (Was ist am stärksten belastend? Was geht zuerst?)

2. Stabilisierung vorab:

   • Ressourcenaktivierung, Imaginationsübungen, z. B. sicherer Ort

3. Expositionseinheit:

   • Patientin berichtet in der Ich-Form im Präsens, möglichst detailliert das Trauma (z. B. „Ich gehe in den Raum… Er schreit mich an… Ich spüre Panik…“)

   • Therapeut begleitet mit empathischer Präsenz, ggf. gezielten Nachfragen (z. B. „Was sehen Sie jetzt?“)

   • Dauer: 30–45 Minuten

4. Verarbeitung:

   • Reflexion: Was kam hoch? Was hat sich verändert? Neue Bedeutungen?

5. Hausaufgabe:

   • Wiederholung über Audioaufnahme oder schriftliche Beschreibung

✅ Indikation:

• Gute Affekttoleranz

• Konkrete traumatische Erinnerung vorhanden

• Bereitschaft, sich emotional einzulassen

🚫 Kontraindikation:

• Akute Dissoziation

• Unzureichende Stabilität

• Kein greifbares traumatisches Bild

Ziel: Screening traumabezogener Symptome nach belastendem Ereignis

Inhalt & Aufbau:

• 22 Items, bezogen auf ein spezifisches traumatisches Ereignis

• 3 Skalen:

  • Intrusion (z. B. Flashbacks, Albträume)

  • Vermeidung (z. B. Orte, Gedanken)

  • Hyperarousal (z. B. Schlaf, Schreckhaftigkeit, Reizbarkeit)

• Skala 0 („nie“) bis 4 („extrem“)

Interpretation:

• Kein universeller Cut-Off, häufig:

  • 24: auffällig

  • 33: Hinweis auf PTBS 👉 Greta: erhöhte Werte in allen Subskalen → klinisch deutlich auffällig

Einordnung im Fall Greta:

• Unterstützt Diagnose F43.1

• Intrusion (Flashbacks), Vermeidung (Menschenmengen), Hyperarousal (Anspannung, Schlafstörung) sind ausgeprägt

Grenzen:

• Kein strukturiertes Interview

• Retrospektiv und selbstberichtsbasiert

Ziel: Erfassung der Schwere depressiver Symptome innerhalb der letzten zwei Wochen (Selbstbeurteilung)

Inhalt & Aufbau:

• 21 Items (z. B. zu Stimmung, Antrieb, Schlaf, Schuld, Zukunftsperspektive, Suizidgedanken)

• Likert-Skala 0–3 → summiert zu Gesamtwert (max. 63 Punkte)

Interpretation (nach Beck et al.):

• 0–13: keine/minimale depressive Symptome

• 14–19: leichte Depression

• 20–28: mittlere Depression

• ≥29: schwere Depression 👉 Greta: 32 Punkte → schwere depressive Episode

Einordnung im Fall Greta:

• Zeigt hohe Selbstabwertung, gedrückte Stimmung, Anhedonie, Rückzug, Grübelneigung

• Suizidgedanken werden ebenfalls berichtet

• Trotz äußerer Alltagsstruktur (Studium, WG) besteht starke innere Belastung

Grenzen:

• Erfasst subjektive Wahrnehmung, keine klinische Diagnose

• Kann somatische Beschwerden bei PTBS überlappen

Ziel: Veränderung dysfunktionaler, traumaassoziierter Gedanken und Interpretationen → Reduktion von Leid und Vermeidung

Ablauf (Greta-bezogen):

1. Erfassen dysfunktionaler Gedanken: „Ich bin schwach.“ – „Ich hätte mich früher trennen müssen.“

2. Gedanken hinterfragen: Welche Beweise gibt es für/gegen diese Annahmen? Was würden andere dazu sagen?

3. Alternative Bewertung erarbeiten: „Ich habe mich trotz Angst getrennt.“ „Ich war in einer bedrohlichen Situation, nicht schuld.“

4. Verankerung neuer Sichtweisen: Wiederholung, Anwendung auf neue Situationen, Einbindung in Exposition

Methoden:

• Spaltentechnik (Gedanke – Beleg – neuer Gedanke)

• Kognitives Modell nach Ehlers & Clark

• Sokratischer Dialog

Einordnung im Fall Greta:

• Besonders wichtig wegen starker Selbstabwertung und Schuldgefühlen

• Ergänzt Exposition sinnvoll (z. B. zur Bearbeitung von Bewertungen wie „Ich bin wertlos“)

Grenzen:

• Stabilisierung muss gegeben sein

• Nicht bei akuter Dissoziation oder suizidaler Krise

Ziel: Erklärung der Entstehung und Aufrechterhaltung depressiver Symptome durch negative Denkmuster

Zentrale Annahmen:

1. Negative Sicht auf sich selbst („Ich bin wertlos.“)

2. Negative Sicht auf die Umwelt („Niemand hilft mir.“)

3. Negative Sicht auf die Zukunft („Es wird nie besser werden.“)

Einordnung im Fall Greta:

• Selbstabwertung, Hoffnungslosigkeit, Rückzug → vollständig erfüllt

• Therapeutisches Ziel: Triade durchbrechen → durch kognitive Umstrukturierung, positive Erfahrung in Beziehung und Verhalten

Bedeutung:

• Grundlage vieler kognitiver Therapieansätze

• Verknüpfbar mit automatischen Gedanken, Grundannahmen & Schemata

Beispielintervention:

• Gedankenprotokolle, z. B. zu belastenden Situationen → Triade herausarbeiten

• Alternative Gedanken entwickeln („Ich habe schon kleine Schritte geschafft“)

1. SVV (z. B. Ritzen) dient meist Affektregulation, Selbstbestrafung oder Spannungsabbau.

2. Keine Tötungsabsicht, eher kurzfristige Erleichterung.

3. Suizidale Handlungen sind mit der Absicht verbunden, das Leben zu beenden oder unerträglichen Schmerz dauerhaft zu stoppen.

4. Beide erfordern sorgfältige Risikoeinschätzung (z. B. mittels SITBI, S-STS).

5. Wichtig: Funktion, Kontext, Häufigkeit, Auslöser explorieren.

1. Affektregulation (z. B. Anspannung, Leere, Ärger)

2. Selbstbestrafung (Scham, Schuld)

3. Reizüberflutung kontrollieren, sich spüren

4. Nonverbale Kommunikation von Not

5. Wiedererlangung von Kontrolle (bei Gefühlen von Hilflosigkeit)

6. Im Fall XX: Affektspannung, Selbstabwertung ("Ich verdiene Schmerz"), Entlastung vom inneren Druck

1. Stabilisierung vor Exposition

2. Psychoedukation über Funktion des SVV

3. Validierung: "Sie haben Wege gefunden, um sich zu helfen"

4. Skills-Training (aus DBT): Kälte, Bewegung, Igelball, Reizumlenkung

5. Affektregulation: Achtsamkeit, Notfallkette, STOPP-Regel

6. Vertragsarbeit (z. B. "kein SVV in Therapiezeit"), aber keine starren Verbote

1. Indikation: Borderline-Störung, chronisches SVV, PTBS mit Instabilität

2. Prinzip: Balance von Akzeptanz & Veränderung

3. Elemente: Verhaltenstherapie + Achtsamkeit + Skills

4. Module: Emotionsregulation, soziale Kompetenzen, Stresstoleranz, Achtsamkeit

5. Ziel: Lebenswerteres Leben trotz innerem Chaos

1. Tf-KVT: Exposition, kognitive Umstrukturierung

2. Imagery Rescripting (ImRs): Veränderung traumatischer Bilder

3. NET: Biografisch-narrative Aufarbeitung

4. PITT: Psychodynamisch + Imagination, besonders bei Dissoziation

5. Ziel: Integration, Stabilisierung, Selbstfürsorge

1. Begründerin: Luise Reddemann

2. Zielgruppe: komplex traumatisierte, dissoziierende Menschen

3. Prinzipien: Psychodynamische Grundhaltung, Arbeit mit inneren Bildern & Anteilen

4. Keine direkte Konfrontation, sondern symbolische Verarbeitung

5. Bei Greta sinnvoll, da: Beziehungstrauma, Selbstabwertung, Affektregulationsprobleme

6. Ziel: Aufbau innerer Sicherheit, Stärkung schützender Ressourcen

1. Stabilisierung:

   • Imaginationsübungen (sicherer Ort, innerer Helfer)

   • Affektregulation, Distanzierungstechniken

2. Symbolische Verarbeitung:

   • Veränderung innerer Bilder

   • Arbeit mit inneren Anteilen

3. Integration:

   • Neubewertung, Selbstfürsorge

   • Entwicklung positiver Narrative

1. Verletztes Kind: Ohnmacht, Angst, Schutzbedürfnis

2. Wütender Anteil: verdeckte Wut über Kontrolle/Verletzung

3. Innerer Kritiker: "Du bist schuld", "Du bist schwach"

4. Angepasster Anteil: Alltag funktioniert trotz Belastung

5. Schützender Anteil: therapeutisch zu stärken (z. B. innere Helferin)

6. Ziel: Benennung, Validierung & Integration dieser inneren Stimmen

• Konfliktinhalt: Bedürfnis nach Bindung und Nähe vs. Angst vor Kontrolle, Verlust des Selbst, Verletzung

• Hintergrund: Aufwachsen mit konflikthafter Mutterbindung → Ambivalenz zwischen Nähe & Autonomie

• Ausdruck:

  • Einlassen auf Beziehung zu Mann trotz Gefühlen von Ausgeliefertsein

  • Rückzug nach Trennung, aber gleichzeitige Sehnsucht nach Halt

  • Mangelnde Abgrenzungsfähigkeit

• Therapiebezug: Stabilisierung des Ich, Förderung von Autonomieerleben & Grenzsetzung

1. Konfliktinhalt: Schwankender Selbstwert zwischen Idealisierung und Abwertung

2. Hintergrund: Übernommene entwertende Sätze („Du bist nichts wert“)

3. Ausdruck:

   • Selbstabwertendes Grübeln („Ich bin schuld“)

   • Passivität, Hoffnungslosigkeit, Rückzug

   • Kompensation durch Leistungsorientierung im Studium

4. Therapiebezug: Identifikation und Transformation des inneren Kritikers; Förderung des positiven Selbstbezugs

• Konfliktinhalt: Unklare Ich-Grenzen, diffuse Selbstdefinition

• Hintergrund: Überanpassung in dysfunktionalen Beziehungen; fehlende sichere Bindung

• Ausdruck:

  • Schwierigkeit, Bedürfnisse klar zu benennen

  • Schwankungen in Selbstbild („Ich weiß gar nicht, wer ich bin ohne andere“)

  • Orientierung an Beziehungspartner statt an eigenen Werten

• Therapiebezug: Imaginationsarbeit zum inneren Selbstbild, Förderung stabiler Ich-Struktur

• Konfliktinhalt: Wiederholung früher Bindungsmuster in späteren Beziehungen

• Hintergrund: Ungelöste frühe Beziehungserfahrungen mit mangelndem Schutz

• Ausdruck:

  • Erleben des Ex-Partners als übermächtig/kontrollierend (ähnlich wie Mutter)

  • Wiederbelebung alter Gefühle von Ohnmacht und Entwertung

• Therapiebezug: Bewusstmachung der Übertragung, therapeutische Beziehung als Korrekturerfahrung

• Konfliktinhalt: Wunsch nach Nähe & Bindung vs. Angst vor Grenzüberschreitung

• Ausdruck:

  • Bedürfnis nach Beziehung, aber starker Rückzug

  • Ambivalentes Verhalten gegenüber Hilfsangeboten

  • Emotionales Näherlassen und anschließendes Vermeiden („Zu viel Nähe macht Angst“)

• Therapiebezug: Aufbau eines sicheren therapeutischen Rahmens, Förderung von Bindungstoleranz

Was „sagt“ Gretas PTBS?

• Rückzug, Schlafstörungen, Hypervigilanz → „Ich bin nicht sicher“

• Vermeidung → „Ich kann dem nicht begegnen, weil es mich überfordert“

• Erstes Outing bei der Hausärztin → indirekter Hilferuf

➡️ Beispielhafte zirkuläre Dynamik:

• Greta meidet emotionale Nähe → Freund:innen ziehen sich zurück → Greta erlebt sich als „falsch“ → Symptome verstärken sich → Interaktionelle Schleife, die die PTBS stabilisiert

➡️ Welche inneren Bilder hat Greta übernommen?

• „Ich bin schwach, wenn ich Angst zeige“

• „Ich muss funktionieren“

• „Ich bin schuld, wenn mir jemand weh tut“

➡️ Diese „verinnerlichten Stimmen“ (z. B. elterlich, gesellschaftlich, partnerschaftlich) beeinflussen, wie sie das Trauma erlebt und wie sie sich jetzt verhält.

➡️ Systemisch interessiert: Welche Geschichte erzählt Greta über das, was passiert ist?

❌ Dysfunktionale Bedeutung:

• „Ich habe das zugelassen.“

• „Ich war schwach.“

✅ Systemisch erwünschte Umdeutung:

• „Ich war in einer Abhängigkeitsdynamik gefangen – und habe mich befreit.“

• „Meine Symptome zeigen, dass mein Körper versucht, mich zu schützen.“

➡️ Reframing von „Symptom“ zu „Lösungsversuch“.

Was wäre ein Ziel?

• Greta erkennt, dass ihre Symptome Sinn machen und nicht „verrückt“ sind.

• Sie entwickelt neue Erklärungen, die weniger beschämend sind.

• Sie experimentiert mit neuen Beziehungen und Kommunikationsmustern (z. B. vertrauensvolle Offenheit mit Freundin, Grenzen setzen).

Gretas PTBS ist keine „Störung“, sondern eine erwartbare Reaktion auf ein überforderndes Erlebnis, das alte Beziehungsmuster reaktiviert hat.

Greta zeigt Symptome einer PTBS nach einem Beziehungstrauma. Aus systemischer Sicht spiegelt ihre Symptomatik nicht nur ein innerpsychisches Geschehen, sondern ist auch Ausdruck von langjährig gewachsenen Mustern im Umgang mit Nähe, Schuld und Selbstwert. Ihre Rückzüge, Schuldgefühle und Vermeidung lassen sich als kommunikative Signale, Schutzmechanismen und Lösungsversuche im Spannungsfeld sozialer Beziehungen verstehen. Die Therapie zielt auf die gemeinsame Entwicklung neuer Bedeutungen, das Sichtbarmachen bisher unsichtbarer Ressourcen und das Erproben alternativer Handlungsmuster im sozialen Kontext – z. B. durch narrative Arbeit, Reframing und Aufstellungsarbeit.

Was ist das?

• Die therapeutische Beziehung dient als Raum zur Re-Inszenierung unbewusster Beziehungsmuster. Bei Greta: Sie könnte sich stark anpassen,

• Angst vor Ablehnung durch die Therapeutin haben → Thematisierung dieser Muster hilft, alte Beziehungserfahrungen zu verstehen und zu verändern.

1. Autonomie vs. Abhängigkeit: Wunsch nach Nähe vs. Angst vor Kontrollverlust (Partnerschaft!)

2. Selbstwertkonflikt: Negative Selbstbilder („Ich bin schwach“)

3. Identitätskonflikt: Unsicherheit über eigene Grenzen, Bedürfnisse → Bearbeitung über Reflexion von Biografie, Übertragungen, Verhalten

Strukturgebende Maßnahmen: Klare Rollen, feste Termine, Validierung, Psychoedukation.

Ziel: Sicherheit & Orientierung fördern – wichtig bei PTBS!

A.       Nachweis einer anhaltenden Änderung in Wahrnehmung, Beziehung und Denken in Bezug auf Umwelt und Selbst nach Extrembelastung

B.       Unflexibles, unangepasstes Verhalten mit min. 2 der folgenden Symptome

1.        Feindliche oder misstrauische Haltung ggü. Welt

2.        Sozialer Rückzug

3.        Andauerndes Gefühl von Leere/Hoffnungslosigkeit (ohne Hinweis dass es davor vorhanden war)

4.        Andauerndes Gefühl von Nervosität oder Bedrohung ohne äußere Ursache

5.        Andauerndes Gefühl verändert oder anderes als andere zu sein

C.      Änderung hat Störung der alltäglichen Funktionsfähigkeit zur Folge, subjektives Leiden oder Auswirkungen auf soziale Umgebung

D.      Sollte nach Extrembelastung aufgetreten sein. Aus Anamnese sind keine Hinweise auf PS bekannt

E.        Seit min. 2 Jahren

F.        PTBS ist vorausgegangen, Symptome können sich überlappen

Eine rezidivierende Depression (F33) setzt mindestens zwei depressive Episoden mit einer dokumentierten Remission von mindestens zwei Monaten dazwischen voraus. Zwar wird anamnestisch von einer Episode im Jugendalter berichtet, es liegen dafür aber keine gesicherten Befunde vor und es ist unklar, ob damals wirklich eine voll ausgeprägte Episode mit anschließender Remission bestand. Deshalb bleibe ich bei der aktuellen Episode.

Eine Dysthymie (F34.1) kommt ebenfalls nicht in Betracht, da diese eine mindestens zweijährige, chronisch leichte depressive Verstimmung ohne klar abgrenzbare Episoden voraussetzt. Hier liegt jedoch eine klar episodische, mittelgradige Symptomatik im Zusammenhang mit traumatischen Erfahrungen vor, was besser durch die Diagnose einer depressiven Episode erfasst wird.“

1.        Affektregulation

o   starke emotionale Dysregulation

o   explosionsartige Wut oder starke emotionale Taubheit

2.        Negatives Selbstkonzept

o   anhaltende Gefühle von Wertlosigkeit, Schuld, Scham

o   Überzeugung, beschädigt oder wertlos zu sein

3.        Beziehungsstörungen

o   Schwierigkeiten, enge und vertrauensvolle Beziehungen aufzubauen oder aufrechtzuerhalten

o   soziale Rückzugstendenzen, Misstrauen

A.       Allgemeinen Kriterien für eine PS sind erfüllt

B.       Min. drei der F60.3 Symptome: (impulsiver Typ)

1.        Tendenzen unerwartet, ohne Berücksichtigung der Konsequenzen zu handeln

2.        Tendenz zu Streitereien und Konflikten mit anderen, v.a. wenn impulsive Handlungen kritisiert werden

3.        Neigung zu Ausbrüchen von Wut/Gewalt mit Unfähigkeit der Kontrolle

4.        Schwierigkeiten Handlungen beizubehalten die nicht direkt belohnt werden

5.        Unbeständige launische Handlung

C.      Mindestens zwei zusätzlich:

-              Störungen und Unsicherheit bzgl. Selbstbild, Zielen, „inneren Präferenzen“

-              Neigung für intensive, aber instabile Beziehungen oft mit folge von emotionalen Krisen

-              Übertriebene Bemühungen das Verlassen werden zu vermeiden

-              Drohungen oder Handlungen mit Slebstbeschädigung

-              Gefühl von Leere

1. Vorbereitung

·       Überprüfung der Stabilität, Ressourcenübungen (z. B. „sicherer Ort“).

·       Auswahl einer belastenden Zielerinnerung.

2. Fokussierung auf die Zielerinnerung

·       Patient beschreibt die zentrale Szene (z. B. Bild, Geräusch).

·       Identifikation einer negativen Kognition (NC), z. B. „Ich bin hilflos.“

·       Formulierung einer positiven Kognition (PC), z. B. „Ich habe es überlebt.“

·       Bewertung:

o   SUD (Subjective Units of Disturbance): 0–10 (Belastung).

o   VoC (Validity of Cognition): 1–7 (Glaubwürdigkeit der positiven Kognition).

·       Benennung der aktuellen Körperempfindung, die mit der Erinnerung verbunden ist.

3. Desensibilisierung (bilaterale Stimulation)

·       Therapeut führt bilaterale Augenbewegungen (oder Töne/Tapping) durch, jeweils 20–30 Sekunden.

·       Nach jedem Durchgang kurze Pause: Patient berichtet spontane Gedanken, Bilder oder Gefühle.

·       Therapeut ermutigt, den Prozess einfach weiterlaufen zu lassen.

·       Wiederholung mehrerer Durchgänge, bis die Belastung (SUD) deutlich abnimmt.

4. Installation der positiven Kognition

·       Patient kombiniert die traumatische Erinnerung mit der positiven Kognition.

·       Wiederholte bilaterale Stimulation.

·       Ziel: Erhöhung der VoC (idealerweise auf 7 = „vollkommen glaubwürdig“).

5. Körper-Scan

·       Patient denkt erneut an die Erinnerung mit positiver Kognition.

·       Überprüfung, ob körperlich noch Anspannung oder Unbehagen vorhanden ist.

·       Falls ja: weitere Stimulation, bis keine Restbelastung mehr besteht.

6. Abschluss der Sitzung

·       Stabilisierung, Rückführung ins Hier & Jetzt.

·       Einsatz von Ressourcenübungen, falls noch Restbelastung vorhanden ist.

·       Hinweis an den Patienten: Nachwirkungen (Erinnerungen, Träume) sind normal, ggf. notieren.

7. Re-Evaluation (nächste Sitzung)

·       Zu Beginn erneute Überprüfung von SUD und VoC in Bezug auf die Zielerinnerung.

·       Falls Belastung wieder ansteigt → weitere Bearbeitung.

·       Bei stabiler Entlastung → Bearbeitung weiterer Erinnerungen.

G1. Dauer: Min. zwei Wochen

G2: Keine manischen oder hypomanischen Symptome, die schwer genug wären für eine Diagnose der Episode

G3: Ausschluss: Missbrauch psychotroper Substanzen oder organische Störung (F0)

A.       Die allgemeinen Symptome einer depreesiven Episode sind erfüllt

B.       Min. zwei der drei Symptome:

1.        Depressive Stimmung in einem deutlichen Ausmaß, die meiste Zeit des Tages, fast jeden Tag min. 2 Wochen

2.        Interessens- und Freudenverlust

3.        Verminderter Antrieb oder gesteigerte Ermüdbarkeit

C.      Eins oder mehrere zusätzliche Symptome sodass min. 4 oder 5 ergibt:

1.        Verlust Selbstvertrauen und Selbstwertgefühl

2.        Unbegründete Selbstvorwürfe oder Schulgefühle

3.        Suizidgedanken oder suizidales Verhalten

4.        Klagen oder Nachweis über verminderten Denk oder Konzentrationsvermögens, Unschlüssigkeit oder Unentschlossenheit

5.        Psychomotorische Agitiertheit oder Hemmung

6.        Schlafstörung

7.        Appetitminderung oder Gesteigerter Appetit

Mittel: 6-7 

• Grundidee: Depression ist die Folge von negativen Interpretationen des Erlebten aufgrund von dysfunktionalen kognitiven Schemata

  •   Kognitives Schema: stabile Denkstrukturen

•   Kognitive Schemata bestehen in negativen Einstellungen/Bewertung (Kogntive triade) ggü

  •   Sich Selbst

  •    Umwelt

  • o   Der Zukunft

• Führen zu negativer Verzerrung der Wahrnehmung und Interpretation

• Werden durch frühe ungünstige Erfahrungen erworben

• Werden von aktuellen Lebenssituation aktiviert, zeigen sich in automatischen Gedanken die Schema verstärken

  •    = schnell, schemakonform, Reflex in der Situation, für sich plausibel

  • Enthalten Denkfehler, Verzerrungen in Wahrnehmung, Bewertung und Konsequenz

    •   Willkürliches Schlussfolgern

    •   Verallgemeinern

    •      Übergeneralisieren

    •    Schwarz-Weiß Denken

    •   Katastrophisieren

    •     Bewertungsverzerrung

• Frühe Traumaitisierung für zu:

  • Unsichere Bindung

  • Frühes Erleben vom Verlassen

• Führt zu negativem Selbstwertgefühl

  • Bedrüfnis nach Zuwendung und Bestätigung

• Führt zum Depressiven Grundkonflikt

  • Wunsch nach Zuwendung und Angst alleine zu sein

  • Angst dies einzufordern und Enttäuschung ggü. anderen

• Maladaptive Interaktion

  • Verstickt

    • Hohe Slebstanforderung

    • Ambivalenz

    • Pseudoaltruismus

  • Vermeidend

    • Hohe Slebstanforderung

    • Kränkbarkeit

    • Entwertung anderer

-> Ärger, Depressivität

• Sich nicht vom Trauma besitmmen lassen

  • Vemeidung abbauen: schwimmen gehen, über trauma reden, soziale interaktion

  • symptomreduktion

• Bessere Beziehung zur Mutter

• Aufbau/Stabiliesurng: Psychoedukativ, Stabiliserung:

  • Stressbewältgung

  • Emtotionale Slebstregulation

    • Achtsamkeit

• kogntive usmtruktureirung von abwertenden schema

• Expo: Lebenslinie, EMDR, in vivu

• Stabilierung: endphase:

  • was hat geholfen, was hat sich verödnert

  • Frühwarnzeichen erkennen, Notfallpläne, Ressourcenanker

  • Stärkung autonomie durch Selbstreflexionstagebuch, Imaginationsübungen für den Alltag

• bis 6. KL Mobbing, Schwierigkeiten Freundscaften

• Depressive Episode 12. lj

• 2016-2022 SSV

• 2020: Verschlechterung Symptomatik

  • PTBS; depression

• 2022: besserung wegen BZ und Auszug

• gedrückte Stimmung

• Interessensverlust

• Vermidnerter Antrieb

• Schalfstörungen

• Konzetrationssötrung

• Schuldgefühle

• verlsut Selbstwertgefühl

•    Einheitliches Modell existiert nicht

•      In Grundannahmen von Trauma Folgeerscheinungen wird davon ausgegangen:

  • Traumatische Situation löst emotionale Überflutung und kognitive Verwirrung erfolgt

    • Bewältgungsstrategien wird außer Kraft gesetzt -> denn: für Verarbeitung gibt es kein Vorbild im Inneren

•   Durch Dissoziation werden die Erfahrungen von der Wahrnehmung ferngehalten

  • Trauma werden abgespalten und dissoziiert

  •   Können durch äußere Faktoren getriggert werden

  •   Körpererfahrungen können abgespalten werden

•    Erlebte bleibt unintegriert

•    Zentraler Wirkort traumatischer Erfahrungen:

  • Persönlichkeitsstrukturen mit Funktionen wie Abwehr oder innere Repräsentanzen von Bezugspersonen

  •   Beschädigung der Bezugsperson geht Einschränkung der Symbolisierungsfähigkeit[GR1] und Integrierbarkeit des Traumas einher

  •    Aufrechterhaltend: Vermeidung -> ist allerdings zentral für Verarbeitung

• „Symbolisieren“ heißt in der Psychoanalyse/Psychodynamik: innere Erlebnisse in Worte, Bilder und Vorstellungen übersetzen.

1. Beziehung & Validierung

• Aufbau einer stabilen, vertrauensvollen Beziehung

• Anerkennung der Funktion von SVV: „Ich sehe, dass es Ihnen hilft, mit etwas sehr Schwerem umzugehen.“

• Keine moralisierenden Urteile („Das ist krank“, „Das muss aufhören“)

2. Funktionale Analyse & Exploration

• Wann tritt das SVV auf?

• Was passiert davor, dabei, danach?

• Welche Gefühle sind beteiligt (Wut, Scham, Leere, Selbsthass…)?

• → Häufig mithilfe des SORKC-Modells oder Verhaltensanalysen

Typische Funktionen:

3. Psychoedukation über SVV

• Erklärung, warum SVV wirkt (neurobiologisch: Endorphinausschüttung, Fokusverlagerung)

• Normalisierung ohne Verharmlosung

• Betonung der Kurzfristigkeit („hilft – aber nur kurz“)

**4. Einführung von Skills & Alternativen

Ziel: Neue Wege zur Affektregulation, um SVV zu reduzieren.

Skills aus DBT z. B.:

• Distress Tolerance (Notfall-Skills): Igelball, Gummiband, kaltes Duschen

• Sinnesreize: Chili-Bonbon, Ammoniak-Riechstift

• Achtsamkeitstechniken: Body Scan, Atemanker

• Selbstberuhigung: Musik, warme Dusche, Visualisierung sicherer Ort

➡️ Diese werden regelmäßig geübt und individuell angepasst.

5. Bearbeitung der zugrunde liegenden Themen

• Was liegt unter dem SVV? (Selbsthass, frühe Beziehungserfahrungen, Bindungstraumata)

• Arbeit an dysfunktionalen Kognitionen: z. B. „Ich habe nur Kontrolle, wenn ich mich verletze“

• Schematherapeutische oder TP-Ansätze: z. B. innerer Kritiker, verletztes Kind

6. Umgang im Akutfall (Vertrag/Planung)

• Vertragliche Vereinbarungen möglich, z. B.:

  • „Wenn der Drang kommt, probiere ich erst drei Skills aus.“

  • „Ich melde mich bei Person XY, bevor ich mich verletze.“

• Therapeutische Absprache, wann Klinik oder Krisendienst eingeschaltet wird

• Klarheit, aber ohne Sanktionen oder Schuldzuweisungen

7. Rückfallprophylaxe & Integration

• Verständnis für Rückfälle vermitteln: „Das war ein Versuch, mit etwas umzugehen – keine Niederlage.“

• Reflexion über Fortschritte („Früher hätte ich mich verletzt – heute habe ich den Skill angewendet“)

• Integration neuer Narrative: „Ich darf mich schützen, auch ohne mich zu verletzen.“

🌀 Typischer Ablauf:

Phase 1: Stabilisierung & Ressourcenaktivierung

• Psychoedukation über Trauma, Dissoziation, Schutzmechanismen

• Sichere innere Orte, z. B. ein imaginierter Ort der Geborgenheit

• Innere Helfer, z. B. Tiere, fiktive Figuren, die beschützen & beruhigen

• Tresorbild, um belastende Gedanken vorübergehend „einzuschließen“

• Förderung der Affektregulation (Atemübungen, Körperverankerung)

Phase 2: Symbolische Traumabearbeitung (bei ausreichender Stabilität)

• Keine „klassische“ Konfrontation wie bei EMDR!

• Szenisches Arbeiten in der Vorstellung, z. B. dass die „Erwachsenen-Greta“ ihre jüngere Version beschützt

• Integration der traumatischen Erfahrung mit Schutz und Distanz, z. B. durch „inneres Team“

Phase 3: Integration & Abschluss

• Entwicklung einer positiven Selbstbeziehung

• Neue Lebensziele entwickeln, Versöhnung mit verletzten Anteilen

• Selbstwertaufbau durch Symbolik (Krone, Spiegelbild, Helferfigur etc.)

A.       Zeitraum von min. sechs Monaten mit vorherrschender Anspannung, Besorgnis und Befürchtungen in Bezug auf alltägliche Erlebnisse

B.       Min. vier der Angstsymptome

müssen bestehen, davon min. eins aus 1.-4.

Vegetative Symptome

• Symptome der Anspannung:

  1. Muskelverspannung

  2. Ruhelosigkeit, kein Entspannen

  3. Aufgedreht sein, nervosität

  4. kloß im hals, schluckbeschwerden

• Unspezifische:

  1. Schreckhaft

  2. Koonzentrationsschwierigkeiten

  3. Reizbarkeit

  4. Einschlafstörugnen wegen besorgnissen

C.      Störung erfüllt nicht die Kriterien für einer Panikstörung (F41.0), phobischen Störung (F40), Zwangsstörung (F42), hypochondrische Störung (F45.2)

D.      Störung ist nicht auf eine organische Störung (F0) oder psychotrope Substanz zurückzuführen (F1)

A.       Allgemeinen Kriterien für eine PS sind erfüllt

B.       Min. drei der F60.3 Symptome: (impulsiver Typ)

1.        Tendenzen unerwartet, ohne Berücksichtigung der Konsequenzen zu handeln

2.        Tendenz zu Streitereien und Konflikten mit anderen, v.a. wenn impulsive Handlungen kritisiert werden

3.        Neigung zu Ausbrüchen von Wut/Gewalt mit Unfähigkeit der Kontrolle

4.        Schwierigkeiten Handlungen beizubehalten die nicht direkt belohnt werden

5.        Unbeständige launische Handlung

C.      Mindestens zwei zusätzlich:

-              Störungen und Unsicherheit bzgl. Selbstbild, Zielen, „inneren Präferenzen“

-              Neigung für intensive, aber instabile Beziehungen oft mit folge von emotionalen Krisen

-              Übertriebene Bemühungen das Verlassen werden zu vermeiden

-              Drohungen oder Handlungen mit Slebstbeschädigung

-              Gefühl von Leere

🔹 C-Gedächtnis (Context Memory)

• = deklaratives / explizites Gedächtnis (ähnlich wie episodisch).

• Ermöglicht: zeitlich-räumliche Einordnung, Erzählbarkeit.

• Gesunde Traumaverarbeitung: Ereignis wird im C-Gedächtnis abgespeichert → „Es war damals, am 10. Mai, und ist jetzt vorbei.“

• → Integration in die Lebensgeschichte.

🔹 S-Gedächtnis (Situatives Gedächtnis, manchmal auch SP = somatosensorisch-perzeptiv)

• = implizites, sensorisch-emotionales Gedächtnis.

• Speichert Sinneswahrnehmungen, Affekte, Körperreaktionen.

• Bei Trauma: Bruchstückhafte Sinneseindrücke ohne Kontext (Geräusche, Gerüche, Gefühle, Schmerzen).

• → Werden situations- oder reizabhängig reaktiviert → Flashbacks, Intrusionen.

Kernidee

• Im Trauma werden Informationen nicht geordnet ins C-Gedächtnis überführt, sondern bleiben im S-Gedächtnis „roh“ gespeichert.

• Folge: Patient erlebt Flashbacks nicht „als Erinnerung“, sondern als wäre es jetzt real.

• Traumatherapie (z. B. EMDR, Exposition, Narrative Verfahren) soll die Inhalte vom S-Gedächtnis ins C-Gedächtnis überführen → also Kontextualisierung und Integration.