3.Physotherapeutische Behandlungskonzepte

▪ Bobath-Konzept

▪ Vojta-Prinzip

▪ PNF

▪ Hydrotherapie

▪ Spiegeltherapie

▪ Biofeedback

▪ Funktionelle elektrische Stimulation

▪ Mentales Training

▪ Constraint-Induced Movement Therapy

▪ Laufbandtraining

Entstehung

▪ Entwicklung ab dem Jahr 1944

▪ Bertha Bobath (Physiotherapeutin und Gymnastiklehrerin)

− Arbeitete mit bewegungsgestörten Kindern und Erwachsenen

▪ Dr. Karel Bobath (Neurologe und Psychiater)

− Neurophysiologische Begründung

▪ Kinder mit Bewegungsstörungen aufgrund einer frühen Hirnschädigung

− (Spastiken, Dystonien…)

▪ Erwachsene mit unterschiedlichen zentralen Bewegungsstörungen

− (Hemiparese, -plegie, Ataxie, Querschnittlähmung, Schädelhirntrauma, Multiple Sklerose, Schlaganfall…)

Bahnen normaler Bewegung & Hemmung abnormaler (bsp. Spastik) Reaktionsaktivitäten

− Durch Handhabung und Fazilitation von Schlüsselpunkten

Fokus:

▪ Kopf- und Rumpfkontrolle (für viele körperliche Aktivitäten)

▪ Gleichgewichtsreaktionen

▪ Gleichgewichtsübertragungen zwischen Körperseiten

Schädigungen des ZNS

→ Störung der Tonusregulation

→ abnormale Haltungs- und Bewegungsmuster

Ziel = Tonusregulation

Basis für Anbahnen / Verbessern funktioneller Aktivität

▪ Hemmung hypertoner Muskulatur

▪ Stimulation hypotoner Muskulatur

Fazilitation = Bewegungserleichterung

▪ Erfolgt durch spezielle manipulierende Handhabung

▪ Bewegungen können leichter, aktiver und automatischer erfolgen

-> die Person soll möglichst selbst mithelfen. So viel Hilfe wie nötig, so wenig wie möglich

Schlüsselpunkte = Bestimmte Kontrollpunkte im Körper

▪ Zentraler, proximale und distale Schlüsselpunkte

▪ Große Anzahl an Rezeptoren → viel Information an ZNS

▪ Über sie kann der Haltungstonus beeinflusst werden

▪ Behandlung beginnt am ersten Tag (man kann direkt etwas tun)

▪ Einbezug der betroffenen Seite (auch schon mitbewegen und Fokus darauf legen)

▪ Lernen durch Wiederholung (v.a. in Alltagssituationen) - für Automatisierung

▪ Adäquate Unterstützung (im Rahmen der Möglichkeiten der Person, sodass die Bewegung korrekt ausgeführt wird)

(„so viel wie nötig, so wenig wie möglich“)

▪ Keine Schmerzen (Muskeltonus wird erhöht, man macht Ausgleichbewegungen, schmerz hat eine Funktion)

▪ Alltäglicher Umgang mit dem Patienten (aller Beteiligten) - Angehörige mit einbeziehen, wie sie der erkrankten Person helfen können

Bspw. Schlaganfall Patienten zu Hause so viel wie möglich daheim selber machen lassen

„Assoziierte Reaktionen des ZNS auf einen Stimulus, der die

individuelle hemmende Kontrolle übersteigt“

(Lance, 1982, zit. nach Paeth-Rohlfs, 1999, S. 20)

▪ Unwillkürliche Abweichungen vom physiologischen Bewegungsmuster

Reflexe können durch Trigger wieder ausgelöst werden

Lagerung in unterschiedlichen Ausgangsstellungen

▪ Zur Tonusregulierung

▪ Verbesserung der Leistung, Kraft und Koordination der unteren Extremitäten nach Schlaganfall durch Behandlung nach Bobath?

→ Systematischer Review mithilfe einer Metaanalyse

→ Schlaganfall Patienten (6 Tage – 6 Monate nach Apoplex)

→ Leistung = Transfers, Gehen, Balance

→ Wirkung der Bobath Therapie vs. alternative Therapie

▪ Alternative Therapien: Aufgabenspezifisches Training, kombinierte Interventionen, PNF und Krafttraining

Wenn der Punkt weiter links ist ->Bobath Therapie sinnvoller, ansonsten sollten andere Therapieformen gewählt werden

▪ Keine Studie verglich gegen keine Intervention (Ethik?) - wer wird behandelt und wer nicht

▪ Bobath im Vergleich nicht mehr, sondern eher weniger

wirksam gegenüber anderen Verfahren (Leistung untere Ext.)

− Insbesondere Gang

− Ausmaß der Unterschiede unklar

− Nur in Standbalance Vorteile gegenüber PNF (eine Studie,

Qualität vglw. gering)

▪ Aktuelle Richtlinien empfehlen aufgabenspezifisches Training!

▪ Vorhandene Priorisierung der Bobath Therapie wird kritisiert.

▪ Diagnostik- und Therapiesystem

▪ zur Behandlung neurologisch und neuroorthopädisch bedingter Erkrankungen.

▪ Beruht auf empirischen Beobachtungen von Bewegungsabläufen der motorischen Entwicklung im 1. Lebensjahr

▪ Grundlage bildet die Reflexlokomotion

Kinder schreien oder weinen viel, weil es unangenehm ist -> es werden ja keine Schmerzen ausgelöst

▪ Entwicklung in den 1950er Jahren

▪ Prof. Dr. Václav Vojta (Kinder- und Erwachsenenneurologe)

▪ Beobachtete bei Kind mit Spastik, dass diese sich durch Manipulation veränderte

▪ Erkannte und beschrieb die motorischen Entwicklung im 1. Lebensjahr

▪ Koordinationsstörungen, zentrale und periphere Paresen

▪ Basistherapie in allen klinischen Bereichen

▪ Unabhängig vom Alter des Patienten einsetzbar

▪ Verspricht bei Säuglingen mehr Erfolg:

− Größere reflektorische Auswirkungen

− Bessere Therapieresultate

▪ Festgelegte Ausgangsstellungen

▪ Setzen von Reizen (Druck) in bestimmten Zonen des Rumpfes und der Extremitäten

▪ Folge sind motorische Reflexaktivitäten

=> Reflexlokomotion

Rot - Triggerpunkte

Reflektorische Bewegung provozieren indem man einen oder mehrere Punkte aktiviert/gedrückt oder stimuliert werden

▪ Bewegungsmuster, wie sie in der normalen motorischen Entwicklung von selbst auftreten

▪ Erfassen ganzen Körper einschließlich der Hände, Füße und des Gesichts.

▪ Sie beinhalten elementare Bestandteile für jede Fortbewegung:

− Aufrichtung gegen die Schwerkraft

− Zielgerichtete Bewegung

− Dynamische Anpassung der Körperlage (Schwerpunktverlagerung)

▪ Lässt sich unterteilen in zwei Bewegungskomplexe: Reflexkriechen und Reflexumdrehen (zentrale Konzepte)

▪ Reflexkriechen:

− führt zu einer Art Kriechbewegung in Bauchlage

▪ Reflexumdrehen:

− beginnt in RL und geht über die Seitlage in den Vierfüßlerstand über die Seitenlage

▪ Aktivierung schlummernder motorischer Fähigkeiten auf reflektorischem Weg

▪ Nutzung elementarer Bewegungsbestandteile für eine freie Bewegung

▪ Integration der gewonnenen Fähigkeiten ins unbewusste Bewegungsverhalten.

▪ Grundlegende Voraussetzungen für andere Therapieformen

▪ Physiologische Einstellung der Wirbelsäule und der Kugelgelenke

▪ Differenzierte Muskelarbeit

▪ Vegetative Reaktionen:

− Vertiefung der Atmung

− Aktivierung des Kreislaufs und der Verdauung

▪ Review von Hok & Hlustik (2020)

▪ Lokaler peripherer anhaltender Druck ruft Veränderungen in der kortikalen Aktivierung motorischer und sensorischer Areale hervor

▪ Studien sind sehr inkonsistent bzgl. variabler Stimulationsprotokolle und statistischer Power

„Propriozeptive Neuromuskuläre Fazilitation“

▪ Propriozeption: Wahrnehmung von Körperbewegung

und -lage im Raum

▪ Neuromuskulär: Zusammenspiel zwischen Nerv und

Muskel

▪ Fazilitation: Bewegungserleichterung durch spezielle Manipulative Handhabung

▪ Entwicklung in den 1940er Jahren (USA)

▪ Dr. Herman Kabat (Neurophysiologe)

▪ Margaret Knott (Physiotherapeutin)

▪ Behandlung neurologischer Erkrankungen

▪ Chirurgie / Traumatologie

▪ Orthopäd

▪ Positive Approach (Patient soll ein Erfolgserlebnis haben, soll was positives merken, eine Aufgabe lösen können, ohne dabei Schmerzen zu haben; die Übung soll zuerst mit der gesunden Seite durchgeführt werden)

▪ Ganzheitliche Betrachtung - komplettes Individuum betrachten

▪ Irradiation über Summation von Reizen, max. Arbeiten (overflow, vom Muske auf die Gegeseite aktivieren, gibt es einen Übertrag auf die andere Seite und anzeigeigten Muskeln

▪ Mit primitiven Bewegungsmustern beginnen (von leicht zu komplex)

▪ Funktionelles Denken (Training für den ganzen Körper)

▪ Intensives Trainingsprogramm

▪ Definierte Bewegungsmuster (Pattern), orientiert an der normalen motorischen Entwicklung.

− Deutlich in Halte- (statisch) und Bewegungsfunktionen (dynamisch) des Körpers

− Verlaufen dreidimensional (Flex/Ex; Abd/Add; IR/AR) und diagonal (Muskelketten)

▪ Nutzung extero- und propriozeptiver Reize durch bestimmte Techniken

▪ Erwartete Reaktionen: vermehrte Muskelkontraktion oder -entspannung

▪ Taktile Stimulation

(manueller Kontakt, Lumbricalgriff, Bodymechanik)

▪ Visuelle Stimulation

(Blick zum ausführenden Organ / Therapeuten)

▪ Verbale Stimulation

(Präparationskommando und Aktionskommando)

▪ Dehnung / Stretch

▪ Traktion / Approximation

▪ Widerstand

▪ Bewegungsdiagonalen /-muster /-pattern

▪ Timing (Bewegungsablauf) - in welcher Reihenfolge findet die Bewegung statt

▪ Summation von Reizen

▪ Irradiation (Overflow)

▪ Mattenprogramm

− Bewegungs- und Übungsfolge von primitivenMassenbewegungen in SL bis hin zum Stand

▪ Gangschulung

− vom Sitz zum Gang, bzw. einzelner Komponenten

▪ Muskelspannung normalisieren (z. B. Spastizität herabsetzen oder schwache bzw. gelähmte Muskeln aktivieren)

▪ Fördern der motorischen Kontrolle: der Mobilität, der dynamischen Stabilität, Kraft, der Geschicklichkeit, Koordination.

▪ Review & Metaanalyse

− 3 (!) einbezogene Studien untersuchten Gehgeschwindigkeit, Schrittlänge und Kadenz

− PNF erzielte bessere Ergebnisse gegenüber Vergleichstherapien bei Gehgeschwindigkeit

− Insgesamt nur wenige hochwertige Studien

▪ Bewegungsbad

▪ Unterwasserdruckstrahlmassage (UWA)

▪ Stangerbad

▪ Heiße Rolle

▪ Fango

• wird bei Schlaganfallpatienten genutzt

• Betroffene Seite hinter den Spiegel - Illusion

▪ Techniken, mit deren Hilfe die Selbstkontrolle physiologischer Vorgänge erlernt/verbessert wird

▪ Auditive/visuelle Rückmeldung -> die normal nicht zugehörige sind, werden zugehörlich gemacht

▪ Häufig EMG Aktivität

▪ Patient soll lernen, willkürliche Veränderungen der muskulären Aktivität zu erkennen + für die Ausführung von Bewegungen zu nutzen

▪ Bisher meist nur Baustein der Reha

▪ Einzelne hemiparetische Muskeln werden elektrisch gereizt

▪ Weiterentwicklung: die EMG getriggerte Muskelstimulation

− Ziel ist Bahnung von Bewegung

− Geeignet für Patienten, die zwar ein EMG Signal in ihren paretischen Muskeln erzeugen, ihre Muskeln aber nicht ausreichend kontrahieren können

• Gezielte Vorstellung sensomotorischer Fertigkeiten zum Training und Erlernen komplexer Bewegungsabläufe

• In Zshg. mit aktivem Training besonders wirkungsvoll, allerdings auch MT möglich, wenn Bewegung (noch) nicht beherrscht wird

• Motor Imagery / Visual Imagery

• In welchem Stadium? Funktionell bedeutsam?

▪ Lernpsychologische Grundlage

▪ Entwicklung: Rolle der somatosensorischen Rückmeldung beim mot. Lernen von Affen

▪ Theorie des Learned Nonuse

▪ Nicht betroffene Extremität wird fixiert

▪ Kombiniert mit intensivem Training

→ Erlernter Nichtgebrauch wird „verlernt

▪ Mit oder ohne Körpergewichtsentlastung

▪ Biomechanische Unterschiede zu Gehen auf Boden

▪ Gewichtsentlastung ermöglicht höhere Übungsumfänge und dadurch mehr Wiederholungen

▪ Vermindertes Sturzrisiko

▪ Geringerer Personalaufwand