10/11. Psychopathologie

„zeitlich überdauernde Eigenschaften und Verhaltensweisen eines Menschen, die in ihrer jeweiligen Konstellation seine Reaktionen erklären und Vorhersagen auf sein künftiges Verhalten ermöglichen.“ (Bohus et al., 2000, S. 772)

„an individual‘s habitual way of thinking, feeling, perceiving, and reacting to the world

„Persönlichkeitsstörungen sind langanhaltende, tiefgreifende Muster des Denkens, der Wahrnehmung, der Reaktion und Bezugnahme, die dazu führen, dass die jeweilige Person stark darunter leidet und/oder ihr Lebensalltag beeinträchtigt wird.“

„Symptomenkomplex aus abgrenzbaren, rigiden Persönlichkeitsmerkmalen, die seit der Adoleszenz bestehen, sich vom Bevölkerungsquerschnitt deutlich unterscheiden und regelhaft zu Leid bei den Betroffen oder seiner Umgebung führt. Die Behandlung erfolgt vor allem psychotherapeutisch, teilweise symptomatisch medikamentös unterstützt. Chronische Verläufe sind häufig.“

− Aufgeführt unter Kategorie F6

− Bedingungen für Diagnosestellung: Erfüllung

• allgemeiner Kriterien (sog. G-Kriterien)

• weiterer störungsspezifischer Kriterien

− Persönlichkeitsstörungen als heterogene Störungsgruppe

− Erfordert genauere Festlegung durch entsprechenden Subtyp

F60 spezifische Persönlichkeitsstörungen

G1: deutlich von Normen abweichende charakteristische und dauerhafte Erfahrungs- und Verhaltensmuster. Abweichung äußert sich in mehr als einem der folgenden Bereiche:

1. Kognition

2. Affektivität

3. Impulskontrolle und Bedürfnisbefriedigung,

4. Zwischenmenschliche Beziehungen

F60 spezifische Persönlichkeitsstörungen

G2: aus Abweichung resultierendes Verhalten ist in diversen persönlichen und sozialen Situationen unflexibel, unangepasst oder unzweckmäßig

G3: beschriebenes Verhalten führt zu persönlichem Leidensdruck und/oder

nachteiligem Einfluss auf soziale Umwelt

G4: Abweichung ist stabil, von langer Dauer und hat Beginn im späten

Kindesalter oder in Adoleszenz

G5: Abweichung ist nicht durch andere psychische Störung erklärbar

G6: Abweichung resultiert nicht aus organischer Erkrankung, Verletzung oder deutlicher Funktionsstörung des Gehirns

Diagnose von Persönlichkeitsstörungen auf Achse II;

zusätzlich Aufteilung in drei jeweils symptomatische Cluster :

Cluster A: sonderbar, exzentrisch

− paranoid

− schizoid

− schizotypisch

Cluster B: dramatisch, emotional, launisch

− antisozial

− Borderline

− histrionisch

− narzisstisch

Cluster C: ängstlich, furchtsam

− selbstunsicher

− abhängig

− zwanghaft

Die meisten Symptome der Persönlichkeitsstörung werden als Ich-Synton wahrgenommen

D.h. nicht die Symptome werden als fremd bzw. krankhaft empfunden (z.B. zwanghafte Züge), sondern nur die negativen Folgen der Symptome (Krise bei Verlust des Partners, Achse I- Störung).

− (Strukturierte) Interviews

• SKID-II (Wittchen et al., 1997)

• IDCL für Persönlichkeitsstörungen (Bronisch et al., 1995)

− Selbstbeurteilungsfragebögen

• Persönlichkeits-Stil und -Störungsinventar (PSSI, Kuhl & Kazen, 1997)

• Borderline-Persönlichkeitsinventar (Leichsenring, 1997)

• Narzissmusinventar (z.B. Deneke & Hilgenstock, 1989)

• Personality Diagnostic Questionnaire (Hyler et al., 1983)

• Psychopathie Checklist-R (Hare, 1991)

− SASB

− BSL-23

Paranoide 2,4 %

Schizoide 1,7 %

Schizotype 0,6 %

Antisoziale 0,6 %

Borderline 1-2 %

Histrionische 2,0 %

Narzistische 0,8 %

Vermeidende 5,0 %

Abhängige 1,5 %

Zwanghafte 2,0 %

PS insgesamt 10-13 %

40-50% der Patienten in psychiatrischen Kliniken

− Geschlechterverteilung gleich, jedoch erhebliche Geschlechtsunterschiede bei spezifischen Persönlichkeitsstörungen

− Altersverteilung: Tendenz zur Abnahme im Alter

− Stadtbevölkerung und sozial schwächere Schichten häufiger betroffen

− hohe Komorbidität der Persönlichkeitsstörungen untereinander u. mit anderen psychiatrischen Störungen

− unterschiedliche Suizidhäufigkeit (Borderline: fast 10%; paranoide PS: unter 1%)

• Auftreten von PS definitionsgemäß erstmals in Kindheit, Adoleszenz oder frühem EA; kennzeichnend: stabiler zeitlicher Verlauf

• Generell: sinkende Prävalenzraten von PS mit zunehmendem Alter

  • Kriterien für gesamtes Störungsbild nicht mehr vollständig erfüllt

  • Dennoch: Bestehen bleiben einiger (meist affektiver) Merkmale der PS

  • Ausprägungsgrad abhängig von Passung an aktuelle Lebensumstände

Ja

− Genotyp eines Individuums

• Einschätzung der Bedeutung von Genotyp variiert: Erblichkeitseinflüsse von bis zu 60% für PS Vorhandensein im Allgemeinen (z.B. Torgensen, Kringlen & Cramer, 2000); Nachweis genetischer Einflüsse bei nur 3 Störungsbildern (dissoziale, schizotypische u. selbstunsichere PS) (Fiedler, 2006)

− prä- , peri-, postnatale Komplikationen

− Temperament (ängstlich-vermeidend, impulsives o. emotional instabil)

− Erkrankungen des ZNS

− neurophysiologische Funktionsstörungen

− (frühe u. lang anhaltende) traumatische Lebensereignisse

− Missbrauch (physischer, sexueller o. psychischer Art)

− Vernachlässigung

− Interpersonelle Stressoren

− Erziehungsstil (überbehütend o. ablehnend bis feindselig)

− Positive Familienanamnese bzgl. Angststörungen, Depression u. Suizidalität

− Mangel an sozialer Unterstützung

Kombination aus hereditären, biologischen, psychologischen und sozialen Risikobedingungen

- Erbliche Faktoren: bis zu 60% (Torgersen, 2000)

- Psychologische Risikofaktoren: z.B. Eltern-Kind-Beziehung, Extrembelastung und Traumata

- CAVE: unspezifisch

− Schemata sind handlungsbestimmende Grundannahmen einer Person (über sich und die Welt)

− bilden sich in der Kindheit und Jugend aus und stellen eine realitätsbasierte Repräsentation der Umwelt dar

− tendieren dazu, sich sehr lange oder sogar während des gesamten Lebens aufrechtzuerhalten

− diese Annahmen sind bei Persönlichkeitsstörungen stark ausgeprägt und unflexibel

− Menschen mit Persönlichkeitsstörungen zeigen das gleiche, stereotype Verhalten in zahlreicheren Situationen als andere Menschen

− die typischen maladaptiven Schemata von Persönlichkeitsstörungen lassen sich schlechter modifizieren als ähnliche Schemata bei anderen Menschen

− jede Persönlichkeitsstörung weist ein charakteristisches Profil auf

− Verlassenheit/Instabilität: Überzeugung, dass wichtige Beziehungen nicht halten werden, verbunden mit der ständigen Angst, von anderen verlassen oder im Stich gelassen zu werden.

− Misstrauen/Missbrauch: Ständiges "Auf-der-Hut-sein"; Befürchtung, von anderen absichtlich verletzt oder missbraucht zu werden

− Unzulänglichkeit/Scham: Die Überzeugung, es niemals wert zu sein, von anderen Liebe, Aufmerksamkeit oder Respekt entgegengebracht zu bekommen, egal wie sehr man sich bemüht.

− Abhängigkeit/Dependenz: Das Gefühl der Hilflosigkeit; sich nicht imstande sehen, ohne Hilfe anderer Entscheidungen zu treffen oder Dinge anzugehen.

− Anfälligkeit für Schädigungen oder Krankheiten: Überzeugung, sich dauernd vor beängstigenden Schädigungen (z.B. durch Naturkatastrophen, Unfälle, Krankheiten, bestimmte Keime etc.) schützen zu müssen bzw. diesen ausgeliefert zu sein.

− Anspruchshaltung/Grandiosität: Beschreibt die Überzeugung, dass Regeln und Konventionen, die für andere Menschen gelten, für einen,selbst nicht relevant sind.

− Unzureichende Selbstkontrolle: Betrifft Menschen, die wenig Selbstdisziplin und Frustrationstoleranz haben, begonnene Aufgaben nicht fertig stellen können und rasch aufgeben.

− Selbstaufopferung: Überzeugung, stets für andere da sein zu müssen, sich intensiv um sie zu kümmern und eigene Bedürfnisse hinten an zu stellen. Entwicklung von Schuldgefühlen, wenn eigene Bedürfnisse wahrgenommen werden.

− Emotionale Gehemmtheit: Betrifft Menschen, die Angst davor haben, Gefühle zu zeigen oder spontan zu sein.

− Unerbittliche Standards: Die Betroffenen haben eine übertrieben kritische Haltung sich selbst und/oder anderen gegenüber. Das Bestreben, immer der/die Beste sein zu müssen, sich ständiges Unter-Druck-Fühlen.

Psychotherapie (PT) als Behandlungsmethode der Wahl:

−Metaanalyse: PT-Behandlung vs. Warte-KG (Perry, Banon & Ianni, 1999)

− Signifikant höhere Symptomverbesserung zugunsten der Treatment- Gruppe: 25,8% der Patienten nach einem Jahr Behandlung keine PS mehr

−Erfahrungsgemäß: Therapiedauer bei PS immer länger

−Empirische Effektivitätsnachweise für Behandlung v.a. für Borderline-, antisoziale und ängstlich-vermeidende PS

−Therapieempfehlungen für andere PS-Subtypen als Resultat klinischer Praxis

− Prävalenz in der Normalbevölkerung 1-2%

− Häufiger bei Frauen, 70% (Bohus, 2002)

− hohe Komorbidität

• Depression, Lebenszeitprävalenz 96%

• Alkohol- & Drogenkonsum 48%

• Angststörung 90%

• Essstörung 60%

• Schlafstörungen 50%

Häufig negatives Verhältnis zum Körper:

- Hass, Ekel, Scham, Kontrollverlust

- Ablehnung (Körper wird unlustvoll erlebt)

- Austragungsort selbstdestruktiver Handlungen

- Negative Körperemotionen

- Körperwahrnehmungsstörungen

- Körperschemastörungen etc.

- Angst vor körperliche Nähe/Berührungen

- Gestörtes Erleben von Körpergrenzen

Starke genetische Komponente

- ca. 46 % der Varianz genetisch erklärbar

- Affektive Labilität, Impulsivität

Häufige Traumatisierung im Kindes- und Jugendalter

- Sexueller Missbrauch bei ca. 70%

- Körperliche Gewalt ca. 60%

- Vernachlässigung ca. 40%

Häufig invalidierendes Umfeld

→ Diathese-Stress-Modell

− DBT nach Linehan

• Bester Evidenznachweis, Nachhaltigkeit auch im Langzeitverlauf bestätigt

• Erwerb von Verhaltenskontrolle und Verbesserung der Emotionsregulation

• Verbesserung soziale Kompetenzen und Bearbeitung traumaassoziierter Erfahrungen

-Mentalization Based Treatment nach Bategate & Fonagy

− Verbesserung von Fertigkeiten im zwischenmenschlichen Bereich

− Verbesserung von Fertigkeiten im zwischenmenschlichen Bereich

− Schematherapie nach Young

− Dysfunktionale, automatisierte kognitiv-emotionale Erlebensmuster (Schemata)

erkennen, hinterfragen, revidieren

− Beeinflussung der gesamten Symptomatik durch einzelne Medikation nicht möglich

− Pharmakologische Therapie nur zur Besserung einzelner abgrenzbarer Symptome (Impulsivität, Erregbarkeit, affektive Dysregulation)

− z.B. atypische Neuroleptika, SSRIs

− Atypische Neuroleptika: Reduktion von Angst, Wut und interpersoneller Sensitivität

− SSRIs: inkonsistente Befunde, Besserung der affektiven Symptomatik, inkonsistent bezüglich aggressiv-impulsiver Verhaltensweisen

Vorbereitungsstufe

− Motivationsaufbau, Klärung der Ziele, Behandlungsvertrag -> Commitment

Stufe 1: Schwere Probleme auf Verhaltensebene

− Verbesserung der Überlebensstrategien

− Verbesserung der Therapiecompliance

− Verbesserung der Lebensqualität

− Verbesserung von Verhaltensfertigkeiten

Stufe 2: Probleme des emotionalen Erlebens

− Verbesserung von dysfunktionalen erlernten und automatisierten emotionalen Reaktionsmustern (insbesondere im zw.-mensch. Bereich)

Stufe 3: Probleme der Lebensführung

− Integration des Gelernten und Neuorientierung

1. Patienten, die das Training vernachlässigen, sind von dem Training ausgeschlossen.

2.Jeder Patient muss sich in fortlaufender Einzeltherapie befinden.

3.Patienten dürfen nicht unter Alkohol- oder Drogeneinfluss an Sitzungen teilnehmen.

4.Patienten dürfen außerhalb der Gruppe nicht mit anderen Teilnehmern über früheres oder aktuelles parasuizidales Verhalten sprechen.

5.Patienten, die einander anrufen und um Hilfe bitten, müssen von der angerufenen Person die Hilfe auch annehmen.

1. Achtsamkeit

2. Zwischenmenschliche Fertigkeiten

3. Emotionsregulation

4. Stress-Toleranz

Am Besten durchführbar in oben genannter Reihenfolge;

8 Wochen pro Modul

Nach 32 Wochen erneuter Durchlauf

1.Begrüßung mit Eröffnungsritualen

2.Berichte der Patienten über Versuche, gelernte Fertigkeiten zu üben, und über das Unterlassen von Übungen

3.Pause

4.Neue Fertigkeiten werden vorgestellt und eingeübt

5.Die letzten 15 Minuten Sitzung mit einer Übung ausklingen lassen →

Wind-down

Übungsbeispiele:

− Achtsames Sehen (Lücken sehen; 5 Dinge, die rot sind; ….)

− Spüren: Gegenstände wahrnehmen, Steine fühlen, Bodenkontaktübungen, Theraband- und Gleichgewichtsübungen)

− Ziele in einer Situation erreichen (Zieleffektivität)

− Gute Beziehungen aufbauen und aufrechterhalten

(Beziehungseffektivität)

− Selbstachtung aufbauen und aufrechterhalten (Selbstachtungseffektivität)

1. Achtsamkeit für gegenwärtige Gefühle steigern

2. Gefühle identifizieren und benennen

3.Hindernisse für das Verändern von Gefühlen Identifizieren

4. positive Ereignisse häufiger werden lassen

5.den eigenen Gefühlen entgegen handeln

6. Emotionale Vulnerabilität reduzieren

− ausgewogene Ernährung

− ausreichender Schlaf, aber auch nicht zu viel (Behandlung von Schlafstörungen)

− körperliche Bewegung

− Verzicht auf nicht verschriebene, stimmungsverändernde Drogen

− wachsende Disziplin für Aktivitäten ➔ Selbstkompetenz

Beispiele:

Umgang mit Ärger und Wut:

Distanzierung, Ablenkung, Gedankenstopp, Körperübungen, Sport,

adaptive Bedürfnisbefriedigung

Gefühle decodieren:

Körperwahrnehmung, Gedanken, Mimik, Körperhaltung,

Handlungsimpulse, Bedürfnisse

− spielt besonders in Krisensituationen und bei einer sehr hohen Anspannung eine Rolle

− ab einem Wert von 70% greifen nur noch Stresstoleranzskills

− welche Skills für den einzelnen Betroffen greifen in solch einer hohen Anspannungssituation?

− Ziel: Anspannung zu senken, Gefühle und Gedankenkreise unterbrechen, um schädigenden Verhaltensweisen vorzubeugen und diese zu vermeiden.

− starker sensorischer Reiz (z.B. Chilischote essen oder ein Coolpack auf Arm legen) oder etwas mit "sich spüren" zu tun (z.B. lange joggen gehen, einen Igelball auf dem Arm hin und her rollen usw.)

Handlungsbezogene Skills

− Aktivität: z. B. Laufen, Fahrradfahren, Boxen, Schwimmen, Tanzen

− Übungen mit intensiven körperlichen Reizen (Liegestütze, Wall Sit)

− Versuchen, Gefühle zu verändern: Schauen einer z. B. eine Komödie im Fernsehen bei Angst

Körperbezogene Skills

− Konzentration auf Atmung mit Atemanleitungen

− Entspannungsübungen nach Anleitung! (Ggf. auch mit CD oder Internet, z.B. PMR nach Jacobsen oder Autogenes Training)

Sinnesbezogene Skills:

− mit bewusstem Sehen (z.B. ziehende Wolken beobachten)

− mit bewusstem Schmecken (z.B. Tee, Bonbons)

− mit bewusstem Fühlen (z.B. ein Tier streicheln, einen Baumstamm betasten)

− mit bewusstem Hören (z.B. Lieblingsmusik, Vogelgezwitscher)

− mit bewusstem Riechen (z.B. Lieblingsduft, Gewürze)

Aufmerksamkeit lenken mit starken, intensiven, aber nicht verletzenden

Reize

− mit Sehen (z.B. Konzentrationsspiele am PC)

− mit Schmecken (z.B. Chilischoten kauen, scharfe Saucen im Mund halten)

− mit Fühlen (z.B. Igelball auf der Haut rollen, Gummiband am Handgelenk schnappen lassen, barfuß auf Kies gehen, Kaltwachsstreifen)

− mit Hören (z.B. Musik über Kopfhörer hören)

− mit Riechen (z.B. japanisches Heilpflanzenöl)