pharmacology

Keine orale Bioberfügbarkeit

25% Protein gebunden

Hochselektiv für Alpha 1 Rezeptoren

Wirkt sofort

Metabolisierung durch COMT + MAO

Erhöht freisetzten von IP3 dadurch Calcium im cytosol dadurch Smoothie Muscle Contractility

Erhöht periphere Resistenz

Erhöht afterload, erhöht RR,

Definition

Nicorandil ist ein oraler Vasodilatator aus der Gruppe der Kaliumkanalöffner, der eine Relaxation der Gefäßmuskelzellen von Arterien und Venen bewirkt.

2. Wirkmechanismus

Nicorandil ist ein Nicotinamidderivat mit einer Nitratgruppe.

Der Wirkstoff bindet an die regulatorische Untereinheit des Sulfonylharnstoffrezeptors (SUR2) von ATP-abhängigen Kaliumkanälen in den Myozyten der Gefäße und steigert darüber die ATPase-Aktivität. Die Verminderung der zellulären ATP-Konzentration induziert die Öffnung der ATP-abhängigen Kaliumkanäle. Durch den Kaliumausstrom kommt es zur Hyperpolarisation der Gefäßmuskelzellen. Dies resultiert in der Relaxation der Gefäßmuskulatur und führt schließlich zu einer Vasodilatation.

Die Hyperpolarisation führt außerdem zum Schließen von spannungsabhängigen Calciumkanälen (VGCCs) und damit zu einer Reduktion des intrazellulären Calciums, was die Vasodilatation prolongiert.

Nicorandil zählt auch zu den Nitrovasodilatatoren, da es Stickstoffmonoxid (NO) freisetzt. Dies führt zur Aktivierung der Guanylatzyklase, welche die Synthese von zyklischem Guanosinmonophosphat (cGMP) aus Guanosintriphosphat (GTP) katalysiert. Das cGMP aktiviert die Proteinkinase G, was die Myosin-leichte-Ketten-Phosphatase phosphoryliert und somit aktiviert. Diese dephosphoryliert das Myosin, womit es schließlich zur Relaxation kommt. Gleichzeitig wird durch NO die Thrombozytenaggregation gehemmt.

Nicorandil dilatiert die Gefäße also sowohl über eine Hyperpolarisation durch Kaliumausstrom, als auch über eine Dephosphorylierung des Myosins durch einen cGMP-Anstieg. Deshalb wirkt es sowohl im arteriellen (eher über K-ATP-Kanalöffnung) als auch im venösen (eher über NO) Gefäßsystem und senkt damit Vorlast und Nachlast des Herzens.

Pharmakokinetik

Der orale Vasodilatator wird enteral gut aufgenommen und hat dadurch eine relativ hohe Bioverfügbarkeit von circa 75%. Mit einer Plasmaproteinbindung von 25% und einem Verteilungsvolumen von circa 1,3 Liter/kg wird die maximale Plasmakonzentration bereits nach 30-60 Minuten erreicht. Nicorandil wird großteils hepatischmetabolisiert: nach einer Denitrierung, folgen die Metaboliten dem Nikotinamid-Stoffwechsel. Der Hauptmetabolit 2-Nicotinamidethanol wird überwiegend renal ausgeschieden mit einer Clearance von 1,1 Liter/min. Die Halbwertszeitvon Nicorandil beträgt circa eine Stunde.

4. Indikationen

Nicorandilpräparate werden nur als Zweitlinientherapie verwendet. Indikationen sind:

• stabile Angina pectoris, wenn die Erstlinientherapie mit Betablockern oder Calciumantagonisten nicht ausreicht oder kontraindiziert sind

• arterielle Hypertonie, wenn Mittel der Erstlinientherapie (ACE-Hemmer, Diuretika usw.) nicht ausreichen oder kontraindiziert sind

Nicorandil scheint im Gegensatz zu anderen NO-Donatoren keine Nitrattoleranz zu induzieren.

5. Nebenwirkungen

Viele der folgenden Nebenwirkungen können durch die Vasodilatation der Gefäße erklärt werden:

• Kopfschmerzen (am häufigsten)

• Lethargie und Schwäche

• Hypotonie

• reflektorische Tachykardie

• Flush Symptomatik mit Erythem der Haut, Hitzegefühl

• gastrointestinale Beschwerden wie Nausea, Emesis, Diarrhoe oder Ulzera des GI-Trakts

• paradoxe Nitratwirkung mit einer Verschlechterung der Symptomatik der Angina pectoris

• Orthostatische Dysregulationen

6. Kontraindikationen

• Allergie gegen Nicorandil

• Schock, schwere Hypotonie oder schwere Hypovolämie

• Patienten die PDE-5-Hemmer oder Stimulatoren der Guanylatzyklase einnehmen

• akutes Lungenödem

• Schwangerschaft und Stillzeit

Anwendung

Sevofluran ist für die Einleitung und Aufrechterhaltung der Allgemeinanästhesie bei Erwachsenen und Kindern zugelassen. Es wird in verschiedenen chirurgischen Eingriffen eingesetzt, um Bewusstlosigkeit und Schmerzfreiheit während der Operation zu gewährleisten. Sevofluran ist aufgrund seiner schnellen An- und Abflutungseigenschaften sowie der guten Steuerbarkeit besonders für ambulante Eingriffe sowie für die Anästhesie bei Kindern geeignet.

Anwendungsart

Sevofluran wird individuell dosiert und durch einen speziell kalibrierten Verdampfer verabreicht.

Wirkmechanismus

Sevofluran ist ein inhalatives Anästhetikum, das die Wirkung von Gamma-Aminobuttersäure (GABA), dem wichtigsten inhibitorischen Neurotransmitter im Zentralnervensystem, potenziert. In der Folge kommt es zu einer verstärkten inhibitorischen Neurotransmission und einer Dämpfung der neuronalen Aktivität. Sevofluran beeinflusst ebenfalls Glycinrezeptoren und inhibiert NMDA-Rezeptoren, was die Schmerzweiterleitung reduziert. Darüber hinaus moduliert Sevofluran Kaliumkanäle und bestimmte spannungsabhängige Natriumkanäle, was zu einer weiteren Verringerung der neuronalen Erregbarkeit führt. Diese kombinierte Wirkung führt zu Bewusstlosigkeit, Analgesie und Muskelrelaxation, was Sevofluran für den Einsatz in der Anästhesie während chirurgischer Eingriffe geeignet macht.

Dosierung

Narkoseeinleitung

• Beginnt mit 0,5 – 1,0% Sevofluran in Sauerstoff, optional mit Lachgas, und kann bis auf maximal 8% gesteigert werden.

• Bei Erwachsenen sind bis zu 5% und bei Kindern bis zu 7% Sevofluran üblich, um innerhalb von zwei Minuten die erforderliche Narkosetiefe zu erreichen.

Aufrechterhaltung

• 0,5 – 3 % Sevofluran in Sauerstoff, mit oder ohne Lachgas, halten die Narkosetiefe aufrecht.

Ältere Patienten

• Die benötigte Konzentration zur Erreichung der minimalen alveolären Konzentration (MAC) verringert sich mit dem Alter.

• Bei einem 80-Jährigen ist etwa die Hälfte der Dosis eines 20-Jährigen erforderlich.

Kinder und Jugendliche

• Die MAC-Werte variieren je nach Alter.

• Generell benötigen jüngere Patienten höhere Konzentrationen.

Aufwachphase

• Ist typischerweise kurz, wobei postoperative Schmerzmittel früh benötigt werden können.

Nebenwirkungen

Sehr häufig kann es unter der Anwendung von Sevofluran zu folgenden Nebenwirkungen kommen:

• Unruhe

• Bradykardie

• Hypotonie

• Übelkeit

• Erbrechen

Wechselwirkungen

Folgende Wechselwirkungen sind bei der Anwendung von Sevofluran zu beachten:

• Lachgas: Die Kombination mit Lachgas reduziert den benötigten Sevofluran-Wert um etwa 50 % bei Erwachsenen und 25 % bei Kindern, was die Narkoseaufrechterhaltung beeinflusst.

• Muskelrelaxanzien: Sevofluran verstärkt die Wirkung nichtdepolarisierender Muskelrelaxanzien(z.B. Pancuronium, Vecuronium, Atracurium), was eine Anpassung der Dosierung erforderlich macht. Die Dosierung sollte für die Intubation nicht reduziert, aber während der Narkoseaufrechterhaltung kann sie wahrscheinlich gesenkt werden, wobei eine relaxometrische Überwachung empfohlen wird.

• Benzodiazepine und Opioide: Diese Substanzen senken wahrscheinlich die MAC-Werte von Sevofluran, ähnlich wie bei anderen Inhalationsanästhetika. Ihre Verwendung ist mit Sevofluran unter üblichen chirurgischen Bedingungen kompatibel. Die Kombination mit Sevofluran kann jedoch zu einem synergistischen Abfall der Herzfrequenz, des Blutdrucks und der Atemfrequenz führen.

• Betarezeptorenblocker: Die negativen ionotropen (Kraft der Herzkontraktion), chronotropen (Herzschlagrate) und dromotropen (Erregungsleitungsgeschwindigkeit im Herzen) Effekte von Betarezeptorenblockern können durch Sevofluran verstärkt werden, da es die kardiovaskulären Kompensationsmechanismen hemmt.

• Adrenalin: Sevofluran sensibilisiert das Myokard ähnlich wie Isofluran und erhöht die Anfälligkeit für durch Adrenalin induzierte Herzrhythmusstörungen. Eine Schwellendosis von 5 μg/kg wurde für das Auftreten von multiplen, ventrikulären Arrhythmien identifiziert.

• CYP2E1-Induktoren: Substanzen wie Isoniazid und Alkohol, die die Aktivität des Enzyms CYP2E1 erhöhen, können die Metabolisierung von Sevofluran beschleunigen und zu einer signifikanten Erhöhung der Plasma-Fluoridkonzentration führen. Die Kombination mit Isoniazid kann zudem die hepatotoxischen Effekte von Isoniazid verstärken.

• Indirekt wirkende Sympathomimetika: Die gleichzeitige Anwendung von Sevofluran mit Substanzen wie Amphetaminen oder Ephedrin kann das Risiko einer akuten hypertensiven Krise erhöhen.

• Verapamil: Die Kombination von Verapamil mit Sevofluran kann zu einer Störung der atrioventrikulären Überleitung führen.

• Johanniskraut: Eine Langzeitbehandlung mit Johanniskraut kann bei Patienten, die eine Narkose mit halogenierten Inhalationsanästhetika, einschließlich Sevofluran, erhalten, zu schwerer Hypotonie und verzögertem Aufwachen führen.

• Barbiturate: Sevofluran ist kompatibel mit Barbituraten und anderen üblichen intravenösen Anästhetika wie Propofol. Die Verwendung eines intravenösen Anästhetikums kann dazu führen, dass geringere Konzentrationen von Sevofluran erforderlich sind.

Kontraindikationen

Sevofluran darf nicht angewendet werden bei:

• Überempfindlichkeit gegenüber Sevofluran oder anderen halogenierten Anästhetika (z. B. bei Leberfunktionsstörung, ungeklärten Fieberzuständen oder Leukozytose nach einer Inhalationsnarkose in der Vorgeschichte)

• Patienten, in deren Vorgeschichte es nach einer Inhalationsnarkose mit einem halogenierten Anästhetikum zu einer diagnostisch gesicherten Hepatitis oder zu einer ungeklärten mittelschweren bis schweren Leberfunktionsstörung mit Ikterus, Fieber und Eosinophilie gekommen ist

• bekannter oder vermuteter genetischer Disposition für eine maligne Hyperthermie

• Patienten, bei denen eine Allgemeinnarkose kontraindiziert ist

Anwendungshinweise

Folgende Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen sind bei der Anwendung von Sevofluran zu beachten:

• Qualifizierte Anwendung: Sevofluran darf nur von Fachpersonal mit Erfahrung in der Allgemeinanästhesie verabreicht werden. Notwendige Ausrüstung für Intubation, Beatmung, Sauerstoffversorgung und Reanimation muss sofort verfügbar sein.

• Ständige Überwachung: Patienten unter Sevofluran-Narkose müssen kontinuierlich überwacht werden, einschließlich EKG, Blutdruck, Sauerstoffsättigung und CO2-Werte.

• Exakte Dosierung: Die Sevofluran-Konzentration muss präzise bekannt sein und speziell kalibrierte Verdampfer sind zu verwenden. Die Anästhesie ist individuell anzupassen, um Hypotonie und Atemdepression zu vermeiden.

• Blutdruckmanagement: Eine Erhöhung der Sevofluran-Konzentration kann den Blutdruck senken. Eine Korrektur kann durch Anpassung der Sevoflurankonzentration erfolgen.

• Schnelle Aufwachphase: Patienten erlangen in der Regel schnell das Bewusstsein zurück, benötigen aber eventuell früh postoperative Schmerzmittel.

• Koronare Herzerkrankung: Bei Patienten mit Koronarerkrankung ist auf hämodynamische Stabilität zu achten.

• Geburtshilfe: Sevofluran sollte in der Geburtshilfe nur vorsichtig eingesetzt werden, da es die Uterusrelaxation und Blutungen verstärken kann.

• Neurochirurgische Eingriffe: Bei erhöhtem intrakraniellem Druck ist Sevofluran nur unter Vorsicht und mit druckreduzierenden Maßnahmen anzuwenden.

• Krampfanfälle: Sevofluran kann in seltenen Fällen Krampfanfälle auslösen. Eine sorgfältige Beurteilung bei Patienten mit Krampfrisiko ist erforderlich.

• Maligne Hyperthermie: Sevofluran kann bei empfindlichen Personen maligne Hyperthermie auslösen, ein Zustand, der sofortige medizinische Intervention erfordert.

• Neuromuskuläre Erkrankungen: Bei Kindern und Jugendlichen mit bestimmten neuromuskulären Erkrankungen kann die Anwendung von Sevofluran zu erhöhtem Serum-Kalium und Herzrhythmusstörungen führen.

• Austrocknung des Kohlendioxidabsorbers: Austrocknung kann zu einer verstärkten Reaktion mit Sevofluran führen. Ausgetrockneter Absorber sollte vor der Anwendung ausgetauscht werden.

• Kinder und Jugendliche: Sevofluran wurde mit dem Auftreten von Krampfanfällen in Verbindung gebracht, auch ohne vorherige Risikofaktoren. Eine sorgfältige klinische Beurteilung ist erforderlich. Zudem kann ein schnelles Aufwachen bei Kindern kurzzeitige Unruhezustände verursachen. Bei Kindern mit Morbus Pompe wurden Fälle von ventrikulären Arrhythmien berichtet. Dystonische Bewegungen können bei Kindern nach der Einleitung mit Sevofluran auftreten, deren Zusammenhang mit dem Anästhetikum jedoch unklar ist. Bei Kindern mit Down-Syndrom wurde eine erhöhte Prävalenz und Ausprägung von Bradykardien beobachtet

Propofol (2-6 di-isopropylphenol) is a phenolic derivative with effects on many receptors including:

• GABAA Potentiates the effect of GABA, prolonging Cl- channel opening and hyperpolarising the cell.

• Glycine

• Nicotinic ACh

• D2 receptors

Ketamine is a phencyclidine derivative used for induction, sedation, analgesia, and as a bronchodilator in severe asthma.

Ketamine acts via:

• Non-competitive antagonist of NMDA and glutamate receptors in the CNS

• Reduces presynaptic glutamate release

• Sodium channel inhibition Local anaesthetic-like effect.

• Potential monoaminergic, muscarinic, and nicotinic antagonism

Benzodiazepines are double-ringed positive allosteric modulators of the GABA receptors in the CNS. They:

• Bind to the α/γ interface of the receptor, increasing affinity of the receptor for GABA

• This leads to hyperpolarisation of the cell membranes and decreased neuronal transmission The mechanism varies between receptors:

  • GABAA is a ligand gated post-synaptic Cl- ion channel Activation increases Cl- conductance via increasing frequency of channel opening.

  • GABAB is a pre- and post-synaptic G-protein coupled receptor Activation increases K+ conductance.

Common Features of Benzodiazepines

Comparison of Benzodiazepines

Diazepam - Valium

Lorazepam - Tavor

Midazolam - dormicum

Clonazepam - Rivotril