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Guidelines-Kardiologie (ESC/DGK)

Akutes Koronarsyndrom (DGK)

LE
by Leon E.

Akutes Koronarsyndrom - Definitionen


  • Wie ist das akute Koronarsyndrom definiert? Wie steht es im Zusammenhang mit dem Myokardinfarkt und der instabilen AP?


  • Akutes Koronarsyndrom (ACS) = Spektrum von Erkankungen, zu denen Patienten gehören, die sich …

    • mit kürzlich aufgetretenen Veränderungen der klinischen Symptome oder Anzeichen

    • mit oder ohne Veränderungen im 12-Kanal-EKG

    • mit oder ohne akuter Erhöhung der kardialen Troponinkonzentration (cTn)

    vorstellen.

  • Bei Patienten, die sich mit V.a. ACS vorstellen, kann schließlich die Diagnose eines akuten Myokardinfarkts (MI) oder einer instabilen Angina pectoris gestellt werden

    • die MI-Diagnose ist mit einer cTn-Freisetzung verbunden

    • instab. AP ist definiert als Myokardischämie in Ruhe oder bei minimaler Anstrengung ohne akuten Myokardzellschaden/Nekrose


Akutes Koronarsyndrom - Spektrum


  • Anhand welches Pfades bzw. welcher Kategorien lässt sich die Diagnostik und Therapie beim ACS gliedern?


Merke: ACS umfasst ein ganzes Spektrum

Instabile AP -> NSTEMI -> STEMI


  1. Bedenke “A.C.S”

    A = Abnormal ECG

    C = Clinical context

    S = Stable patient?

  1. Bedenke invasives Management

    STEMI -> Primäre PCI

    NSTE-ACS mit sehr hohem Risiko -> Sofortige Angiographie ± PCI

    NSTE-ACS mit hohem Risiko -> frühzeitige (< 24h) Angiographie sollte erwogen werden

  2. Bedenke antithrombotische Therapie

    Antithrombozytäre Therapie -> ASS + P2Y12-Rezeptorantagonist

    UND

    Antikoagulation -> UFH oder LMWH oder Bivalirudin oder Fondaparinux

  3. Bedenke Revaskularisation

    Auf Grundlage des klin. Zustands, der Komorbiditäten und Komplexität d. Erkrankung

    -> PCI oder CABG

    • Vollständige Revask. anstreben

    • Zusätzliche Verfahren zur Steuerung der Revask. erwägen (intravask. Bildgebung, intravask. Physiologie)

  4. Bedenke Sekundärprävention

    • Antithrombotische Therapie

    • Lipidsenkende Therapie

    • Raucherentwöhnung

    • Kardiologische Rehabilitation

    • Management von Risikofaktoren

    • Psychosoziale Unterstützung


Akutes Koronarsyndrom - Spektrum


  • Welche Ausprägungen der klinischen Präsentation sind im Zusammenhang mit dem ACS denkbar (von gering zu starkt ausgeprägt)?

  • Welche EKG Veränderungen sind passend dazu denkbar?


  • Klinische Präsentation:

    • Oligo-/asymptomatisch

    • Zunehmende Brustschmerzen/Symptome

    • Anhaltende Brustschmerzen/Symptome

    • Kardiogener Schock/Akute Herzinsuffizienz

    • Herzstillstand

  • EKG-Befunde

    • Normales EKG -> Arbeitsdiagnose NSTE-ACS

    • ST-Strecken-Senkungen -> Arbeitsdiagnose NSTE-ACS

    • ST-Strecken-Hebungen -> Arbeitsdiagnose STEMI

    • Maligne Arrhythmien -> Arbeitsdiagnose STEMI


Akutes Koronarsyndrom - Diagnostik


  • Schildern Sie den diagnostischen Pfad, wenn Ihnen ein Patient mit V.a. ACS in der Notaufnahme vorgestellt wird? Welche Erstmaßnahme muss unbedingt schnellsmöglich erfolgen?

  • Welche Klinik sollte Sie an ein ACS denken lassen? Wie ist die stabile AP definiert? Wie ist die instabile AP definiert? Welche Begleitsymptome sind denkbar?

  • Kennen Sie die CCS-Klassifikation? Wozu dient Sie und wie erfolgt die Einteilung?


Patient mit typischen pektanginösen Beschwerden bzw. Zuweisung bei V.a. ACS:

  1. Wenn ein Patient Anzeichen/Symptome hat, die auf ein ACS hindeuten, führen Sie innerhalb von 10 Minuten nach Erstkontakt (!) ein 12-Kanal EKG durch.

  2. Arbeitsdiagnose: STEMI oder NSTE-ACS

  3. Weitere Untersuchungen: hs-cTn-Werte ± Angiographie ± Bildgebung (Echo)

  4. Endgültige Diagnose: STEMI, NSTEMI, instab. AP, Nicht-ACS Diagnose


ACS-Symptomatik

  • Obligat: Instabile Angina pectoris (AP)

    • Lang anhaltende Beschwerden (> 20 Min.)

    • Erstauftreten (De-novo-Angina)

    • Jede Angina pectoris nach stattgehabtem Myokardinfarkt

    • Entwicklung aus einer stabilen AP heraus möglich, dann durch Zunahme der Beschwerden charakterisiert (Crescendo-Angina)

  • Angina-Äquivalente

    • Dyspnoe

    • epigastrische Schmerzen

    • Schmerzen im linken/rechten Arm oder Hals/Kiefer

  • Mögliche Begleitsymptome

    • Vegetative Reaktionen (Schwitzen, Übelkeit/Erbrechen, Angst/Agitation)

    • Zeichen der akuten Herzinsuffizienz

      • Atemnot, Schwindel, Bewusstseinsstörung

      • Feuchte Rasselgeräusche, Hypotension

      • Gräuliches Hautkolorit, periphere Minderperfusion, Kaltschweißigkeit

    • Herzrhythmusstörungen

      • Herzrasen, Palpitationen

  • Stabile Angina pectoris

    • Reproduzierbare Symptomatik einer AP ohne Anhalt für klin. Progredienz

      • Auslöser: Psychische oder körperliche Belastung

      • Kälteexposition

      • Geblähter Magen (Roemheld-Syndrom)

    • Verlauf: Beschwerden klingen i.d.R. nach kurzer Zeit (ca. 10 Min.) oder ggf. nach Gabe von Nitroglycerin innerhalb von 2 Min. ab.


CCS-Klassifikation

  • = Stadieneinteilung der stabilen Angina pectoris (Canadian Cardiovascular Society)

    • Grad 0 - Asymptomatische Ischämie

    • Grad I - Beschwerden bei schwerer körperlicher Belastung

    • Grad II - Geringe Symptomatik bei normaler körperlicher Aktivität

    • Grad III - Erhebliche Symptomatik bei normaler körperlicher Aktivität

    • Grad IV - Beschwerden bereits bei geringer Belastung und/oder in Ruhe


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Leon E.

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