Vorlesung1

Verbindung von Medizin, Trainingswissenschaft, Psychologie

beruhen auf den strukturellen und funktionellen Anpassungen des biologischen Systems durch geeignete Aktivitäten

Früher: Herzkranke ins Bett gelegt zur Schonung

Heute: Bewegung, Forderung des Herzen zur Heilung

funktionelle

Psychosoziale

Pädagogische Ziele

Vermittlung eines langfristig gesundheitsorientierten Lebensstils

• Nachhaltige Veränderung geht nicht durch reines Trainingsparadigma

Funktionelle Dimension

• Verbesserung der Körperwahrnehmung

• Motorische Fähigkeiten Und Fertigkeiten

• Alltagsmotorik

Psychosoziale Dimension

• Erkennen der Leistungsfähigkeit

• Vermitteln von Erfolgserlebnissen

• Förderung von Selbstverantwortung

• Fördern von Selbstvertrauen

• Verbesserung der aktiven Teilhabe

Pädagogische Dimension

• Zielgruppengerecht adäquates Wissen vermitteln

  • Einüben von gesundheitsorientiertem Verhalten

Gehirn

• Steigerung kognitive Funktion, Neurogenese

Fettgewebe

• Zunahme Lipolyse und Mitochondrien

Immunsystem

• Zunahme Anti-entzündliche Effekte und Infektabwehr

Knochen, Sehnen und Knorpel

• Zunahme Knochendichte und -masse, Sehnendichte und -Festigkeit

Muskel

• Zunahme Querschnitt, Kapillarisierung, Mitochondriendichte

Herz

• Zunahme Kammergröße, Wnaddicke

• Abnahme Saucherstoffverbrauch und Herzfrequenz

Erlernen und Üben geeigneter motorischer Fertigkeiten

• Sensomotorische Lernzielebene - Handeln

Trainieren motorischer Fähigkeiten wie Kraft, Ausdauer, Beweglichkeit

• Motorische Lernzielebene - Handeln

Vermittlung von Kenntnissen und Wissen als Grundlage einer selbstständigen und langfristigen gesundheitsbezogenen Handlungs- und Sozialkompetenz

• Kognitive Lernzielebene - Wissen

Schaffung langfristiger Motivation zur Durchführung von Eigenübungsprogrammen und zur Erreichung eines körperlich aktiven Lebensstils

• Affektive und edukative Lernzielebene - Emotion

Körperliche Schädigungen

Individuelle/Funktionelle Einschränkungen

Soziale Beeinträchtigungen

Screening und Bedarfserhebung

• Befundbericht, Vorgeschichte

Bewegungsbezogene Anamnese

• Auf sportliche Hintergründe eingehen

Risikoeinschätzung

• Kann Mensch das machen, was ich für sinnvoll erachte

Medizinische Abklärung

• Bei Multimorbidität

Beratung und Trainingsempfehlung

Vermittlung in ein wohnortnahes Bewegungsprogramm

Supervidiertes Training

Generalisierte Widerstandsquellen stehen den externen Stressoren entgegen

Krankheiten wirken auf beide Seiten negativ ein

In Therapie sowohl auf generalisierte Widerstandsquellen eingehen und diese stärken, als auch die Stressoren beachten und in die Therapie einbinden

Evidenzbasiert und indikationsgeleitet

Beruht auf einem therapeutischen Auftrag

Integration somatischer, psychischer und sozialer Aspekte

Kontinuierliche Evaluation und Anpassung

Verantwortungsbewusste Risiko-Nutzen-Abwägung

Kenntnisse über Krankheitsbilder und Pathophysiologie

Anpassung von Bewegung an Funktions- und Belastungseinschränkungen

Interdisziplinäre Zusammenarbeit

Dokumentation und Therapiekontrolle

Empathie, Motivation und pädagogisches Geschick

Eingangsdiagnostik

• Medizinische und sportliche Anamnese, Funktionstests

Zieldefinition

• ZB SMART-Kriterien

Trainingsplanung

Durchführung: Regelmäßige Bewegungseinheiten

Evaluation: Tests, Fragebögen, Feedback

Alltagstransfer und Nachsorge

• Motivationsstrategien, Einbindung in Lebenswelt

etabliertes Modell zur Zielformulierung - besonders in der Therapieplanung, im Coaching, in der Trainingssteuerung und im Projektmanagement

S - Spezifisch

• Das Ziel soll klar und eindeutig formuliert sein

M - Messbar

• Es soll objektiv überprüfbar sein, ob das Ziel erreicht wurde

A - Attraktiv

• Das Ziel soll für die betroffene Person bedeutsam, motivierend oder sinnvoll sein

R - Realisitsch

• Das Ziel soll erreichbar sein - unter Berücksichtigung der aktuellen Möglichkeiten

T - Terminiert

• Das Ziel soll einen klaren Zeitrahmen haben

Drei Stufen

• S 1

  • Expertenkonsens, Empfehlungen einer Expertengruppe ohne systematische Recherche

• S 2k

  • Konsensbasiert, strukturierter Konsensprozess (zB Delphi-Verfahren), ohne systematische Literaturrecherche

• S 2e

  • Evidenzbasiert, systematische Literaturrecherche, aber ohne strukturierte Konsensfindung

• S 3

  • Evidenz- und konsensbasiert, systematische Literaturauswertung und strukturierter Konsens, transparente Methodik

  • Goldstandard

am höchsten während der ersten 3 Monate

Ursachen vielfältig

• Zeitlich (Beruf/Familie)

• Gewohnheiten / Bequemlichkeit

• Erreichbarkeit

• Angst / Hemnisse

Unterstützung / Begleitung

Sanft einsteigen, dosiert trainieren, nicht über-/unterfordern

Training in der Gruppe fördern

• Soziale Unterstützung der Gruppe

Freude und Abwechslung bei der Therapie

Positives Feedback durch “Tests”

Spielsportarten einbauen

Regelmäßigkeit fördern

Enthusiasmus und Qualifikation

Patienten, die nicht gut eingestellt, frisch operiert sind oder Vorerkrankungen haben, bringen auch Risiken in der sportlichen Betätigung mit

Daneben steht die vielfältige Wirkung als Nutzen sportlicher Aktivität

Auch ökonomisch betrachtet (Abrechnung Krankenkasse) muss der Kosten-Nutzen Effekt betrachtet werden

Relation Risiko-Nutzen findet in der sportärztlichen Untersuchung bereits Berücksichtigung

Erfassung bislang unerkannter oder bereits bekannter Erkrankungen, die unter körperlicher Belastung ein relevantes Gesundheitsrisiko darstellen können

Identifikation seltener, jedoch potenziell lebensbedrohlicher Ereignisse, insbesondere kardiovaskulärer Genese

Reduktion des individuellen Risikos durch frühzeitige medizinische Beurteilung und risikoadaptierte Empfehlungen

• Zb Belastbarkeit max bei x% für die nächsten Wochen

Schaffung der Voraussetzungen für eine möglichst sichere Ausübung sportlicher Aktivität unter (präventiv-) medizinischen Gesichtspunkten

Nationalkader

• 1 mal pro Jahr Pflichtuntersuchung

Teilweise auf Landeskaderebene auch, zumindest wird Empfehlung und Einladung ausgesprochen

bei inaktivem Lebensstil

• Wenn diese Personen von 0 auf 100 wieder anfangen Sport zu treiben

Je aktiver der Lebensstil, umso geringer ist das Risiko bei einer intensiven körperlichen Aktivität

Herzinfarktrisiko auch in Ruhe bei Personen mit häufiger regelmäßiger körperlicher Aktivität pro Woche geringer als bei körperlich inaktiven Personen

Vor allem bei Neu- und Wiedereinsteigern sowie bei Personen über 35 Jahre mit latenten oder manifesten Voerkrankungen

Erhöhtes Risiko kardialer Zwischenfälle insbesondere zu Beginn intensiver körperlicher Belastung

Ruhe EKG statt Belastungs EKG bei Jungen Menschen aufgrund der Kosten-Nutzen Funktion durchgeführt

Häufigste Ursache kardialer Ereignisse bei Sporttreibenden über 35-40 Jahre ist die koronare Herzkrankheit

Aktuelles Aktivitätsniveau

• Regelmäßig aktiv (über 30 Minuten, mindestens 3 mal die Woche)

Warnsymptome checken lassen

• Brustschmerz, Atemnot, Schwindel, Knöchelschwellung, Herzstolpern/Herzrasen, belastungsabhängige Beinschmerzen

Bekannte Vorerkrankungen

• Diabetes, Nierenerkrankung, kardiovaskuläre Erkrankungen

sichere Belastungsdosierung

Individuelle Trainingssteuerung

Prävention kardiovaskulärer Zwischenfälle

Anamnesetool

Grundsätzliche Sporttauglichkeit vorhanden und wie kann der Patient eingeordnet werden?

Internistisch-kardiologische Untersuchung abhängig von Alter, Vorerkrankungen, Risikofaktoren und Fragestellung

Ruhe-EKG als obligate Basisuntersuchung

Ergometrie zur Beurteilung der Belastungsreaktion und Erkennung von

• Belastungshypertonie (hoher Blutdruck unter Belastung)

• Koronare Durchblutungsstörungen

• Belastungsinduzierte Herzrhythmusstörungen

Informationen zur Erkennung von Koronare Durchblutungsstörungen, Rhythmusstörungen und Blutdruckverhalten unter Belastung

Gesundheitsdiagnostik

Trainingsempfehlungen

als ergänzende, indikationsbezogene Diagnostik bei kardiovaskulären Risikofaktoren oder Verdacht auf strukturelle Herzerkrankungen

Aber: keine Evidenz für den routinemäßigen Einsatz in der allgemeinen Vorsorgeuntersuchung

zur Beurteilung ventilatorischer Funktion und zur Früherkennung obstruktiver Atemwegserkrankungen

Relevanz insbesondere bei Dyspnoe, verminderter Belastbarkeit oder Verdacht auf belastungsinduziertes Asthma

in Wissenschaft oft eingesetzt, im Arztalltag seltener, da Anschaffung teuer

Fakultative, indikationsbezogene Untersuchung

Obligatorisch bei respiratorischer Symptomatik oder anamnestischen Hinweisen auf pulmonale Erkrankungen

Bestimmung der Vo2Max

Beurteilung der aerobes Leistungsfähigkeit und maximalen körperlichen Belastbarkeit

Ableitung ventilatorischer Schwellenwerte zur individuellen Trainingssteuerung

valider Biomarker für Morbdität und Mortalität

• Wenn unter bestimmte Werte, ist Risiko für Krankheiten und Tod erhöht

Menschen über 55, keine Vorerkrankungen, keine Medikamente

• Diejenigen, die durch Alltagsaktivität fit waren, waren am Anfang gut dabei, danach starker Abfall

• Diejenigen, die Sport machen, zeigten am Anfang keinen großen Unterschied, aber sind nicht so schnell/stark gealtert

Spiro

nach rechts

bei gesunden Personen unter 35 Jahre in der Regel keine obligate laborchemische Routinediagnostik

Lipidprofil bei Verdacht auf familiäre Hypercholesterinämie sinnvoll

Bei Adipositas: Bestimmung Nüchternglukose, ggfalls Durchführung eines oGTT

Bei Personen über 35: Erfassung des kardiovaskulären Risikoprofils mit Gesamtcholesterin, Lipidunterfraktionen, Triglyzeriden und Nüchterblutzucker

Oraler Glukosetoleranztest

• Verfahren zur Diagnose von Diabetes mellitus oder gestörter Glukosetoleranz

• Nüchternblutabnahme trinken von Glukose in Wasser + weitere Messungen nach 1-2 Stunden

• Misst, wie gut Körper Zucker verarbeitet

Kreatinin

Erhöhte Werte können auf eine eingeschränkte renale Ausscheidung hinweisen

Gamma-Glutamyl-Transferase

Erhöhte Werte zeigen Erkrankung der Leber oder Gallenwege

CRP bzw hsCRP

Herz-Kreislauf Erkrankungen

Krebsleiden

Chronische Ischämische Herzkrankheit

Lungen-/Bronchialkrebs

zunächst ging man davon aus, dass Herzinfarkt Zufall war

Mit den Jahren hat man immer mehr Risikofaktoren und Zusammenhänge gefunden

• Hoher Blutdruck und Cholesterol

• Rauchen

• Übergewicht, wenig körperliche Aktivität

nein

Statistische Koinzidenz

Endothel

• Aktivierung und Dysfunktion

Endothel kann nicht mehr erweitern/verengen, Partikel durchlassen etc

ischämisch

• Thrombose

  • Hirnregion ohne bzw mit eingeschränkter Blutversorgung durch Thrombus

• Embolie

  • Hirnregion ohne bzw mit eingeschränkter Blutversorgung durch angeschwemmten Embolus

Hämorrhagisch

• Blutung

  • Ausgetretenes Blut

Blutfluss wird erhöht

• Verbesserung Kollateralblutflusses bei der koronaren Verschlusskrankheit

  • Durch Angiogenese (Aussprossen von Endothelzellen aus bereits vorhandenen Kapillaren und die Bildung eines Kapillarnetzes)

  • Durch Arteriolarisation von Kapillaren und Mikrogefäßen

  • Durch verbesserte vasomotorische Funktion der Leitungsarterien und der Widerstandsgefäße der Kollateralversorgungsarterien

NO steigt

Oxidativer Stress und Inflammation werden blockiert

Körperliches Training verschiebt das Gleichgewicht - vom Stressmodus zur Regulation

Sympathikus-Aktivität wird heruntergefahren, da weniger “Dauerstress” fürs Herz

• Herzfrequenz in Ruhe ist niedriger, Blutdruck sinkt

Parasympathikus-Aktivität steigt

• Höhere Herzfrequenzvariabilität

Schnellere Erholung

Protektiver Effekt auf das Herz

Rezeptorebene: sinkende ß-adrenerge Sensitivität

• weniger Überreaktion auf Stresshormone

Klinische Bedeutung

• Verringertes Arrhytmierisiko

• Verringerte kardiovaskuläre Mortalität

• Gestiegene Belastbarkeit

Ischämietoleranz steigt

Herz wird resistenter gegenüber Sauerstoffmangel

Stickstoffmonoxid steigt (NO)

Zellschützende Signalwege steigen (RISK-Pathway)

• Stabilisierung der Mitochondrien

Kalzium-Regulation

• Bessere Kontrolle intrazellulärer Ca 2+ Ströme

• Weniger Zellschaden

Kleinere Infarktgröße, bessere Erholung nach Ischämie und weniger Zelluntergang

Empfehlung für alle stabilen KHK-Patienten

• Regelmäßiges, individuell verordnetes Training im Rahmen der Sekundärprävention

Ausdauertraining ca 150-300 min/Woche moderat oder 75-150 min/Woche intensiv, angepasst an Risiko, Leistungsfähigkeit und Symptome

Krafttraining (ergänzend) meist 2-3 mal/Woche für Muskelkraft, Funktion und metabolische Gesundheit

Kardiologische Rehabilitation senkt Ereignisse, Hospitalisierung und Mortalität

Frequency

Intensity

Time

Type

Regelmäßigkeit > Intensität

Häufig über Borg-Skala (subjektive Belastung)

Symptome (Dyspnoe, Erschöpfung)

Herzfrequenz weniger zuverlässig

• ZB durch Medikation wie Beta-Blocker

Gewichtsreduktion (5-20 mmHG)

• BMI 18,5 bis 24,9

DASH Ernährungsplan (8-14 mmHG)

Softgetränke reduzieren (2-8 mmHG)

Sportliche Aktivität steigern (4-9 mmHG)

• Mindestens 30 min am Tag, an den meisten Tagen die Woche

Alkoholkonsum verringern (2-4 mmHG)

isometrisches Training kann: systolischen Blutdruck um 5-10 mmHG senken

Besonders wirksam

• Handgrip-Training, Wall Sit

Konsistente Blutdrucksenkung

Reduktion des peripheren Widerstandes

Verbesserung der endothelialen Dysfunktion

Steigerung der Insulinsensitivität des arbeitenden Skelettmuskels

Verbesserung des Lipidprofils

Verschiebung der vegetativen Balance Zugunsten des parasympathischen Tonus

Modulation der Barorezeptoren-Sensitivität mit Absenkung des Sollwertes

Antithrombogene Effekte

Negative Kalorienbilanz / Unterstützung einer Gewichtsreduktion

Kochsalzverlust durch Schweißbildung

moderate bis gute LV-Funktion

Gute kardiale Belastbarkeit ohne Angina pectoris-Symptomatik oder St-Streckensenkung, unter Beibehaltung der klinisch notwendigen Medikation

Vorab leichtes aerobes Ausdauertraining für ca 4 Wochen empfohlen

Kontraindikationen

• Instabiles Koronarsyndrom

• Dekompensierte Herzinsuffizienz

• Unkontrollierte Arrhytmien

große Muskelgruppen

Langsame, kontrollierte Bewegung

Kein Pressen (Valsalva vermeiden)

Kleinere Muskelgruppen auch isoliert belasten

Training muss individuell dosiert werden

Medizinische Überwachung

Kontrolle durch erfahrene Sporttherapeuten

Für jeden Patienten ein individuelles Trainingsprogramm erarbeiten

Erreichbare Trainingsziele formulieren

Absprache mit Patient

Jeder Patient muss individuelle und kontrollierte Einführung in das Training erhalten

Senken der Triglyzeride

Senken der hepatischen VLDL-Produktion

Steigerung HDL

Steigerung Reverse Cholesterintransport

LDL-Qualität verbessert

• Weniger kleine, dichte LDL Partikel

Mechanistische Effekte:

• Erhöhung Fettsäureoxidation (Muskel)

• Erhöhung Mitochondrien und Enzymaktivität

• Senkung freie Fettsäuren im Ruhezustand

• Senkung Insulinresistenz

Steigerung der VO2 max sowie der Wettkampfleistung

Verbesserung der Kontraktilität von Kardiomyozyten

Reduktion der ANP nach Infarkt im Tiermodell

Intensität: 85-100 % der Vo2 Peak

Zweck

• Längeres Durchhalten intensiver Phasen als bei kontinuierlichen Belastungen

Unterscheidung

• Langzeit-, Mittelzeit- und Kurzzeitintervalle

VO2 bei Intervall höher

Ventilation bei Intervall geringer

Programme mit passiver Erholung und Kurzzeitintervallen

geringere Dyspnoe und Ventilation

• Passive Erholung erlaubt eine gute Re-Oxygenierung des Gewebes

Subjektiv ein geringes Belastungs-/Ermüdungsempfinden

• Gute Auffüllung der muskulären Kreatinphosphat Speicher

Abwechslungsreicher und interessanter - ggf Stärkung der Adhärenz

Keine Zeichen von Risiken in Hämodynamik oder EKG, keine Ischämien, keine Arrythmien, keine Erhöhung von Herzschadens-Markern