Komische Chirurgie Sachen

Direkter Durchtritt des Bruchsacks durch die Bauchwand (im Bereich des muskelarmen Trigonum Hesselbach) medial der epigastrischen Gefäße

Indirekter Durchtritt des Bruchsacks durch die Bauchwand (über den Leistenkanal) lateral der epigastrischen Gefäße

• Bruchsack über die Lacuna vasorum entlang des Canalis femoralis durch die Bauchwand

• äußere Bruchpforte: Hiatus saphenus

• Klinisch nur schwer von einer Leistenhernie zu unterscheiden

• thorakale Aorta: Erweiterung des Durchmessers

  • ♂ >4,0 cm

  • ♀ >3,4 cm

• abdominelle Aorta: Erweiterung des Durchmessers

  • ♂ ≥3 cm

  • ♀ ≥2,7 cm

Monteggia-Fraktur

• Definition: Mittlere bis proximale Ulnaschaftfraktur mit Luxation des Radiuskopfes

• Epidemiologie: Selten bei Erwachsenen, Vorkommen eher bei Kindern

• Therapie

  • Konservativ: Nur bei Kindern

  • Operativ

    • Offene Rekonstruktion und Fixierung der Ulnafraktur mittels Plattenosteosynthese

Galeazzi-Fraktur

• Definition: Radiusschaftfraktur mit distaler Luxation der Ulna und Riss der Membrana interossea

• Therapie

  • Konservativ: Nur bei Kindern

  • Operativ

    • Offene Rekonstruktion und Fixierung der Radiusfraktur mittels Plattenosteosynthese

  
  

• Hauptsymptom: Akuter Schmerz im Bauchbereich, der aufgrund seiner Intensität und Bedrohlichkeit notfallmäßig abgeklärt und entsprechend therapiert werden muss

  • 
    

• Weitere Leitsymptome (können vorhanden sein, aber nicht obligat)

  • Abwehrspannung über dem Abdomen (diffus oder lokalisiert je nach Ursache)

  • Übelkeit und Erbrechen

  • Meteorismus und Stuhlveränderungen (bspw. Obstipation)

  • Reduzierter Allgemeinzustand

  • Kreislaufbeteiligung (bis hin zum Schock)

• Andere mögliche Symptome: Bspw. Fieber, Schonhaltung , Schonatmung , Schmerzübertragung in zugehörige Dermatome (Viszerale Schmerzen werden über eine spezielle Verschaltung in entsprechende Hautareale (sog. Head'sche Zone) übertragen)

• Häufigste Ursachen des akuten Abdomens

  • Akute Appendizitis: Ca. 20% der Fälle

  • Gallenkolik, bspw. im Rahmen der Cholezystitis: Ca. 10% der Fälle

  • Ileus: Ca. 5% der Fälle

  • Altersabhängige Häufigkeiten

    • Ältere Patienten: Vergleichsweise häufiger

      • Ileus (bspw. Bridenileus)

      • Divertikulitis

      • Biliäre Erkrankungen (bspw. Cholezystitis und Cholangitis)

      • Stenosierung durch Tumoren (bspw. Kolonkarzinom)

      • Gefäßerkrankungen (bspw. Mesenterialischämie und Dissektion)

    • Jüngere Patienten: Vergleichsweise häufiger

      • Appendizitis

      • ♀: Gynäkologische Erkrankungen (bspw. rupturierte Ovarialzysten)

• Anamnese bei akutem Abdomen (OPQRST)

  • Beginn (Onset)

  • Verstärkung/Linderung (Palliation/Provokation)

  • Qualität

  • Ausstrahlung (radiates)

  • Stärke der Schmerzen (VAS)

  • Zeitlicher Verlauf (Time)

• Körperliche Untersuchung bei akutem Abdomen

  • Vitalparameter, EKG

  • Inspektion

  • Abdomen

  • Lunge, Herz, Gyn/Uro für DDs

• Labordiagnostik bei akutem Abdomen

  • BGA, kleines Blutbild, Entzündungsparameter, Gerinnung, Leberwerte, Pankreasenzyme, Nierenwerte, Lactat, TSH, HCG

  • Urindiagnostik

• Bildgebung bei akutem Abdomen

  • 1. Wahl: Abdomensonografie (Ausnahme: Primäre CT-Abdomen bei hochgradigem klinischem und anamnestischem V.a. Mesenterialischämie!)

  • Röntgen-Abdomen

  • CT-Abdomen:

    • Indikation

      • Als Folgeuntersuchung nach Sonografie- bzw. Röntgendiagnostik bei

        • Eingeschränkter Beurteilbarkeit

        • Komplexen Pathologien

        • Notwendigkeit genauerer Lokalisationsdiagnostik, insb. zur OP-Planung

      • Initiale CT-Angiografie mit intravenöser Kontrastmittelgabe bei hochgradigem V.a. akute Mesenterialischämie (Klinik + Anamnese)

• Ggf. interventionelle/operative Diagnostik

  • Endoskopische Diagnostik, insb. Gastroskopie

  • Diagnostische Laparoskopie

Konstellation: Fibrinogen↓, AT-III↓, aPTT verlängert, INR↑

Untere Extremität (90%)

• pAVK vom Beckentyp (ca. 35%): Stenosen im Bereich von Aorta abdominalis und Aa. iliacae

  • Aortenbifurkations-Syndrom (ca. 1%): Verschluss auf Höhe der Aortenbifurkation mit oder ohne Einbezug der Iliakalgefäße

• pAVK vom Oberschenkeltyp (ca. 50%): Stenosen im Bereich von A. femoralis und A. poplitea

• pAVK vom Unterschenkeltyp (ca. 15%): Stenosen distal der A. poplitea

• Mehretagentyp -> geht häufig dazu über (20-60% mehrere Etagen betroffen)

• Raucher eher Becken

• Diabetes eher Unterschenkel/Fuß -> begleitende Mikroangiopathie

• Thrombangiitis obliterans (junge Raucher) eher distal

Obere Extremität (unter 10%)

• pAVK vom Schultertyp (ca. 30%): Stenosen im Bereich von A. subclavia und A. axillaris

• pAVK vom digitalen Typ (ca. 70%): Stenosen im Bereich der Aa. digitales

Initiale Symptome

• Claudicatio intermittens: Leitsymptom

  • Belastungsabhängige, krampfartige Ischämieschmerzen

  • Besserung durch Tieflagerung und Pausen

  • Häufig verbunden mit Schwäche- und Kältegefühl

Lokalisation der Symptome

• Distal der vorliegenden Stenose

  • pAVK vom Beckentyp: Gesäß, Oberschenkel

    • Aortenbifurkations-Syndrom (Leriche-Syndrom)

      • Verschluss auf Höhe der Aortenbifurkation mit oder ohne Einbezug der Iliakalgefäße : Gesäß- und Beckenregion, Oberschenkel, Impotenz (Erektionsschwäche, Impotentia coeundi)

  • pAVK vom Oberschenkeltyp: Unterschenkel

  • pAVK vom Unterschenkeltyp: Fuß

Spät Symptome

• Ischämischer Ruheschmerz

• Trophische Störungen der Haut und der Extremitäten

  • Gangrän, Ulzera (Ulcus cruris arteriosum), Nekrosen

  • Häufig an der Außenseite des Unterschenkels, am Außenknöchel und an den Zehen (= druckexponierte Stellen)

  • Sehr schmerzhaft

• Blasse, kühle Haut (DD akuter arterieller Verschluss)

Stadien der pAVK nach Fontaine

• Fußpulse

  • A. dorsalis pedis (Fortsetzung der A. tibialis anterior) : Lateral der Sehne des M. extensor hallucis longus zwischen 1. und 2. Strahl

  • A. tibialis posterior: Hinter dem Innenknöchel

Durchführung:

• Patient liegt auf dem Rücken & hebt die Beine im 90°-Winkel an -> führt Bewegungen in beiden Sprunggelenkdurch und hält diese Position über 2 Minuten (oder bis zum Einsetzen von Schmerzen)

• Anschließend setzt sich der Patient mit herabhängenden Beinen hin und die reaktive Hyperämie und Venenfüllung der Füße wird beurteilt

• Normal: Leichte reaktive Hyperämie innerhalb von ca. 5 Sekunden, Venenfüllung innerhalb von ca. 20 Sekunden; -> bei Vorliegen einer pAVK dauert dies deutlich länger.

• Je intensiver jedoch der Grad der reaktiven Hyperämie ist, desto stärker ist der Sauerstoffmangel im Gewebe

Doppler-Verschlussdruckmessung, engl. „ankle-brachial-index“ (ABI))

• Definition: Systolischer RR des Unterschenkels / systolischer RR des Oberarmes

• Durchführung: Im Liegen und nach 10 min Ruhe wird an Oberarm und Unterschenkel mittels Blutdruckmessung und Doppler-Sonografie ermittelt, ab welchem Druck wieder Blut durch die jeweilige Arterie fließt (systolischer RR), und der Quotient der beiden Werte gebildet

  • Oberarm: Mittelwert von beiden Seiten (außer Unterschied >10 mmHg, dann höherer Wert)

  • Unterschenkel: niedrigere Wert maßgeblich zur Diagnosestellung und zum Ausschluss der pAVK, der höhere Wert maßgeblich zur Beurteilung der hämodynamischen Relevanz und Durchblutung

    
    

Bei Diabetikern zeigen sich aufgrund einer Mönckeberg-Mediasklerose in 10–30% der Fälle falsch-hohe ABI-Werte!

• Anamnese (Risikofaktoren, Gehstrecke, Schmerzcharakter und -lokalisation)

• Inspektion (Hautfarbe (blass, ggf. zyanotisch), Schweißbildung↓, trophische Störungen?)

• Auskultation der Extremitäten im Seitenvergleich (Systolisches Stenosegeräusch über betroffenem Gefäß ab 60-70% Stenose)

• Palpation (Hauttemperatur, Pulsstatus

• Blutdruckmessung der oberen Extremitäten im Seitenvergleich

• Ratschow-Lagerungsprobe

• ABI

• Belastungsuntersuchung (maximale Gehstrecke, Gehzeit und ABI vor und nach Belastung) -> Diagnosesicherung und als Ausgangswert zur Beurteilung des Therapieverlaufs

• Farbkodierte Duplexsonografie (FKDS

• Weitere Bildgebung bei therapeutischer Konsequenz oder nicht sicherer Beurteilbarkeit der FKDS

  • Digitale Subtraktionsangiografie (DSA): Goldstandard -> vor OP bei komplexem Befund in CT/MR-Angio oder in Interventionsbereitschaft

  • CT-Angio, Alternative zu MRT

  • MR-Angio: keine Strahlung, 3D Rekonstruktion

    • mit KM (Gadolinium)

    • MRT mit Phasenunterschied zwischen bewegtem Blut und umliegendem Gewebe (Phasenkontrast-MRA) oder mittels unterschiedlicher Magnetisierung von schnell fließendem Blut und Gewebe (Time-of-Flight-MRA)

  • CO2-Angiografie: Als Alternative zur DSA bei fortgeschrittener chronischer Nierenkrankheit; kontraindiziert in der Diagnostik der thorakalen Aorta und supraaortalen Gefäßen

• Konservativ

  • Alle Stadien: Nikotinverzicht

  • In Stadium I und II: Regelmäßiges Gehtraining

  • Im Stadium IV: Strukturierte Wundbehandlung und Druckentlastung

• Medikamentös

  Indikationsstellung nach Fontaine-Stadien

  • Ab Stadium I

    • Statine

    • Blutdruckeinstellung

      • Zielblutdruck von <140/90 mmHg

      • Primär empfohlen: ACE-Hemmer oder Calciumantagonisten

    • Blutzuckereinstellung

  • Ab Stadium II : Acetylsalicylsäure oder Clopidogrel (Die Gabe von Thrombozytenfunktionshemmern kann zur Verlangsamung der Progression auch bereits im Stadium I erfolgen.)

  • Ab Stadium III: Wenn eine interventionelle oder operative Revaskularisation nicht möglich ist

    • Prostanoide (z.B. Prostaglandin E1)

  • Ab Stadium IV: Bei kritischer Ischämie und Infektion

    • Systemische Antibiotikatherapie

  • Schmerztherapie

• Interventionelle Revaskularisation -> Perkutane transluminale Angioplastie (PTA)

  • Ab Stadium III

    • Wenn möglich interventionelle Revaskularisation

    • Operative Revaskularisation: Insb. bei Femoralisgabelläsion

  • Stadium II: Relative Indikation

• Operative Verfahren bei pAVK

  • wenn interventionelle Revaskularisation nicht erfolgreich oder Lage der Stenose nicht hierfür geeignet (zB Femoralisgabel)

  
  

• Thrombendarteriektomie peripherer Gefäße (TEA, Desobliteration) mit oder ohne Patchplastik (aufgenähtes Stück Kunststoff oder Vene, weil anders Durchmesser zu stark verkleinert werden würde)

  • offen, halboffen, geschlossen (anterograd oder retrograd)

• Interponat

  • Interponate kommen bspw. nach Gefäßverletzungen oder nach einer zu starken Ausdünnung der Adventitia im Rahmen einer TEA zum Einsatz. Der betroffene Gefäßabschnitt wird entfernt und eine Gefäßbrücke in Form einer Kunststoffprothese oder eines Venenabschnittes eingesetzt

• Operative Gefäßrekonstruktion: Bypass-Operation (periphere Gefäße)

  • Material

    • 1. Wahl: Autologer Venen-Bypass

    • Unabhängig von der Indikation (verletzte Arterie, pAVK etc.) sollte bei einem peripheren Gefäßersatz in erster Linie körpereigenes (autologes) Material benutzt werden. Bei der Verwendung von Venen müssen ihre Venenklappenberücksichtigt werden. Die Vene kann entweder umgedreht („reversed Bypass“), sodass die Venenklappen sich in die richtige Richtung öffnen, oder in ihrer „normalen“ Richtung („In-situ-Bypass“) verwendet werden. Bei letzterem werden die Venenklappen nach Anlage der proximalen Anastomosennaht mit einem Valvulotom zerstört.

    • Bei der pAVK: V. saphena magna , alternativ autologe Venen anderer Lokalisation

    • 2. Wahl: Alloplastisches Bypassmaterial -> körperfremdes, künstliches Material

      • Dacron®-Bypass

      • PTFE(Polytetrafluorethylen)-Bypass

• Ultima Ratio: Amputation der betroffenen Extremität

• Prinzip: Die Doppler-Verschlussdruckmessung nutzt den Doppler-Effekt, bei dem sich die Frequenz des reflektierten Ultraschalls abhängig von der Flussgeschwindigkeit der Erythrozyten ändert

• Messvorgang: Mit der Sonde wird die Strömungsgeschwindigkeit des Blutes gemessen, um den Moment zu detektieren, in dem nach Druckablass der Manschette wieder Blutfluss einsetzt (systolischer Druck)

• Akustisches Signal: Das Gerät wandelt die registrierte Doppler-Frequenzverschiebung in ein wahrnehmbares Tonsignal um, das die Flusswiederkehr hörbar macht

• Messgrößen: Erfasst wird der systolische Blutdruck an Oberarm und Unterschenkel; aus dem Verhältnis ergibt sich der Knöchel-Arm-Index (ABI)

• Strömungsverhalten: Grundlage ist, dass Blut bei veränderter Gefäßweite schneller fließt und somit die Frequenzverschiebung größer wird; Turbulenzen erzeugen messbare Signale

• Arterieller Gefäßverschluss mit kompletter Ischämie

  • Symptomatik: 6 „P“

    • Pain (Schmerz)

    • Paleness (Blässe)

    • Pulselessness (Pulslosigkeit)

    • Paralysis (Bewegungsstörung)

    • Paresthesia (Sensibilitätsstörung)

    • Perishingly cold / Prostration (Schock)

  • Verlauf: Meist akuter Beginn

  • Begleiterkrankungen: I.d.R kardiale Grunderkrankung

• Arterieller Gefäßverschluss mit inkompletter Ischämie

  • Symptomatik: Erhalt der Motorik bei allenfalls minimalen Sensibilitätsstörungen und weiteren Symptomen des Gefäßverschlusses mit kompletter Ischämie in geringerer Ausprägung

  • Verlauf: Typischerweise subakut

  • Begleiterkrankungen: Typischerweise pAVK

    • bei Kollateralen weniger akuter Verlauf

• Sonderform (akutes) Leriche-Syndrom: Beidseitige Symptome, zusätzlich Potenzstörung

Embolien

• Häufigkeit: Ca. 70–80% der akuten arteriellen Extremitätenverschlüsse

• Ursache

  • Am häufigsten kardial (ca. 80% der Embolien)

    • Insb. Vorhofflimmern (Embolus aus linkem Vorhof)

    • Weitere: Klappenvitien, Herzwandaneurysma, Endokarditis , Myokardinfarkt usw.

  • Nicht-kardial (ca. 20% der Embolien), u.a.

    • Atherosklerose

    • Arterielle Aneurysmen (bspw. Aortenaneurysma , Popliteaaneurysma )

• Lokalisation: Insb. an Engstellen und Gefäßbifurkationen

  • Überwiegend femoropopliteale Arterien

  • Weitere: A. brachialis , Aorta abdominalis , A. iliaca

Arterielle Thrombose

• Häufigkeit: Ca. 20–30% der akuten arteriellen Extremitätenverschlüsse

• Ursache

  • Vorgeschädigte Gefäße: Häufigste Ursache

    • Arteriosklerose (pAVK)

    • Aneurysmen

  • Zustände mit erhöhtem Thromboserisiko

• Lokalisation: Insb. an Prädilektionsstellen der pAVK

Stadien der akuten Extremitätenischämie nach Rutherford

1

2a

2b

3

• Anamnese: Beginn/Verlauf der ischämischen Beschwerden, Vorerkrankungen, insb. pAVK & Herzerkrankungen wie z.B. Vorhofflimmern

• Körperliche Untersuchung:

  • Inspektion

    • Hautfarbe: Typischerweise livide Verfärbung der betroffenen Extremität

  • Palpation

    • Pulsstatus beidseits: Zur Detektion von fehlenden Pulsen, Pulsdefiziten oder Pulsarrhythmien

    • Temperatur: Typischerweise kalte Extremität

  • Neurologische Beurteilung

    • Untersuchen von Muskeltonus, Muskelkraft und Sensibilität

• Doppler-Sonografie mit Doppler-Verschlussdruckmessung und Farbduplexsonografie

  • Indikation

    • Methode der ersten Wahl zur Diagnosesicherung

  • Konsequenz

    • Inkomplette Ischämie (Stadium I und IIa): Angiografie

    • Komplette Ischämie (Stadium IIb und III): Sofortige Revaskularisation

• Angiografie

  • Indikation

    • Inkomplette Ischämie (Stadium I und IIa): Unmittelbar indiziert

    • Komplette Ischämie (Stadium IIb und III): Erst nach Revaskularisation indiziert

  • Methode

    • DSA

    • Alternativ: Angio-CT, Angio-MRT

• Abklärung der Embolie-/Thrombosequelle

Akutmanagement

• Medikation

  • Antikoagulation mit Heparin

    • Initial: Heparin i.v. (Bolus)

    • Anschließend: Heparin i.v. (kontinuierlich)

  • Analgesie: Opioid

• Lagerung

  • Extremitätentieflagerung und Wattepolsterung

  • Keine Wärme- oder Kälteapplikation

• Sofortige Klinikeinweisung (Gefäßzentrum)

Klinisches Management

• Zügige diagnostische Abklärung

• Anschließendes Prozedere: Abhängig vom Stadium der akuten Extremitätenischämie nach Rutherford

  • Inkomplette Ischämie (Stadium I und IIa): Angiografie, anschließend Revaskularisation

  • Komplette Ischämie (Stadium IIb und III): Sofortige Revaskularisation

Fortführung der perfusorgesteuerten Heparinisierung

• Bevorzugen einer operativen Versorgung bei

  • Fehlendem Leistenpuls

  • Langstreckigen Verschlüssen

Operative Revaskularisation

• Katheterembolektomie nach Fogarty

• Offene Thrombektomie

• Thrombendarteriektomie (TEA) mit Patch-Plastik

• Bypassanlage

Interventionelle Revaskularisation

• Lokale Thrombolyse (mittels Streptokinase, Urokinase oder rt-PA)

• Mechanische Thrombektomie, bspw.

  • Aspirationsthrombektomie: Absaugen des Thrombusmaterials über einen Katheter

• Perkutane transluminale Angioplastie (PTA)

  • Häufig in Kombination mit Stent-Implantation

  • Als zusätzliches Verfahren nach kompletter Lyse bzw. pharmakomechanischer Entfernung des Thrombus i.d.R. erforderlich

Amputation

• Ultima Ratio

• Häufig bei Stadium III der akuten Extremitätenischämie nach Rutherford notwendig

Konservative Therapie

• Indikation: Nur in Ausnahmefällen, bspw. bei Ablehnung einer Operation/Intervention

• Durchführung: Immer Einzelfallentscheidung, da diese Therapieoption von Leitlinienempfehlung abweicht

  • Analgesie: Analog zur Gabe im postoperativen Setting, siehe: Beispielalgorithmus für die Schmerztherapie auf Station

  • Off-Label Use: Prostaglandin-Therapie i.v.

  • Ggf. Erwägung einer antibiotischen Therapie

Reperfusionssyndrom (Tourniquet-Syndrom, Postischämiesyndrom)

• Definition: Komplikationen als Folge der Reperfusion im Anschluss an eine Minderperfusion

• Pathophysiologie

  • Bedingt durch Ödembildung und Einschwemmen von Metaboliten in den Organismus, die sich während der Ischämie aufgrund mangelnden Abtransports angesammelt haben

  • Ausprägung insb. bei ausgedehnteren Verschlüssen >4–6 h

• Mögliche Symptome

  • Ischämisches Reperfusionsödem ->Durch die Ischämie während des arteriellen Verschlusses kommt es zu einem hypoxischen Kapillarschaden mit erhöhter Kapillarpermeabilität. Auch nach Wiedereröffnung besteht diese fort, wodurch es zur Entwicklung eines Ödems kommen kann.

    • Kompartmentsyndrom

    • Schock

  • Herzrhythmusstörungen durch Azidose, Hyperkaliämie

  • Crush-Niere

  • Bildung von Thromben

  • DIC, Multiorganversagen

• Therapie: Je nach Befund

  • Symptomatisch, Überwachung

  • Bei Kompartmentsyndrom einer Extremität: Ggf. Dermatofasziotomie

  • Evtl. Amputation der betroffenen Extremität