Chirurgie Allgemein

Die Pathogenese einer akuten Cholezystitis beginnt i.d.R. mit der Bildung von Gallensteinen, die den Galleabfluss blockieren. Hierdurch entsteht zunächst eine sterile/abakterielle Entzündungsreaktion, im Verlauf steigen Darmerreger in die Gallenwege auf und führen zu einer bakteriellen Entzündung. Eine akalkulöse, also nicht steinbedingte Cholezystitis ist selten (<10%) und kann bspw. als Folge einer hämodynamischen Instabilität auftreten. Durch eine zeitweise Minderperfusion wird die Gallenblasenwand geschädigt, wodurch bakterielle Infektionen begünstigt werden.

= 6F

• Fat (Adipositas)

• Female (weiblich)

• Fertile (Fruchtbarkeit, Schwangerschaft)

• Forty (Alter >40 Jahre)

• Fair (hellhäutig)

• Family (Familienanamnese, genetische Prädisposition).

• Darüber hinaus können sich bei bestimmten Grunderkrankungen vermehrt Gallensteinebilden, bspw. bei hämolytischen Anämien oder Morbus Crohn.

• z.B. bei Sepsis-Zeichen

• bei Cholangitis ebenfalls sofort AB

• Metronidazol + Ceftriaxon

• Ausstülpungen der Mukosa und Submukosa durch muskelschwache Lücken in der Kolonwand

• Meist Sigmadivertikulose mit erworbenen Pseudodivertikeln (in bis zu 90% der Fälle)

• Selten Zäkumdivertikulose mit angeborenen echten Divertikeln

• Nicht beeinflussbar

  • Lebensalter

  • Familiäre Prädisposition

• Beeinflussbar

  • Ungünstige Ernährung

  • Bewegungsmangel

  • Übergewicht bzw. Adipositas

  • Zigarettenrauchen

  • Alkoholkonsum

• Bei ca. 9 von 10 Personen im oberen Gastrointestinaltrakt

• OGI: Zu den häufigsten Ursachen gehören Ulcus ventriculi bzw. Ulcus duodeni, Ösophagusvarizenblutungen, erosive Gastritis, Refluxösophagitis, Tumorblutungen und das Mallory-Weiss-Syndrom

• UGI: Blutungen des unteren Gastrointestinaltrakts sind deutlich seltener und i.d.R. auf Hämorrhoiden, Kolonkarzinome, Angiodysplasien oder chronisch entzündliche Darmerkrankungen zurückzuführen.

• Ceftriaxon (1×/Tag 2 g i.v.) und Metronidazol (3×/Tag 500 mg i.v.)

• Typ 0: Asymptomatische Divertikulose

• Typ 1: Akute unkomplizierte Divertikelkrankheit/Divertikulitis

• Typ 2: Akute komplizierte Divertikulitis

  • a - mit Mikroabszess

  • b - mit Makroabszess

  • c - freie Perforation

• Typ 3: Chronische Divertikelkrankheit

• Typ 4: Divertikelblutung

• Absolute Kontraindikationen

  • Dekompensierte Herzinsuffizienz

  • Dekompensierte respiratorische Insuffizienz

  • Schock

• Relative Kontraindikationen

  • Multiple Voreingriffe

  • Ileus -> verletzungsgefährdete Darmschlingen (könnten durch Kapnoperitoneum verletzt werden)

Elimination der transienten Hautflora (z.B. Pseudomonas, Enterobakterien, Viren) und eine größtmögliche Reduktion der residenten Hautflora (z.B. koagulasenegative Staphylokokken, Corynebakterien)!

1. Es ist ein Eingriff, bei dem Teile des oder das gesamte Colon sigmoideum reseziert werden

2. Der Rektumstumpf wird blind verschlossen

3. Der verbleibende Darmabschnitt wird als Stoma ausgeleitet

4. Im Verlauf erfolgt entweder die Rückverlagerung mit Wiederherstellung der Darmkontinuität oder der ausgeleitete Darmabschnitt verbleibt als permanentes Stoma

Die Rückverlagerung des Stomas mit Anastomose des Kolons kann im Verlauf erfolgen, i.d.R. nach ca. 3–6 Monaten. Dieser Eingriff kann mit oder ohne Vorschaltung eines protektiven Ileostomas zum Schutze dieser Anastomose durchgeführt werden.

• Anämie, bspw. durch intraoperative Blutverluste oder postoperative Nachblutung

• Postoperative Darmmotilitätsstörungen, z.B. postoperativer Ileus

• Thromboembolische Komplikationen, z.B. Thrombose oder Lungenarterienembolie

• Dekubitus

• Infektionen: Insb. Wundinfektionen, Harnwegsinfektion, Pneumonie

• Sepsis

• Postoperatives Fieber

• 3 Äste: A. gastrica sinistra, A. splenica, A. hepatica communis

• Arterielle Blutversorgung von Magen, Milz, Leber und Gallenblase

• Kleinere Äste dienen zudem der Blutversorgung von Ösophagus und Duodenum.

• bei therapierefraktärer Colitis ulcerosa oder FAP

• aborale Resektionsgrenze proximal des Sphinkters, orale Resektionsgrenze im Bereich der Ileozökalklappe

• Gesamtes Kolon und Rektum unter Erhalt des Sphinkters reseziert

• Die Gefäße werden entweder darmwandnah (bei benigner Läsion möglich) oder zentral abgesetzt (obligatorisch bei maligner Läsion)

• Bei zentraler Ligatur der Gefäße werden das zugehörige Mesenterium sowie das Lymphabflussgebiet dieser Darmabschnitte ebenso entfernt (bei malignen Läsionen im Sinne einer CME)

• Rekonstruktion:

  • 1. ileoanale Pouch-Anlage und Anlage eines protektiven doppelläufigen Ileostomas

  • 2. Rückverlagerung des protektiven Ileostomas

Zu den Vorteilen der laparoskopischen Chirurgie gehören u.a. reduzierte Schmerzen, was mit einer früheren Mobilisierung und Verkürzung des Krankenhausaufenthaltes einhergeht, eine geringere Narbenbildung und weniger Wundheilungsstörungen. Zu den Nachteilen werden u.a. eine schwierigere Beherrschung von Komplikationen (bspw. Blutungen), eine längere OP-Dauer und ein erhöhter technischer Aufwand gezählt.

• Sonographie: unregelmäßig begrenzter, echoarmer Knoten >1cm ggf. Mikroverkalkungen (papilläres Karzinom) = malignomverdächtig

• Szintigraphie: meist mit Technetium-Pertechnetat, kalter Knoten = malignomsuspekt

• Feinnadel

• Tcis-T1a: Endoskopische Resektion

• T1b-T2: offene Resektion mit Magenhochzug (außer oberes Drittel: definitive Radiochemtherapie)

• T3-4: multimodales Therapiekonzept

• Definitive Radiochemotherapie (bei nicht Resektabilität):

  • Radiotherapie mit 50,4 Gy (1,8 Gy/Fraktion, 5 Fraktionen/Woche)

  • Simultane Chemotherapie mit Cisplatin plus Fluoropyrimidin oder Carboplatin plus Paclitaxel oder Cisplatinplus Paclitaxel oder FOLFOX-Schema

• Perioperative Chemotherapie:

  • FLOT-Schema: 5-FU, Folinsäure (Leucovorin), Oxaliplatin und Docetaxel (Taxan) wird i.d.R. in 4 Zyklen präoperativ und 4 Zyklen postoperativ verabreicht.

• Neoadjuvante Radiochemotherapie:

  • CROSS-Protokoll: Radiotherapie mit 41,4 Gy in konventioneller Fraktionierung + Chemotherapie mit Carboplatin und Paclitaxel

• Palliativ: bei Fernmetastasierung oder fortgeschrittenem Lokalbefund ohne kurative Behandlungsoption

  • Chemotherapie (typischerweise Zweifachkombination aus Platinderivat und Fluoropyrimidin) plus

  • Immuntherapie nach HER2-/PDL1-Status

  • hochkalorische Ernährung, Brachytherapie, Laser-Endoskopie -> Reduktion der Tumormasse, Stent-Implantation, Bougierung

• Auf Mukosa begrenzt - Magenfrühkarzinom bis T1a: Endoskopischen Resektion

• Tumor überschrietet Mukosa, keine Fernmetastasen: kurativ mit Gastrektomie mit D2-Lymphknotenadenektomie (25 Lymphknoten entlang der großen und kleinen Kurvatur sowie des Truncus coeliacus und der A. hepatica propria) + Passagewiederherstellung über Roux-Y-Anastomose

• ab T3 multimodales TH-Konzept mit perioperativer Chemotherapie (FLOT-Schema) oder neoadjuvanter Radiochemotherapie (CROSS-Schema)

• Palliative TH: bei Fernmetastasen, nicht-Resektabilität

  • Medikamentös basierend auf Biomarkern (Her2, PDL1, MSI), Fluoropyrimidin + Platinderivat, wenn HER2 positiv plus Trastuzumab

Verfahren zur Wiederherstellung der gastrointestinalen Passage nach distaler Magenresektion bzw. Gastrektomie

• Vorteile

  • Anlage technisch einfach durchführbar

  • Postoperativ vergleichsweise wenig Gallereflux

• Ablauf:

  • Magenresektion

  • Verschluss orales Ende Duodenum

  • distal Duodenum Absetzen Jejunumschlinge, etwas weiter distal Längsinzision

  • Hochziehen Jejunalschlinge, End-zu-End-Anastomose m. Ösophagus (Ösophagojejunostomie)

  • End-zu-Seit-Anastomose des aboralen Duodenumendes mit distaler Längsinzision an Jejunum

Maldigestion nach Magenresektion mit funktionellem Ausfall des Duodenums (alle Verfahren außer Billroth I)

• Pathophysiologie: Funktioneller Ausfall des Duodenums

  • Verminderte Stimulation und Freisetzung von Pankreasenzymen

  • Verminderte Durchmischung des Nahrungsbreis mit Pankreas- und Gallensekreten

  • Verkürzte Darmpassage bzw. verminderte digestive Kontaktzeit

• Folgen und Therapie

  • Eiweiß- und Kohlenhydratmangel

    • → Gabe von Pankreasenzymen zu den Mahlzeiten

    • → Kleine proteinreiche Mahlzeiten mit einem geringen Anteil an schnell resorbierbaren Kohlenhydraten

  • Fettstühle bei Malabsorption von Fetten → Gabe von Pankreasenzymen, bei Gewichtsverlust und Ineffektivität MCT-Diät

  • Eisenmangel → Gabe von Eisen

  • Perniziöse Anämie, da der Magen samt gebildetem Intrinsic-Faktor fehlt → Gabe von Vitamin B12

• Keine Fernmetastasen

• Keine Peritonealkarzinose

• Keine Infiltration von Truncus coeliacus, A. mesenterica superior, keine Ummauerung Va. mesenterica superior oder Pfortader <180°

• Pankreaskopfkarzinom:

  • Fehlende Infiltration des Duodenums: PPPD (pyloruserhaltende partielle Duodenopenktratektomie) nach Traverso-Longmire 1. Wahl

  • bei Infiltration des Bulbus duodeni: Whipple-OP

• Pankreaskarzinom der Kauda: Pankreaslinksresektion mit Splenektomie

• Pankreaskarzinom des Korpus: Totale Duodenopankreatektomie mit Splenektomie

• Nach OP: Immer adjuvante Chemotherapie! (ggf auch neoadjuvant, um Resektabilität zu erreichen) Meist FOLFIRINOX (Folinsäure, 5-FU, Irinotecan, Oxaliplatin), bei red. AZ Gemcitabin (+Capecitabin)

• Durchführung: Pankreaskopfresektion, Duodenumteilresektion, Resektion von Gallenblase und distalem Ductus choledochus sowie Lymphadenektomie

• Anastomosierung: Pankreatiko-Jejunostomie (End-zu-Seit- oder End-zu-End-Anastomose) + Biliodigestive Anastomose (Hepatiko-Jejunostomie, End-zu-Seit-Anastomose, aboral der Pankreatiko-Jejunostomie) + Duodeno-Jejunostomie (End-zu-Seit, aboral der Hepatiko-Jejunostomie)

Bei einer klassischen Whipple-OP werden die Gallenblase samt Ductus choledochus, der distale Magen, der Pankreaskopf und das Duodenum am jejunalen Übergang reseziert. Anschließend wird der Jejunumstumpf blind verschlossen und folgende Anastomosen angelegt:

I-I: End-zu-Seit-Pankreatikojejunostomie

II-II: End-zu-Seit-Hepatikojejunostomie (nach Resektion des Ductus choledochus verbleibt der Ductus hepaticus als Galleableitung)

III-III: End-zu-Seit-Gastrojejunostomie

IV-IV: Braun'sche Fußpunktanastomose zwischen zwei Jejunumschlingen (grüne Linie, um den ständigen Kontakt der Gallen- und Pankreassekrete mit Magenschleimhaut im Bereich der Gastrojejunostomie zu vermeiden)

• Klinische Notfallsituationen mit ähnlicher Symptomatik, bei denen eine Störung der Wandintegrität der Aorta besteht

  • Intramurales Hämatom (IMH): Einblutung aus Vasa vasorum in die aortale Media mit Ausbildung eines Hämatoms in der Aortenwand, aber ohne Bildung eines zweiten Lumens oder Intimaeinriss

  • Penetrierendes Aortenulkus (PAU)

    • Entsteht durch Ruptur/Ulzeration einer arteriosklerotischen Plaque → Eindringen von Blut aus dem Aortenlumen in die Media möglich

  • Akute Aortendissektion (AAD): Auftrennung der Aortenwandschichten durch Einblutung in die Media und Ausbildung eines wahren und eines falschen Lumens

  • Akute Aortenverletzungen (AAV)

    • Traumatische Aortenverletzung

    • Iatrogene Aortenverletzung

    • Aortenruptur

• K: plötzlich einsetzender Vernichtungsschmerz, der in Thorax, Rücken oder Abdomen ausstrahlt; Verlegung abgehender Gefäße und entsprechenden Ischämien (z.B. Hirninfarkt, Myokardischämie oder abdominelle Organischämien) kommen

• D: CT-Angiographie

• Bei Verlegung der Koronararterien → Myokardinfarkt

• Aortenklappeninsuffizienz (neu aufgetretenes Diastolikum, Dyspnoe)

• Herzbeuteltamponade mit obstruktivem Schock

• Ischämischer Schlaganfall durch Verlegung hirnversorgender Gefäße

• Ischämie

• Gefäßstrangulation

• absoluter Passagestopp

• Indikation: Bei jedem Ileus!

• Behandlung der Hypovolämie: Infusion kristalloider Vollelektrolytlösung

• Behandlung von Elektrolytstörungen: Ätiologisch relevante Elektrolytstörungen sind die Hypokaliämie, Hyperkaliämie und die Hyperkalzämie

• Analgesie: Vorzugsweise Nicht-Opioid-Analgetika

• Legen einer Magensonde: Bei Erbrechen

  • Nahrungskarenz!

• Antibiotische Therapie: Bei Sepsis oder Zeichen der Infektion

• Stationäre chirurgische Aufnahme: Die Überwachung eines Ileuspatienten sollte durch ein chirurgisches Team erfolgen!

Abgekapselte eitrige Gewebseinschmelzung in nicht präformierter Körperhöhle

• S. aureus

• TH: immer Spaltung + Spülung mit Octenisept, bei tief gelgenen CT-gesteurte Drainage oder offene Ausräumung + immer Antibiose (z.B. Cephazolin od. Clindamycin)

Eitrige, sich diffus ausbreitende Infektion der Weichteile

• S. aureus bzw. hämolysierende Streptokokken der Gruppe A

• meist ältere Männer

• medial der Vasa epigastrica

• innere Bruchporfte: muskelarmes Hesselbach-Dreieck

• äußere Bruchpforte: äußerer Leistenring

• senkrecht zur Bauchwand

• immer erworben (Adipositas, chron. Husten, Heben schwerer Gegenstände); Bindegewebsschwäche (Alter, angeboren)

• meist Kinder und junge Männer

• oberhalb des Leistenbandes, lateral der Vasa epigastrica

• Innere Bruchpforte: innerer Leistenring

• äußere Bruchpforte: äußerer Leistenring

• parallel zur Bauchwand, im Leistenkanal innerhalb des Funiculus spermaticus

• angeboren oder erworben

• Kommt häufiger vor

• selten, insbes. ältere Frauen

• unterhalb des Leistenbandes im Canalis femoralis

• Innere Bruchpforte: Lacuna vasorum

• Äußere Bruchpforte: Hiatus saphenus

• immer erworben

• ⚡️Inkarzeration in 30% der Fälle

• Bauchhaut

• Fascia abdominis superficialis

• M. obliquus internus abdominis

• Fascia transversalis

• Peritoneum

• Zwischen Linea dentata und Analkanalrand gelegener länglicher Defekt im sensiblen Anoderm (den Analkanal auskleidende Haut)

• geht meist mit Schmerzen während und nach der Defäkation einher

• Unterschieden wird zwischen primären (traumatisch bedingten) und sekundären (im Rahmen von Begleiterkrankungen wie dem M. Crohn erworbenen) Fissuren

• Bei ersteren wiederum differenziert man zwischen akuten (bis zu acht Wochen bestehenden) und chronischen (über eine Dauer von acht Wochen hinaus bestehenden) Analfissuren

• Therapeutisch stehen konservative Maßnahmen im Vordergrund; bei nicht beherrschbarer Fissur ist in einigen Fällen eine Operation indiziert.

• Ätiologie noch nicht hinreichend geklärt

• Lebenszeitprävalenz etw. 70%

• chronische Obstipationen, sitzende Tätigkeiten, Übergewicht und Schwangerschaft

• Männliches Geschlecht

• Alter zwischen 30 und 50 Jahren

• Morbus Crohn

• Akute Infektionen des Gastrointestinaltrakts (Appendizitis, Sigmadivertikulitis)

• Strahlentherapie

• Pathophysio: Entzündung der Proktealdrüsen

• Obstipationen

• starkes Pressen bei der Defäkation

• schweres Heben

• Schwangerschaft

• Hämorrhoiden

• bei Zwerchfellhernien

• Manschette aus Magenfundus wird um den distalen Ösophagus geschlungen und damit der Mageneingang verengt

• Vorteile: Gute Refluxkontrolle, geringe Reoperationshäufigkeit

Fundoplicatio nach Nissen

• Definition: „Klassische“ Fundoplicatio

• Durchführung: Meist laparoskopisch oder roboterassistiert

  • Mobilisation der großen und kleinen Kurvatur des Magens

  • Mobilisation des distalen Ösophagus

  • Hiatoplastik

  • Bildung einer posterioren 360°-Manschette aus dem kompletten Magenfundus

  • Position der Fundusfalte hinter dem Ösophagus

  • Fixierung der Manschette im Bereich des gastroösophagealen Übergangs