Übungsaufgaben EGG SB 5

Krankenversicherung im Jahr 1883, Unfallversicherung im Jahr 1884, Alters- und Invalidenversicherung im Jahr 1885.

Das Selbstverwaltungsprinzip beinhaltet, dass die Organisation und Ausführung der Krankenversorgung vom Staat auf Körperschaften und Verbände im Rahmen der Selbstverwaltung delegiert sind. Die beiden wesentlichen Einrichtungen der Selbstverwaltung sind die gesetzlichen Krankenkassen und die KV als Körperschaften des öffentlichen Rechts. Grundlage für die Arbeit der Selbstverwaltung sind die staatlichen Rahmenbedingungen als Regulierung insbesondere durch die Gesetzgebung des Bundes in den Bereichen der Kranken- sowie Pflegeversicherung (SGB V und SGB XI).

Trotz Erhöhungen der GKV-Beiträge führte die Kostenentwicklung kontinuierlich zu einer Unterfinanzierung in der GKV. Dieser Entwicklung versuchte die Gesundheitspolitik mit häufigen Gesetzesinitiativen von Kostendämpfung und Einnahmeerhöhungen entgegenzuwirken: GKV-Gesundheitsreformgesetz (2000), GKV-Modernisierungsgesetz (2004), GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (2007), Gesetz zur Neuordnung des Arzneimittelmarktes (2011), GLK-Finanzierungsgesetz (2011), GKV-Versorgungsstrukturgesetz (2012). Das wesentliche Problem der Unterfinanzierung hängt mit den willkürlichen Ausschlussprinzipien bestimmter Arbeitnehmergruppen in der GKV-allem Besserverdienende und Verbeamtete - zusammen.

Die Aufgaben des G-BA ergeben sich aus den gesetzlichen Grundlagen des SGB V. Der dort formulierte Arbeitsauftrag für den G-BA liegt im Wesentlichen im Bereich von Leistungs- und Zulassungsfragen im Rahmen der GKV sowie in Bezug auf die Versorgungsqualität, Wirtschaftlichkeit und Nutzenaspekte: Der G-BA erfüllt seine Aufgaben im Wesentlichen durch den Beschluss von Richtlinien. Diese sind für alle gesetzlich Krankenversicherten und Akteure in der GKV rechtlich bindend. Bei seiner Aufgabenerfüllung steht der G-BA unter der Rechtsaufsicht des BMG.

Bund: BMG, BAS, RKI, PEI, IQWIG, BfArM, BZgA

Land: Landesministerien für Soziales und Gesundheit, Oberste Landesgesundheitsbehörden

Kommune: Öffentlicher Gesundheitsdienst (Gesundheitsämter)

Innerhalb des Regulierungsrahmens des Staates und der Selbstverwaltung in Form von Rechtsetzung und Rechtsaufsicht findet die Leistungserbringung und Finanzierung in einem Zusammenspiel zwischen Kostenträgern, Leistungserbringern und Versicherten der GKV statt. In diesem Rahmen schließen beispielsweise die Krankenkassen Versorgungsverträge über Behandlungsverfahren für ihre Mitglieder mit Leistungserbringern auf Basis vereinbarter Vergütungen ab. Indem die Versicherten der GKV Krankenkassenbeiträge entrichten, haben sie einen Anspruch auf gesetzlich regulierte Leistungen und können Leistungsansprüche in Form von Sachleistungen gegenüber Leistungserbringern geltend machen.

Ambulante ärztliche Versorgung: Hausärztinnen bzw. -ärzte, Fachärztinnen bzw. -ärzte

Krankenhausversorgung: stationäre Versorgung in Krankenhausplänen werden vier Stufen unterschieden: Krankenhäuser der Grundversorgung, Krankenhäuser der Regelversorgung, Krankenhäuser der Schwerpunktversorgung, Krankenhäuser der Maximalversorgung

Arzneimittelversorgung: Ein wesentlicher Bestandteil der Behandlung von Krankheiten ist die Versorgung mit Arzneimitteln. Die Arzneimittelversorgung unterliegt einer umfangreichen staatlichen Regulierung, wobei das Arzneimittelgesetz u. a. die Anforderungen an Arzneimitteln, die Herstellung und Zulassung, die Abgabe und die Sicherung der Qualität regelt. Die Versorgung mit Arzneimitteln wird in Deutschland insbesondere durch „öffentliche" Apotheken gewährleistet. Die Abgabe von Arzneimitteln wird durch das Apothekengesetz geregelt und soll insbesondere die Medikamentenversorgung der Bevölkerung sicherstellen.

Rehabilitation: Rehabilitation ist ein Bestandteil der Gesundheitsversorgung in Deutschland und ist als Recht insbesondere im SGB IX beschrieben. Rehabilitation soll Menschen mit gesundheitlichen Benachteiligungen durch medizinische, berufsbezogene und soziale Maßnahmen in ihren Lebenschancen fördern. Rehabilitation gem. § 5 SGB IX umfasst vier Leistungsbereiche: Medizinische Rehabilitation, Teilhabe am Arbeitsleben, Unterhaltssichernde und andere ergänzende Leistungen, Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft.

Pflegerische Versorgung: Grundlage für die pflegerische Versorgung ist die gesetzliche Pflegeversicherung (SGB XI), wobei der Gesetzgeber eine Versicherungspflicht sowohl für Mitglieder der GKV (SPV) als auch für Versicherte in der PKV (private Pflegeversicherung) verfügt hat. Die bei den Krankenkassen verorteten Pflegekassen sind die Träger der SPV (§ 1 Abs. 3 SGB XI). Die im Sozialgesetzbuch XI festgelegte Aufgabe der Pflegekassen ist es, eine bedarfsgerechte und gleichmäßige, dem allgemein anerkannten Stand medizinisch-pflegerischer Erkenntnisse entsprechende pflegerische Versorgung ihrer Versicherten zu gewährleisten (Sicherstellungsauftrag)" (§ 46 Abs. 3 SGB XI). Die Feststellung von Pflegebedürftigkeit ist die Voraussetzung für die Gewährung von Leistungen aus der Pflegeversicherung. Auf Basis einer Begutachtung über die Feststellung der Pflegebedürftigkeit durch MDK wird die Schwere der Pflegebedürftigkeit in fünf Pflegegrade eingestuft. Die Leistungen der SPV ergeben sich als Geldleistungen in Abhängigkeit vom jeweiligen Pflegegrad: Es werden entweder Pflegegeld für Leistungen häuslicher Pflege durch Angehörige/andere Pflegepersonen gezahlt oder Pflegetätigkeiten und hauswirtschaftliche Versorgung professioneller Dienste als Sachleistungen finanziert (§ 36 und § 37 SGB XI). Die Pflege und hauswirtschaftliche Versorgung durch professionelle Leistungen von Pflegeeinrichtungen kann in Form ambulanter Pflege, teilstationärer Pflege oder vollstationärer Pflege erfolgen.

Der staatliche Sicherstellungauftrag gemäß § 1 Abs. 1 KHG bedeutet, dass die Bundesländer für eine ausreichende stationäre Versorgung verantwortlich sind. Das KHG verpflichtet die Bundesländer eine Krankenhausplanung nach § 6 KHG regelmäßig fortzuschreiben: Ein Krankenhausplan muss für eine Region - Landkreise oder Stadtviertel die in den Plan aufgenommenen Krankenhäuser nach Fachabteilungen ausweisen.

Im Gegensatz zur GKV, die alle medizinisch notwendigen Leistungen abdeckt, finanziert die gesetzliche Pflegeversicherung nur eine Grundversorgung d. h. eine Grundpflege und eine hauswirtschaftliche Versorgung. Die Kosten für Unterkunft und Verpflegung in stationären oder teilstationären Einrichtungen müssen die zu Pflegenden dagegen selbst tragen. Die Leistungen der SPV sind bei vollstationärer Pflege beispielsweise beim Pflegegrad 3 1.262 Euro sowie beim Pflegegrad 4 1.775 Euro. Die Kosten für Unterkunft und Verpflegung sowie die nicht durch die Leistungen der SPV gedeckten Pflegekosten müssen die Pflegebedürftigen in Pflegeeinrichtungen als Eigenanteil selbst bezahlen. Wenn der Eigenanteil durch den Pflegebedürftigen privat nicht finanziert werden kann, können Sozialhilfeleistungen - Hilfe zur Pflege (§ 61 bis § 66 SGB XII) - beantragt werden.

Als wesentliche Gründe werden eine mangelhafte Präventionskultur, unkoordinierte Programme, geringe Effektivität der Maßnahmen, Fehlallokation in den Zielgruppen, wenig Erfolgskontrollen, unzureichende disziplinäre Zusammenarbeit und mangelnde Verzahnung zwischen Wissenschaft und Praxis sowie eine eklatante Unterfinanzierung hervorgehoben.

Im Rahmen des Projekts BURDEN 2020 wurden die Häufigkeiten für 18 bedeutende Krankheiten in Deutschland ermittelt und regional nach 96 Raumordnungsregionen aufgeschlüsselt. Die Bestimmung der Erkrankungshäufigkeiten basiert auf den Krankenkassenroutinedaten der 27 Mio. AOK-Versicherten und wird durch ein statistisches Verfahren auf die Gesamtbevölkerung hochgerechnet. Hinsichtlich bestimmter Krankenarten zeigen sich erhebliche regionale Unterschiede beispielsweise für Koronare Herzkrankheit. Die Krankheiten COPD, Typ-2 Diabetes, Herzkrankheiten und Lungenkrebs stehen mit den drei wesentlichen Life-Style Risiken im Erwachsenenalter Übergewicht, Suchtmittelgebrauch (Alkohol, Nikotin) und Bewegungsmangel in einem engen Zusammenhang.