Steuerung, Finanzierung und Akteure im deutschen Gesundheitssystem
Thema: Steuerung, Finanzierung und Akteure im deutschen Gesundheitssystem – Was ist das Leitinstitut des ÖGD (Öffentlicher Gesundheitsdienst) und welches sind seine drei Kernmerkmale (S. 23)?
Das RKI (Robert Koch-Institut) ist das Leitinstitut des ÖGD (Öffentlicher Gesundheitsdienst). Seine Merkmale sind:
Anwendungsbezug: Verbindung von Forschung und Praxis.
Bevölkerungsbezug: Gesundheit als Gemeinschaftsaufgabe in gesellschaftlicher Verantwortung.
Multi- bzw. Interdisziplinarität: Beteiligung von Fachbereichen wie Epidemiologie, Ökonomie, Psychologie und Ethik.
Wie setzt sich die Infektionskette nach dem IfSG (Infektionsschutzgesetz) zusammen (S. 23)?
Die Infektionskette besteht laut IfSG (Infektionsschutzgesetz) aus der Informationsquelle, den Übertragungsfaktoren und den Wegen der Übertragung.
Welche Aufgabe hat die STIKO (Ständige Impfkommission) im Bereich der Prävention (S. 23)?
Die STIKO (Ständige Impfkommission) gibt wissenschaftlich begründete Impfempfehlungen ab, wie z. B. die HPV-Impfung (Humane Papillomviren) zur Vorbeugung von Gebärmutterhalskrebs.
Nennen Sie die Hauptaufgaben des BAS (Bundesamt für Soziale Sicherung) (S. 24).
Das BAS (Bundesamt für Soziale Sicherung) führt die Rechtsaufsicht über die Sozialversicherungsträger. Es verwaltet den Gesundheitsfonds und führt den Morbi-RSA (Morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich) durch.
Welchen Fokus verfolgt die BZgA (Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung) (S. 25)?
Die BZgA (Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung) konzentriert sich auf die Prävention durch Aufklärung und Kampagnen in Bereichen wie Sucht, HIV und Ernährung.
Skizzieren Sie das Versorgungsdreieck der Finanzierung (S. 26).
Das Dreiecksverhältnis besteht aus den Kostenträgern (Krankenkassen), den Leistungserbringern (Ärzte/Kliniken) und den Mitgliedern/Versicherten. Die Finanzierung erfolgt zu ca. 70 % durch die Sozialversicherung.
Wie funktioniert der Morbi-RSA (Morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich) im Gesundheitsfonds (S. 24, 28)?
Im Gesundheitsfonds werden Beiträge zentral gesammelt. Das BAS (Bundesamt für Soziale Sicherung) verteilt diese Mittel per Morbi-RSA (Morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich) nach Kriterien wie Alter, Geschlecht und Morbidität (Krankheitshäufigkeit) an die Krankenkassen.
Definieren Sie die zwei Säulen der ambulanten Versorgung (S. 29).
1. Hausärztliche Versorgung: Übernimmt die Lotsenfunktion für den Patienten.
2. Fachärztliche Versorgung: Spezialisierte Behandlung durch entsprechende Fachärzte.
Was ist ein MVZ (Medizinisches Versorgungszentrum) (S. 29)?
Ein MVZ (Medizinisches Versorgungszentrum) ist eine fachübergreifende Einrichtung, in der Ärzte (oft angestellt) kooperieren.
Erläutern Sie das Ziel von DMPs (Disease-Management-Programmen) (S. 30).
DMPs (Disease-Management-Programme / Strukturierte Behandlungsprogramme) dienen der Qualitätsverbesserung in der Versorgung chronisch Kranker (z. B. Diabetes, KHK/Koronare Herzkrankheit).
Thema: Steuerung, Finanzierung und Akteure im deutschen Gesundheitssystem – Nennen Sie die 4 Versorgungsstufen der Krankenhauspläne (S. 31).
1. Grundversorgung: Basisbehandlung.
2. Regelversorgung: Erweiterte Fachabteilungen.
3. Schwerpunktversorgung: Spezialisierte Zentren.
4. Maximalversorgung: Universitätskliniken mit Vollausstattung.
Erklären Sie die Duale Finanzierung bei Krankenhäusern (S. 32).
Die Bundesländer finanzieren die Investitionskosten (z. B. Bau, Großgeräte), während die Krankenkassen die Betriebskosten über DRGs (Diagnosis Related Groups / Fallpauschalen) decken.
Was ist das Ziel der Vorhaltevergütung(Reform 2023) (S. 32)?
Es ist eine feste Zahlung für das Bereithalten von Strukturen. Ziel ist die "Entökonomisierung", um den Druck der Fallpauschalen zu senken, damit Kliniken nicht mehr "viele Fälle um jeden Preis" machen müssen.
Was sind Hybrid-DRGs (Sektorübergreifende Pauschalen) (S. 32)?
Hybrid-DRGs (Diagnosis Related Groups) sehen eine gleich hohe Vergütung für ambulante und stationäre Operationen vor, um Sektorengrenzen aufzuheben und unnötige stationäre Aufnahmen zu vermeiden.
In welche 4 Gruppen teilt das AMG (Arzneimittelgesetz) Medikamente ein (S. 33-34)?
1. Verschreibungspflichtig.
2. BTM (Betäubungsmittel).
3. Apothekenpflichtig.
4. Frei verkäuflich.
Welches Ziel hat die Rehabilitation nach SGB IX (Sozialgesetzbuch 9) (S. 35)?
Ziel ist die Teilhabe am gesellschaftlichen Leben gemäß dem Leitsatz "Rehabilitation vor Rente bzw. Pflege".
Warum ist die SPV (Soziale Pflegeversicherung) nach SGB XI eine Teilkaskoversicherung (S. 36)?
Die SPV (Soziale Pflegeversicherung) nach SGB XI (Sozialgesetzbuch 11) deckt nur einen Teil des Risikos. Eigenanteile für Unterkunft und Verpflegung müssen vom Versicherten selbst gezahlt werden.
Wie erfolgt die Einstufung in der Pflegeversicherung (S. 37)?
Der MDK (Medizinischer Dienst der Krankenkassen) prüft die Selbstständigkeit und stuft den Versicherten in einen von 5 Pflegegraden ein.
Finanzen der SPV (in Mrd. Euro) (nur durchlesen!!)
Prüfungstipps
Der "Hybrid"-Vorteil: In der Prüfung glänzt du, wenn du erklärst, dass Hybrid-DRGs (Diagnosis Related Groups) die Fehlsteuerung beenden sollen, bei der Patienten nur aus Geldgründen stationär aufgenommen werden.
Vorhaltepauschale 2023: Merke dir das Schlagwort "Entökonomisierung". Das Ziel ist, dass Kliniken nicht mehr "viele Fälle um jeden Preis" machen müssen, um zu überleben.
SGB-Check: GKV (Gesetzliche Krankenversicherung) = SGB V; Reha = SGB IX; Pflege = SGB XI. Das muss sitzen.
Das "SGB-Trio": Merke Dir die Gesetzesbücher als "V-IX-XI" (5-9-11). Das signalisiert dem Prüfer sofort Fachkenntnis.
Trend-Wissen: Sei bereit zu erklären, warum die Zahl der öffentlichen Kliniken sinkt (aktuell nur noch 29 %) während private Träger (40 %) steigen.
Die Lücke kennen: Warum steigen die Ausgaben bei DRGs (Diagnosis Related Groups) trotz sinkender Verweildauer? Stichwort: Fallzahlerhöhung und technischer Fortschritt.
IfSG vs. SGB: Merke Dir, dass das IfSG (Infektionsschutzgesetz) die Grundlage für das Handeln des RKI (Robert Koch-Institut) ist, während das SGB V die Finanzierung der Leistungen regelt.
Die "3 Pfeiler" des RKI: Lerne die Begriffe Anwendungsbezug, Bevölkerungsbezug und Interdisziplinaritätauswendig. Das ist eine typische Klausurfrage.
BAS-Logik: Das BAS (Bundesamt für Soziale Sicherung) ist der "Finanzwächter". Ohne die Verwaltung des Gesundheitsfonds durch das BAS gäbe es kein Geld für die Krankenkassen.
Eigene Prüfungsfragen
Ein Krankenhaus benötigt ein neues MRT-Gerät (Magnetresonanztomographie), während gleichzeitig die Kosten für Energie und Personal steigen. Erläutern Sie anhand der dualen Finanzierung, wer welche Kosten übernimmt.
Gemäß der dualen Finanzierung übernimmt das jeweilige Bundesland die Investitionskosten, wozu die Anschaffung von Großgeräten wie einem MRT-Gerät zählt. Die laufenden Betriebskosten (Energie, Personal) werden hingegen von den Krankenkassen über die DRG-Fallpauschalen (Diagnosis Related Groups) getragen.
Erläutern Sie die Rolle des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) im Rahmen der Regulierung.
Die Aufgaben des G-BA (Gemeinsamer Bundesausschuss) ergeben sich aus dem SGB V (Sozialgesetzbuch 5). Er ist zuständig für Leistungs- und Zulassungsfragen in der GKV (Gesetzliche Krankenversicherung) sowie für Versorgungsqualität und Wirtschaftlichkeit. Der G-BA beschließt rechtsbindende Richtlinien und steht unter der Rechtsaufsicht des BMG (Bundesministerium für Gesundheit).
Eine Versicherte benötigt Unterstützung bei der Körperpflege durch einen Pflegedienst, möchte aber weiterhin Pflegegeld für die private Pflege durch ihre Tochter beziehen. Welche gesetzliche Regelung greift hier?
Hier greift die Kombinationsleistung nach § 38 SGB XI (Sozialgesetzbuch 11). Die Pflegekasse rechnet die Sachleistung direkt mit dem Pflegedienst ab; das verbleibende Pflegegeld wird anteilig an die Versicherte ausgezahlt.
Transfer-Karteikarten: Steuerung, Finanzierung und Akteure im deutschen Gesundheitssystem
Steuerung, Finanzierung und Akteure im deutschen Gesundheitssystem – Ein Krankenhaus möchte seine Fallzahlen bei Knie-Operationen reduzieren, um die Qualität zu steigern, ohne finanzielle Einbußen zu erleiden. Erläutern Sie das Prinzip der Vorhaltevergütung (Reform 2023) im Gegensatz zum reinen DRG (Diagnosis Related Groups / Diagnosebezogene Fallgruppen)-System (S. 32).
Im Gegensatz zum reinen DRG (Diagnosis Related Groups / Diagnosebezogene Fallgruppen)-System, das Anreize zur Fallzahlerhöhung setzt, um Fixkosten zu decken , sieht die Vorhaltevergütung eine feste Zahlung für das Bereithalten von Strukturen (Personal, Technik, Infrastruktur) vor. Ziel ist die „Entökonomisierung“. Kliniken sollen so nicht mehr gezwungen sein, „viele Fälle um jeden Preis“ zu generieren, um finanziell zu überleben.
Eine neue Infektionskrankheit breitet sich aus. Beschreiben Sie die Aufgaben des RKI (Robert Koch-Institut) unter Einbeziehung des IfSG (Infektionsschutzgesetz) sowie der Begriffe Surveillance und Infektionskette (S. 23).
Das RKI (Robert Koch-Institut) fungiert als Leitinstitut des ÖGD (Öffentlicher Gesundheitsdienst). Es führt eine systematische Überwachung (Surveillance) von Krankheiten durch. Auf Grundlage des IfSG (Infektionsschutzgesetz)identifiziert es die Informationsquelle, die Übertragungsfaktoren und die Wege der Übertragung, um die Infektionskette gezielt zu unterbrechen und die Ausbreitung zu stoppen.
Ein Patient benötigt eine Operation, die sowohl ambulant als auch stationär möglich wäre. Erklären Sie, wie Hybrid-DRGs (Diagnosis Related Groups / Sektorübergreifende Pauschalen) hier eine Fehlsteuerung im System verhindern (S. 32).
Hybrid-DRGs (Diagnosis Related Groups / Sektorübergreifende Pauschalen) sehen eine gleich hohe Vergütung für ambulante und stationäre Operationen vor. Dies hebt die Sektorengrenze auf und verhindert den Fehlanreiz, Patienten nur aus ökonomischen Gründen stationär aufzunehmen. Es wird sichergestellt, dass die medizinische Notwendigkeit und nicht die Höhe der Vergütung über den Ort der Behandlung entscheidet.
Eine Krankenkasse hat durch ihre Versichertenstruktur überdurchschnittlich hohe Ausgaben für chronisch Kranke. Erläutern Sie die Rolle des BAS (Bundesamt für Soziale Sicherung) und des Morbi-RSA (Morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich) in diesem Fall (S. 24).
Das BAS (Bundesamt für Soziale Sicherung) verwaltet den zentralen Gesundheitsfonds. Es führt den Morbi-RSA (Morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich) durch, bei dem Finanzmittel nach Kriterien wie Morbidität (Krankheitshäufigkeit), Alter und Geschlecht an die Kassen verteilt werden. Dies stellt einen fairen Wettbewerb sicher, damit Kassen mit vielen kranken Mitgliedern finanziell nicht benachteiligt werden.
Warum führt eine Erhöhung der Beiträge zur SPV (Soziale Pflegeversicherung) nach SGB XI (Sozialgesetzbuch 11) nicht automatisch dazu, dass alle Kosten im Pflegeheim gedeckt sind? Gehen Sie auf den Begriff Teilkaskoversicherung ein (S. 36-37).
Die SPV (Soziale Pflegeversicherung) nach SGB XI (Sozialgesetzbuch 11) ist als Teilkaskoversicherung konzipiert. Sie deckt gesetzlich nur einen Teil des Risikos bzw. der pflegebedingten Aufwendungen (Grundpflege/Hauswirtschaft). Kosten für Unterkunft, Verpflegung und Investitionen müssen stets als Eigenanteil vom Versicherten selbst getragen werden.
Ein Hausarzt betreut einen Patienten mit einer chronischen koronaren Herzkrankheit (KHK). Welche Rolle spielen hier die Lotsenfunktion und das DMP (Disease-Management-Programm) (S. 29-30)?
Der Hausarzt übernimmt die Lotsenfunktion, indem er die Behandlung koordiniert und bei Bedarf an Fachärzte überweist. Für den chronisch kranken Patienten nutzt er ein DMP (Disease-Management-Programm / Strukturiertes Behandlungsprogramm). Dieses Programm sichert eine evidenzbasierte, qualitätsgesteuerte Behandlung über Sektorengrenzen hinweg, um die Versorgung des Patienten zu optimieren.
Unterscheiden Sie die Aufgaben der BZgA (Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung) von denen des G-BA (Gemeinsamer Bundesausschuss) (S. 25, 28).
Die BZgA (Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung) ist eine Behörde, die sich auf Prävention durch Aufklärung und Kampagnen (z. B. Sucht, HIV, Ernährung) konzentriert. Der G-BA (Gemeinsamer Bundesausschuss)hingegen ist das höchste Gremium der Selbstverwaltung und beschließt rechtsbindende Richtlinien über den Leistungskatalog der GKV (Gesetzliche Krankenversicherung) sowie über Versorgungsqualität und Wirtschaftlichkeit.
Ein Patient benötigt nach einer schweren Operation am Muskel-Skelett-System eine Anschlussheilbehandlung. Welches Sozialgesetzbuch greift hier und welcher Leitsatz ist maßgeblich?
Es greift das SGB IX (Sozialgesetzbuch 9), welches die Rehabilitation und Teilhabe regelt. Der maßgebliche Leitsatz lautet „Rehabilitation vor Rente bzw. Pflege“. Da Erkrankungen des Muskel-Skelett-Systems mit 33 % die häufigste Ursache für Reha-Maßnahmen sind, steht die Wiederherstellung der Teilhabe im Vordergrund.
Erläutern Sie das Verhältnis zwischen dem BMG (Bundesministerium für Gesundheit) und dem G-BA (Gemeinsamer Bundesausschuss).
Der G-BA (Gemeinsamer Bundesausschuss) erfüllt seine Aufgaben im Bereich der GKV (Gesetzliche Krankenversicherung) eigenständig durch den Beschluss von Richtlinien. Er steht jedoch unter der Rechtsaufsicht des BMG (Bundesministerium für Gesundheit), welches die Rechtmäßigkeit der Beschlüsse prüft.
Prüfungstipp
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