Lungenerkrankungen-1

-       Konstriktorisch: Parasympathikus (M3)

-       Sympathische Neurone (?)

-       Zirkulierendes Adrenalin (hs. ß2)

-       NANC-Neurone: Dilatation durch VIP, NO

-       FEV1; FEV1/FVC gesenkt

-       —> Obstruktion (FEV1/FVC reduziert, normal >0,75-0,80)

-       —> Bronchodilatator

1. + FEV1>12% und >200mL = Asthma bronchiale

2. -FEV1/FVC <70% und FEV1 reduziert = COPD

Asthma:

• Alter: häufiger bei Kindern und Jugendlichen

• Rauchen: nur Risikofaktor

• Symtome: variabel, anfallsartig, oft nachts

• Allergie: häufig

• Obstruktion: reversibel, variabel, episodisch

• ICS-Therapie: früh alle

COPD:

• Alter: meist <50

• Rauchen: hauptsächlich Raucher

• Symptome: langsam, progressiv, wenig variabel

• Allergie: untypisch

• Obstruktion: nicht (völlig) reversibel, persistierend, progredient

• ICS-Therapie: spät, Subgruppe

• Wiederkehrende Episoden der charakteristischen Trias: Atemnot, Giemen, Husten ohne Infekt (auch bei Lachen/Weinen)

• Anfälle häufig nachts

• Enge in der Brust

• Variable Atemwegsobstruktion mit erschwerter Expiration durch Bronchokonstriktion

• Bronchiale Überempfindlichkeit auf zahlreiche Stimuli (auch körperliche Anstrengung)

• Heterogene Erkrankung:

  • Chronisch-entzündlicher Prozess der Atemwege

  • Beteiligung einer Vielzahl von Entzündungszellen/Mediatoren

  • Unterschiedliche Trigger

  • Unterschiedliche Asthma-Phänotypen

• Genetische Faktoren

• Atopie = genetische Neigung auf Allergene mit IgE vermittelten Allergie zu reagieren (bsp. Heuschnupfen)

• Umweltfaktoren: Allergene, berufliche Sensibilisatoren, Infektionen, Rauchen

• Airway Hyperresponsiveness (AHR) = Überempfindlichkeit der Atemwege, Bronchien reagieren bereits auf geringe Reize mit übermäßiger Verengung

  —>(reversible) Obstruktion

  —> Asthma-Symptome

= Messung der bronchialen Hyperreagibilität

• Patient inhaliert steigende Konzentrationen von Methacholin oder Histamin (Bronchokonstriktoren)  Messung der FEV1 (Einsekundenkapazität)

PC20 = Provocative Concentration 20 = Konzentration eines Reizstoffes, die einen 20%igen Abfall der FEV1 verursacht, je kleiner der Wert, desto empfindlicher die Atemwege

! Achtung: Hyperreagibilität lässt sich auch mit Propranolol (ß-Blocker) und Aspirin/NSAR nachweisen —> wichtig, weil manche Asthmatiker reagieren auch auf diese Stoffe mit Bronchokonstriktion!!

• Asthma mit allergischem Auslöser

• nicht - allergisches Asthma

• Asthma mit fixer Atemwegsobstruktion

• Besondere Asthmapopulationen

• Anstrenguns-induziertes Asthma

• Husten-betontes Asthma

• Aspirin-induziertes Asthma

Abklärung bzgl. Auslöser

• Leicht diagnostizierbar

• Oft (Familien-)Anamnese von allergischer Rhinitis, atopischer Dermatitis

• Meist gutes Ansprechen auf ICS

• Allergische Rhinitis als Risikofaktor für Asthma

• Abnahme der Rolle von Allergenen als Ursache von Asthma mit dem Alter

• häufiger bei älteren Patienten (adult onset asthma)

• meist schlechteres Ansprechen auf ICS

• bei sehr langer Krankheitsdauer

• airway remodeling

Occupational asthma, Allergene/Sensitizer am Arbeitsplatz (adultes Asthma): Tierprodukte, Holzstaub, Bäckerasthma, Metalle, Chemikalien

1.     Allergische Frühreaktion (Sofortreaktion, akute Inflammation): Mastzellen und ihre Mediatoren

• Histamin, Leukotriene, PG

• Kinine, PAF

• Indirekte Aktivierung der chronischen Inflammation

  —> Bronchokonstriktion, Hyperkrinie (übermäßig Schleim), Dyskrinie (veränderte Zusammensetzung des Schleims), Bronchialwandödem

2.     Spätreaktion mit AHR (chronische Inflammation): TH2 Zellen, Eosinophile und ihre Mediatoren

• Cytokine (Interleukine)

• Erhaltung der Produktion zahlreicher proinflammatorischer Faktoren (Leukotriene)

  —> Dyskrinie, Bronchialwandödem, AHR, Epithelschädigung, Erhöhung der Permeabilität des Bronchialwandepithels, Airway-Remodelling (subepitheliale Fibrose, Hypertrophie/Hyperplasie glatter Muskulatur)

Normalerweise Gleichgewicht zwischen TH1 und TH2 Zellen —> bei Asthma: reduzierte TH1-Antwort, gesteigerte TH2-Antwort

—> Dadurch: IgE Antikörper, Mastzellaktivierung, eosinophile Entzündung, Bronchokonstriktion, Schleimbildung, Ödem

—> Asthmaanfall und chronische Entzündung

Allergenkontakt:

1.     Allergen gelangt in Atemwege, wird von dendritischen Zellen aufgenommen und T-Zellen präsentiert

2.     Naive T-Zellen differenzieren zu TH2-Zellen —> produzieren: IL-4, IL-5, IL-14 (Asthma-Zytokine)

• IL-4: B-Zellen produzieren IgE Antikörper, bindet an Mastzellen, aktiviert die

• IL-5: wichtigstes Zytokin für Eosinophile, fördert Reifung, Aktivierung, Überleben der eosinophilen Granulozyten

• IL-13: Schleimproduktion, bronchiale Hyperreagibilität, Umbau der Atemwege (Remodeling

3. Wenn Allergen erneut präsentiert = Sofortreaktion

• Bindet an IgE auf der Mastzelle —> degranuliert

• Freisetzung von Histamin, Leukotrienen, Prostaglandinen

• Innerhalb von Minuten: Bronchokonstriktion, Schleimproduktion, Husten, Giemen

FEV-1 nach Allergenkontakt:

• Intermediate phase: 0-30 Minuten, FEV1 fällt stark ab, Ursache: Mastzellmediatoren (Histamin, Leukotriene —> akute Bronchokonstriktion)

• Late phase: 4-12 Stunden später, zweiter FEV1 Abfall, Ursache: Eosinophile, Entzündungszellen, Zytokine (eigentliche Entzündungsreaktion)

• Symptome kontrollieren über 4 Wochen

• Modifizierbare Risikofaktoren identifizieren

• Lungenfunktion vor Therapiebeginn und dann im Verlauf messen

• Bedeutung der Adhärenz und richtiger Inhalationstechnik ansprechen (iCS)

• Früher: einteilung nach Schweregraden (unbehandelt), Problem: kein Predictor der erforderlichen Therapieintensität

• Daher: Klassifikation des Schweregrades nach Intensität der nötigen Therapie (Steps) zur Symptomkontrolle

• Risikofaktorkontrolle/-vermeidung ist Teil des Therapiekonzepts

• Zusätzlich: Abschätzung von Risiko für künftige Exazerbationen (auch bei milden Formen)

• Unkontrolliertes Asthma ist wichtiger Risikofaktor für Exazerbationen

• ICS für alle als Controller-Therapie

• Vermeidung akuter und chronischer Symptome und Beschwerden (Symptme/Asthmaanfälle/Exazerbationen: Prävention!)

• Aufrecherhaltung einer normalen/bestmöglichen Lungenfunktion und Reduktion der bronchialen Hyperresponsiveness

• Ermöglichung normaler Aktivitäten (inkl. Sport), Verhinderung krankheitsbedingter Beeinträchtigungen

• Verbesserung der gesundheits- und asthmabezogenen QoL

• Verminderung der Asthma-bedingten Letalität

• Therapieplan kennen und Selbsthilfemaßnahmen bei einem Asthmaanfall beherrschen

• Verhinderung von UAW

va. Kindesalter und Risikogruppen): Prävention der Entwicklung

• Vermeidung von Luftverschmutzung, Exposition ggü Rauchen (prä-/postnatal)

• Frühkindliche Exposition gegenüber Mikrobiota (hygiene hypothesis)

• Vermeidung von Breitbandantibiotika im 1. Lebensjahr

• Vermeidung beruflicher Trigger/Allergene (occupational asthma)

• Sicherstellen ausreichend dosierter ICS-haltiger Controller Therapie

• Vermeidung Auslöser/Irritantien:

  • Umweltallergene, Haustierhaltung

  • Allergene, Irritantien, Luftschadstoffe (Ozon, SO2, NO2)

  • Tabakrauch

  • Zu häufige SABA Anwendung

• Vermeidung von Infektionen der oberen Atemwege

• Komorbiditäten: Adipositas, Rhinosinusitis, GERD

• Arzneimittel   

  • ß-Adrenorezeptorenblocker in jeder Darreichung (auch Augentropfen)

  • ASS, NSAR bei bekannter Überempfindlichkeit

  • Parasympathomimetika (bsp. Glaukomtherapie mit Pilocarpin)

• Impfungen sicherstellen: bei mittelschweren und schweren Formen

• Immuntherapie bei allergischem Asthma (SLIT: sublinguale Immunotherapie)

• Bronchodilatatorisch

• Antiinflammatorisch

• Reliever von akuten Bronchospasmen

• Controller von Exazerbationen, Lungenfunktion

• ß2-Adrenorezeptoragonisten

  • kurz/rasch wirksame SABA

  • langwirksame LABA

• Anticholinergika (mACh-Rezeptor Antagonisten)

  • Kurz wirksame SAMA

  • Langwirksame LAMA

• Leukotrienrezeptorantagonisten

  • Montelukast

• (Theophyllin retard)

• Glucocorticosteroide

• Leukotrienrezeptrorantagonisten (Montelukast)

• mAbs

  • anti-IgE

  • anti-IL-5

  • anti-IL-4

  • anti-TSLP

• (Theophyllin retard)

• (Cromone)

  • (Nedocromil)

bei Bedarf, rasche Bronchodilatation

• SABA oder Formoterol (schneller LABA)

  !! aber bei Asthma: nicht SABA oder Formoterol only!!

• Bei Asthma weniger empfohlen: SAMA in Kombination mit SABA

  • Ipratropium (Atrovent)

Tägliche Gabe, antiinflammatorisch

• Alle antiinflammatorisch wirksamen

• LABA (sehr schwach antiinflammatorisch)

• LAMA (Tiotropium)

• Wirksamste Controller= inhalative GCS

  • Besserung der klinischen Symptomatik

  • Reduktion von Exazerbationen (Schwere, Häufigkeit)

  • Verminderung von ß-2 Agonist Bedarfsmedikation

  • Früher Beginn begünstigt Therapieerfolg

  • Verminderung von asthma- bedingten Hospitalisierungen und Mortalität

COPD und Asthma bronchiale

• Unterschiede in Pharmakokinetik und Wirkstärke

• Keine Unterschiede bei therapeutischer Wirksamkeit/Sicherheit in niedriger/mittlerer Dosis

• Voller Wirkungseintritt bei allen langsam (Wochen)

• Hauptwirkung meist im niedrigen Dosenbereich

• Hohe Dosen: ersetzen 5-10mg Prednisolon po. Bei weniger systemischen UAWs

• Gabe nur während der Allergiesaison möglich, wenn keine Beschwerden danach

• Äquivalenzdosentabellen

• Üblicherweise 2x täglich

• Bei sehr hohen Dosen auch 4x täglich

• Bei Step-down auch 1x täglich

auch als Bedarfstherapie

Beispiele (Einzeldosen):

• Budesonid (80-160µg) + Formoterol (4,5µg)

• Beclometason NEXTHALER (100µg) + Formoterol (6µg)

(pulmonale Exposition/Resorption!) bei mittlerer – hoher Dosis (hoch: max. 3-6 Monate anstreben)

• Glaukom, Katarakt

• Osteoporose

• Verletzliche Haut

• Wachstumsverzögerung im Kindesalter

  • Transient bei Therapiebeginn

  • Bedenke: Asthma als Wachstumsverzögerer

  • Normale Erwachsenengrößen erreicht

• Leicht erhöhtes Risiko für Arrhythmien, Pneumonien

  —> prüfen Notwendigkeit höherer Dosen, Compliance?, Down-Titration

  
  

  Niedrigere – mittlere Dosis: sehr gutes Sicherheitsprofil

  Niedrige Dosis: in der Regel keine systemischen UAWs

   

• Husten durch Inhalation

• Orale Candidiasis

• Dysphonie

• Vermeidung:

  • Gabe nur 1x tgl

  • Mundspülung (nicht empfohlen bei low-dose ICS-Formoterol bei Bedarf)

  • Pulmonale Deposition optimieren (Spacer bei Aerosolen)

COPD und Asthma bronchiale

ß2- Adrenorezeptorenagonisten

• Inhibition von inflammatorischen Zellen, aber keine starke antiinflammatorische Wirkung in Atemwegen

• Direkte Bronchodilatation

• Fördern mukoziliäre Clearance

• !! Hinweise für teilweise Toleranzentwicklung, daher keine regelmäßige häufige Anwendung ohne ICS!!

• Therapie im Anfall

• Prophylaktisch wirksam bei anstrengungs- und allergeninduziertem Asthma

• Keine Beeinflussung des chronischen Krankheitsprozesses

• LABAs als add-on: günstige Wirkung auf viele Asthma-Parameter

• Symptom-orientierte Anfallstherapie (wichtiger Indikator für Krankheitsschwere,-verlauf) bei COPD und AB: SABAs, Formoterol

  Bei AB: immer zusätzlich zu ICS-Basistherapie !

• Anfallsprophylaxe bei COPD und AB: LABA

  Bei AB: immer zusätzlich zu ICS-Basistherapie !

• Prophylaxe von anstrengungsinduziertem Asthma: SABA oder Formoterol bei Bedarf

• Nächtliche Anfälle bei AB: LABAs + ICS

ACHTUNG: Hinweise für schwere Exazerbationen bei LABA Monotherapie (nur bei AB, nicht COPD)

• Salbutamol (SULTANOL)

• Fenoterol (BEROTEC)

• Terbutalin (BRICANYL)

alle:

• kurz wirksam (4-6H)

• Dosierung: bei Bedarf

• wenig Lipophil

• hoher FPE der verschluckten Fraktion

• prophylaktisch bei Bedarf

• bsp. vor Anstrengung

• wirksam in wenigen Minuten

• Salmeterol (SEREVENT) & Formoterol (FORADIL)

  • lang wirksam (12h)

  • Dosierung 2x tgl

  • lipophil —> langes verweilen im hydrophoben Kompartiment im Rezeptor

• Indacaterol (ONBREZ)

  • rascher Wirkungseintritt wie Formoterol

• Vilanterol (ANORO)

  • Teilweise kombiniert mit Umeclidinium

• Olodaterol (SPIOLTO)

  • Kombination mit Tiotropium

Salmeterol: WE langsam (10-20 min) —> nicht für Anfall

Formoterol: schneller WE (1-2 min) —> auch Anfall, ABER: SABAs vorziehen

= LABAs mit der Indikation Asthma bronchiale und/oder COPD

fixe Kombination auch mit LAMA und/oder ICS

ICS + LAMAs + LABAs

Terbutalin (BRICANYL- Amp): zur Notfallbehandlung

• Tremor

• Tachykardie, Palpitationen

• Reflextachykardie

• Hyperglykämie

• Stoffwechselveränderungen

• Anstieg der freien FS

• Hypokaliämie

• Nervosität, Unruhe

• (Tachy-)Arrhythmien (KHK, Hypertonie)

• Thyreotoxikose (plötzliche Freisetzung/Überschuss an Schilddrüsenhormonen)